Symmetric dimethylarginine is a stronger predictor of mortality risk than asymmetric dimethylarginine among older people with kidney disease.

BACKGROUND: Circulating asymmetric dimethylarginine and symmetric dimethylarginine are increased in patients with kidney disease. Symmetric dimethylarginine is considered a good marker of glomerular filtration rate, while asymmetric dimethylarginine is a marker of cardiovascular risk. However, a link between symmetric dimethylarginine and all-cause mortality has been reported. In the present study, we evaluated both dimethylarginines as risk and glomerular filtration rate markers in a cohort of elderly white individuals, both with and without chronic kidney disease. METHODS: Glomerular filtration rate was measured in 394 individuals aged >74 years using an iohexol clearance method. Plasma asymmetric dimethylarginine, symmetric dimethylarginine and iohexol were measured simultaneously using isotope dilution tandem mass spectrometry. RESULTS: Plasma asymmetric dimethylarginine concentrations were increased ( P < 0.01) in people with glomerular filtration rate <60 mL/min/1.73 m2 compared with those with glomerular filtration rate ≥60 mL/min/1.73 m2, but did not differ ( P > 0.05) between those with glomerular filtration rate 30-59 mL/min/1.73 m2 and <30 mL/min/1.73 m2. Plasma symmetric dimethylarginine increased consistently across declining glomerular filtration rate categories ( P < 0.0001). Glomerular filtration rate had an independent effect on plasma asymmetric dimethylarginine concentration, while glomerular filtration rate, gender, body mass index and haemoglobin had independent effects on plasma symmetric dimethylarginine concentration. Participants were followed up for a median of 33 months. There were 65 deaths. High plasma asymmetric dimethylarginine ( P = 0.0412) and symmetric dimethylarginine ( P < 0.0001) concentrations were independently associated with reduced survival. CONCLUSIONS: Among elderly white individuals with a range of kidney function, symmetric dimethylarginine was a better marker of glomerular filtration rate and a stronger predictor of outcome than asymmetric dimethylarginine. Future studies should further evaluate the role of symmetric dimethylarginine as a marker of outcome and assess its potential value as a marker of glomerular filtration rate.

Acute kidney injury: an acceptable risk of treatment with renin-angiotensin system blockade in primary care?

BACKGROUND: Use of renin-angiotensin system (RAS) blockade has become increasingly widespread driven by evidence-based guidance. There is concern about the role of these agents in the genesis of avoidable acute kidney injury (AKI). OBJECTIVES: To investigate the association between AKI and use of RAS blockade. DESIGN: Multilevel hierarchical analysis of a large cohort of patients registered with UK general practitioners. SETTING: Primary care practices in East and West Kent, United Kingdom. PATIENTS: 244,715 patients from 27 practices. MEASUREMENTS: Demographic, clinical, biochemical and prescription data. METHODS: Analyses of data acquired between 02/3/2004 and 17/04/2012 using multilevel logistic regression to determine the relationship between AKI and use of RAS blockade; further analysed by indication for treatment with RAS blockade. RESULTS: Sufficient serum creatinine data were available to define AKI in 63,735 patients with 208,275 blood test instances. In 95,569 instances the patient was prescribed a RAS antagonist of which 5.4% fulfilled criteria for AKI. The unadjusted odds ratio (OR) for AKI in those prescribed RAS blockade was 1.93 (1.81-2.06, 95%CI) falling to 1.11 (1.02-1.20, 95%CI) when adjusted for age, gender, co-morbidity, GFR category, proteinuria, systolic blood pressure and diuretic therapy. In patients with an evidence-based indication there was no difference in absolute risk of AKI. However, prescription of RAS blockade in the absence of indication appeared to be associated with greater risk of AKI. When analysis was repeated with AKIN2/AKIN3 as the outcome, although risk of AKI remained significant when unadjusted (OR 1.73, 95%CI 1.42-2.11, p<0.001), after full adjustment there was no increased risk (OR 0.83, 95%CI 0.63-1.09) in those taking RAS antagonists. However, when analysed by indication AKIN2/AKIN3 was significantly more likely in those prescribed RAS antagonists without indication (OR 2.04, 95%CI 1.41-2.94, p<0.001). LIMITATIONS: Observational database study. No information concerning hospitalisation. Prescribing assumptions and potential inaccurate coding. Potential survival bias; patients surviving longer will contribute more data. CONCLUSIONS: Use of RAS antagonists increased the risk of AKI, independent of common confounding variables. After correction for confounders the risk fell away and became non-significant for moderate and severe AKI. However, where there was no evidence-based indication for RAS antagonists the risk of AKI, whether mild, moderate or severe, remained greater.

CONTEXTE: Vu l'abondance de données probantes en la matière, le recours aux inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) est de plus en plus répandu. Il existe certaines préoccupations quant au rôle de ces agents dans la genèse de l'insuffisance rénale aiguë (IRA) évitable. OBJECTIF DE L'ÉTUDE: Examiner, au sein d'une cohorte en soins de santé primaires, la présence de liens entre l'IRA et l'utilisation d'inhibiteurs du SRAA. TYPE D'ÉTUDE: Une analyse hiérarchique multiniveaux d'une vaste cohorte de patients suivis par des médecins généralistes du Royaume-Uni. CONTEXTE: Cliniques de soins de santé primaires situées dans l'est et l'ouest du comté du Kent, au Royaume-Uni. PATIENTS: Les données ont été recueillies auprès d'une cohorte de 244 715 patients en soins primaires, provenant de 27 cliniques de soins primaires dans l'est et l'ouest du comté du Kent. MESURES: Données démographiques, cliniques, biochimiques et issues d'ordonnances. MÉTHODES: L'analyse des données recueillies entre le 2004/03/02 et le 2012/04/17 a été effectuée par régression logistique multiniveaux afin de déterminer la relation entre l'IRA et l'utilisation d'inhibiteurs du SRAA, et ensuite par indication de traitement avec des inhibiteurs du SRAA. RÉSULTATS: Une quantité suffisante de données relatives à la créatininémie était disponible pour évaluer l'IRA chez 63 735 patients, qui avaient eu au total 208 275 prélèvements sanguins. Chez 95 569 sujets, un inhibiteur du SRAA a été prescrit, et 5,4% (5 194) de ces derniers ont eu un épisode d'IRA. Chez les patientsrecevant un traitement fondé sur des indications probantes, 5,8% (4473 sur 76 517) ont eu un épisode d'IRA. Le risque relatif non ajusté (RR) d'IRA associé à l'utilisation d'un inhibiteur du SRAA était de 1,93 (1,81-2,06, 95% IC), diminuant à 1,11 (1,02-1,20, 95% IC) lorsqu'ajusté pour l' âge, le sexe, la comorbidité, la catégorie de débit de filtration glomérulaire, la protéinurie, la pression artérielle systolique et le traitement diurétique. Chez les patients recevant un traitement par inhibiteurs du SRAA fondé sur des indications probantes, il n'y avait aucune différence de risque absolu d'IRA. Par contre, il semblait y avoir un lien entre la prescription d'inhibiteurs du SRAA en l'absence d'indications probantes et un risque accru d'IRA. Lorsque l'analyse a été répétée avec l'AKIN2/AKIN3 comme critère de jugement, le risque d'IRA associé à l'utilisation d'un inhibiteur du SRAA restait significatif dans le modèle non ajusté (RR 1,73, 95% IC 1,42-2,11, p < 0,001), mais aucune augmentation de risque n'a été observée après ajustement (RR 0,83, 95% IC 0,63-1,09). Par contre, le risque d'AKIN2/AKIN3 lié à l'utilisation d'un inhibiteur du SRAA était significativement plus élevée chez les patients qui recevaient ces agents sans indications probantes (RR 2,04, 95% IC, 1,41-2,94, p < 0,001). LIMITES DE L'ÉTUDE: Étude par observation de données prises dans des cliniques de soins primaires. Aucune information d'hospitalisation disponible (base de données de soins primaires). Interprétation des prescriptions et possibilité de codes erronés. Biais de temps d'immortalité possible : les patients qui vivent plus longtemps contribuent davantage à l'analyse par les prélèvements sanguins. CONCLUSIONS: Notre analyse montre que l'utilisation d'inhibiteurs du SRAA augmente le risque d'IRA. Le risque est indépendant de diverses variables de confusion, dont l'âge, la mesure de base de la fonction rénale, la présence de comorbidité pertinente et la pression artérielle systolique. Après correction pour les variables confusionnelles, le risque diminuait toujours : il devenait non significatif pour l'IRA modérée et sévère. Par contre, le risque d'IRA légere, modérée ou sévère demeurait élevé lorsque l'utilisation d'inhibiteurs du SRAA ne s'appuyait sur aucune indication probante. Renin angiotensin system blockade is known to be associated with acute kidney injury. This is the first study to examine this association by evidence-based indication. Although renin angiotensin system blockade increases the risk of acute kidney injury overall, in those with an evidence-based indication the majority of the effect is explained by underlying co-morbidity. In people with no evidence-based indication prescription of renin angiotensin blockade is an independent predictor of acute kidney injury.