Wide complex irregularly regular tachycardia with QRS alternation.

A 44-year-old white man was referred to our service because of a history of symptomatic rapid palpitations that had begun on January 2007. He had no previous history of syncope or family history of sudden cardiac death. The patient was otherwise well and had not been taking any medications. The electrocardiogram (ECG) recorded during sinus rhythm was within normal limits. A 12-lead ECG was performed during the last episode on July 2007 while he was working at his office. An irregular wide complex tachycardia with varying QRS morphology (left bundle-branch block with an alternating pattern) was documented. The differential diagnoses based on the 12-lead electrocardiogram (ECG) were supraventricular tachycardia with aberrant conduction and QRS alternans, atrial tachycardia with anterograde conduction over an accessory pathway, or ventricular tachycardia. An electrophysiology study was performed and the results are discussed.

Medium- and long-term survival after pacemaker implant: Improved survival with right ventricular outflow tract pacing.

INTRODUCTION: Long-term prognosis after pacemaker implant depends on numerous variables, particularly structural heart disease. There is evidence that apical stimulation could favor the development of heart failure and, therefore, influence mortality. Other right ventricular pacing sites have been studied, for example the outflow tract, but no reports regarding long-term clinical outcome are available. OBJECTIVE: Compare all-cause mortality between two different sites of stimulation in the right ventricle. METHODS: We retrospectively analyzed 150 consecutive patients who underwent pacemaker implantation because of complete AV block (spontaneous or after AV node ablation), symptomatic second-degree AV block, and symptomatic atrial fibrillation with slow ventricular response. All patients were implanted at the same institution with the standard technique. Apical stimulation was performed with a passive or active fixation lead and outflow tract pacing with an active fixation lead. Data collection period began in July 1999 and ended on December 2004. All patients included were greater than 70% ventricular paced during pacemaker follow-up. Patients older than 85 years were excluded from the analysis. Age, pacemaker mode, sex, ejection fraction, diabetes, and structural cardiac disease were analyzed. Mean age was 72+/-7 years (median 74 years, range 27-85 years), 101 (67%) were male, 56 had implanted a VVI PM, and 94 patients a DDD PM. Patients were divided into two groups: outflow tract (55 patients) and apical pacing (95 patients). Mean follow-up was 1,231+/-642 days (median 1,158 days, range 9 to 2,694 days), which ended on July 2007. Total mortality was examined with the Kaplan-Meier method to construct overall survival curves. Multivariate Cox proportional hazards regression models were performed. RESULTS: All patients or relatives were contacted personally or by phone. There were no major statistical differences in patient background between the two groups. During follow-up, 18 patients (32%) died in the outflow tract group and 49 (51%) in the apical group (log-rank p=0.02). Cox regression multivariate analysis showed that outflow tract pacing and a low left ventricular ejection fraction (<40%) were the only independent variables with significant correlation with survival (p=0.006 and 0.003, respectively). CONCLUSIONS: Outflow tract pacing appears to improve medium- and long-term survival. Prospective randomized trials with a greater amount of patients are necessary to confirm the findings of this study.

Síncope, presíncope y mareos en el adulto mayor: utilidad de la prueba de inclinación en el proceso diagnóstico / Syncope, presyncope and dizziness in the elderly: usefulness of the head-up tilt test in the diagnostic process

Objetivos: evaluar la utilidad de la prueba de inclinación (PI) en el adulto mayor con historia de síncope, presíncope o mareo de causa no aclarada. Secundariamente, describir el patrón hemodinámico durante la PI para subclasificar en diferentes grupos a los pacientes. Material y métodos: pacientes mayores de 60 años con historia de síncope o mareos que acudieron consecutivamente al Servicio de Arritmias de nuestro centro. Determinación de la aparición de alteraciones hemodinámicas y/o reproducción de la sintomatología a través de la PI. Se realizó masaje carotídeo en pacientes seleccionados. Resultados: el número total de pacientes fue de 141, edad media ± desviación estándar 74,0 ± 7,1 años (intervalo, 61-93), 51,1% mujeres. Ciento cuatro pacientes tenían historia de síncope previo (89 casos tuvieron 2 o más episodios). La PI fue positiva por síntomas en el 41,8% de pacientes: 36 presentaron mareos y 23, síncope. En 82 pacientes no se apreciaron síntomas, pero el comportamiento hemodinámico fue anormal en 9 casos. Se pudo identificar un patrón hemodinámico típico en el 61,7% de las PI: hipotensión ortostática en 63 pacientes y síncope mediado neuralmente en 24 pacientes. Conclusiones: la PI aportó un diagnóstico probable en dos tercios de los pacientes estudiados (suma del patrón hemodinámico típico más pruebas anormales), lo que permite documentar, medir y analizar estos cambios para orientar el tratamiento. La PI muestra gran utilidad en pacientes con síncope y otras manifestaciones clínicas inducidas por el ortostatismo

Objectives: the primary aim of this study was to evaluate the usefulness of the head-up tilt (HUT) test in the diagnosis of patients with history of syncope, presyncope or dizziness of unknown origin. A secondary aim was to describe the hemodynamic pattern during the HUT test in order to subclassify patients into distinct groups. Material and methods: patients aged more than 60 years old with a history of syncope or dizziness consecutively attending the arrhythmia unit in our center. The development of hemodynamic alterations and/or symptom reproduction was determined through the HUT test. Selected patients underwent carotid sinus massage. Results: we studied 141 patients. The mean age and standard deviation was 74 ± 7.1 years (range, 61-93); 72 (51.1%) were women. Of 104 patients with a history of syncope, 89 had had two or more episodes. The HUT test was positive for symptoms in 59/141 (41.8%) patients: 36 developed dizziness and 23 syncope. Eighty-two patients showed no symptoms, but hemodynamic abnormalities were observed in 9/82 (11%). A typical hemodynamic pattern was identified in 87/141 (61.7%): 63 patients developed orthostatic hypotension, and 24 patients developed neurally mediated syncope. Conclusions: the HUT test gave a probable diagnosis in two-thirds of the patients studied (typical hemodynamic pattern plus an abnormal test) and allowed hemodynamic changes to be measured and analyzed with a view of guiding treatment. This test was highly useful in patients with syncope and symptoms related to orthostatic stress

¿Se puede predecir el riesgo de muerte súbita luego de sufrir un infarto de miocardio? / Can sudden death be predicted after myocardial infarcts?

La muerte súbita es responsable de más de la mitad de las muertes debidas a causas cardíacas. Nuestra habilidad para reconocer a los pacientes de alto riesgo de muerte súbita se ha incrementado, pero 90 por ciento de las muertes ocurren en sujetos sin factores de riesgo identificables. Además, sabemos que la mayoría tiene enfermedad coronaria preexistente y que la muerte súbita cardíaca es fundamentalmente un problema extrahospitalario. Una población de alta mortalidad y fácil de detectar es la que ya ha sufrido un infarto de miocardio. La mortalidad posinfarto de miocardio oscila entre 5 por ciento a 11 por ciento, dentro de los seis a 12 meses luego del alta y 20 por ciento a los cinco años. Numerosos marcadores se han identificado, pero su valor predictivo positivo es relativamente bajo. El más importante es la disfunción ventricular izquierda. Otras variables: clínicas, basadas en imágenes, autonómicas, electrocardiográficas, además de algunos biomarcadores, métodos invasivos y combinación de variables, se han descripto para estratificar el riesgo y se comentan en este trabajo. Desafortunadamente, aún desconocemos cuál es la combinación que tiene la capacidad predictiva más poderosa. Actualmente, la estratificación del riesgo de muerte súbita se lleva a cabo utilizando solamente la historia clínica, la clase funcional y la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI). En principio, los pacientes de alto riesgo deben recibir betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora, espironolactona y antitrombóticos. En casos seleccionados se deberá considerar el implante de un cardiodesfibrilador. Otras variables se incorporarán para identificar mejor a los grupos de mayor riesgo.

Fibrilación auricular: más vale prevenir que tratar / Arial fibrillation: more prevention than cure

La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca sostenida más frecuente. Afecta a 0,6 por ciento de la población, y a 6 por ciento y 8 por ciento de los sujetos mayores de 60 y 80 años, respectivamente. Los pacientes con fibrilación atrial tienen una morbilidad cinco veces mayor y el doble de mortalidad. En esta revisión analizamos la remodelación auricular eléctrica y anatómica. También discutimos sobre los factores de riesgo más relevantes para desarrollar fibrilación atrial. La edad es el más importante, seguida por la disfunción diastólica, provocada en la gran mayoría por la hipertensión arterial. El tratamiento agresivo de la hipertensión puede invertir los cambios estructurales provocados por la hipertensión en el corazón y retardar o prevenir la ocurrencia de la fibrilación atrial. Se describe el efecto de fármacos no antiarrítmicos y antiarrítmicos. Finalmente enfocamos aspectos de la prevención primaria y secundaria. La fibrilación auricular no es una entidad homogénea, varios parámetros afectan su origen, perpetuación y terminación. En algunos pacientes nuestro objetivo es modesto, reducir la frecuencia, duración y severidad de los episodios. Pero en otros se puede prevenir en forma definitiva.

Interferencias electromagnéticas en pacientes con marcapasos y cardiodesfibriladores implantados / Electromagentic interfenrebce in patients with pacemaker and implanted cardiodesfibrillator

Hemos efectuado una revisión de las probables interferencias electromagnéticas en aquellos pacientes portadores de marcapasos cardíacos (MP) o cardiodesfibriladores automáticos implantables (DAI), o ambos, tanto en la vida diaria como en el ambiente laboral, y también cuando son sometidos a una serie de exámenes y procedimientos terapéuticos en un ambiente médico. Dada la gran cantidad de señales electromagnéticas que nos rodean, los probables problemas son mínimos, pudiéndose aún disminuirlos en un mayor rango con una correcta educación del paciente y de los médicos no habituados al manejo de pacientes portadores de estos sistemas. Un trabajo en conjunto, con pautas claras, entre los cardiólogos electrofisiólogos o marcapasistas y los demás colegas de disciplinas diferentes, redundaría en un beneficio para el paciente, disminuyendo el mínimo los problemas que las interferencias electromagnéticas puedan causar en estos pacientes.

Atrioventricular block during upright tilt table test.

Patients with a cardioinhibitory response (asystole or atrioventricular block [AVB]) during upright tilt table test (UTT) constitute a therapeutic challenge. Our present knowledge is partial and in those who experience AVB is absent. Furthermore, we ignore if there is any difference between both groups, particularly pacemaker indication. We aimed to study patients with a cardioinhibitory response during UTT and incidence of AVB during UTT, compared to asystole; plus the outcome during prolonged follow-up. Of 867 patients who underwent UTT, 172 were positive for a neurally mediated response, all with normal neurocardiovascular evaluation. Of the 172 patients, 6 (3.4%) developed AV block (group A), and 26 (15.1%) experienced asystole (group B). Group A included 6 women (100%), mean age 21 +/- 12 years. All patients in group A had sinus rate deceleration during AVB. Group B included 10 women (38%), mean age 28 +/- 17 years, and a mean pause of 15 +/- 9 seconds. We contacted 30 of 32 patients, mean follow-up of 45 +/- 38 months. Seven patients in group B had syncopal recurrences; five had 2 or more episodes. One patient from group B received a DDD pacemaker. In group A, one had one recurrence. No deaths were observed. AVB during UTT is rare, occurs in young women, and is always associated with sinus rate deceleration. Medium- to long-term prognosis is good, and equivalent to patients with asystole. There is no evidence that patients with AVB during UTT require a pacemaker implant.

Experiencia inicial de extracción percutánea de electrodos endocavitarios de marcapasos y desfibriladores: técnicas y resultados

La extracción percutanea de electrodos, tanto de marcapasos (MP) como de cardiodesfibriladores (DAI), utilizando guías de fijación (locking stylets) y vainas dilatadoras ha reducido la necesidad de toractamía para la extracción de los mismos. Es una técnica que ha demostrado ser eficaz, con porcentajes de extracción cercanos al 97 %, y segura, con una baja tasa de complicaciones cuando es efectuada con el equipamiento necesario.Presentamos nuestra experiencia inicial en la extracción de diez electrodos,uno de DAI, en cinco pacientes en el Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca.

Percutaneous lead extraction in patients with pacemakers or implantable cardio-defibrillators using loking stylets and dilating sheaths had reduced the need for cardiac surgery. The technique is efficacious and safe, with 97% success rate and low complication incidence when the appropriate equipment is used. We show our experience with the first ten extracted leads, including one defibrillator lead, in five patients referred to the Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca.

Variabilidad de la frecuencia cardíaca durante la prueba de inclinación / Heart rate variability during inclination test

El rol del sistema nervioso autónomo en la fisiopatología del síncope mediado neurológicamente es trascendental. La respuesta autonómica durante la prueba de inclinación puede ser estudiada con la variabilidad de la frecuencia cardíaca buscando explicar los cambios autonómicos previos al síncope. Objetivos: estudiar la variabilidad de la frecuencia cardíaca en pacientes con síncope recurrente sometidos a una prueba de inclinación. Material y método: analizamos 19 pacientes consecutivos. Se midieron los intervalos RR de los últimos 5 minutos a 0° y a 75° en los pacientes negativos y en los 5 minutos previos al síncope en los positivos. Los intervalos RR se analizaron en el dominio temporal y espectral. También estudiamos el promedio y el desvío estándar de la presión arterial sistólica y diastólica a 75°. Resultados: la edad media fue 26,8±7 años, 78 por ciento eran mujeres. Diez pacientes (grupo 1) tuvieron una respuesta positiva a los 12±5 minutos de iniciada la prueba. Nueve pacientes (grupo 2) no desarrollaron síncope. En ambos grupos se observó un incremento significativo de la frecuencia cardíaca. El desvío estándar de los intervalos RR normales (SDNN) a 75° aumentó significativamente en el grupo l. El desvío estándar de la presión arterial durante la inclinación fue significativamente mayor en los positivos. No encontramos otras diferencias significativas. Conclusiones: los pacientes con síncope mediado neurológicamente mostraron variaciones en el tono autonómico y desarrollaron síncope cuando se incrementó el SDNN. El análisis de la variabilidad de la frecuencia cárdiaca permite conocer en mayor profundidad los cambios autonómicos que ocurren previo al síncope.

Taquicardia ventricular bidireccional / Bidirectional ventricular tachycardia

La intoxicación digitálica es proarrítmica, pudiendo provocar gran variedad de arritmias. En este trabajo presentamos una arritmia poco común, secundaria a intoxicación digitálica pero con un patrón electrocardiográfico típico, conocida como taquicardia ventricular bidireccional.

Intervalo QTU prolongado durante el uso de cisapride / Prolonged QTU interval during cisapride use

El cisapride es el fármaco de elección en casos de reflujo gastroesofágico. Dentro de sus efectos colaterales se detalla la prolongación del intervalo QTU. En este artículo describimos un caso de prolongación del QTU probablemente asociado a esta medicación. El uso del cisapride debe ser vigilado, particularmente en grupos de alto riesgo, por lo que se recomienda realizar electrocardiogramas seriados. También deben recordarse los otros fármacos que prolongan el QT que no deben asociarse al cisapride y tampoco combinarse entre sí

Síncope en el adulto anciano / Syncope in the elderly

El síncope es una consulta frecuente, más de 3 por ciento de la población adulta sufre de síncope. En pacientes añosos su estudio es más complejo por los numerosos diagnósticos a considerar. Los objetivos de este trabajo fueron: estudiar una población con síncope o presíncope recurrente; establecer su causa y realizar seguimiento para precisar recurrencias, el efecto del tratamiento y la mortalidad global. Analizamos retrospectivamente 39 pacientes consecutivos, con una edad media de 73 ñ 7 años, desde abril de 1995 a setiembre de 1997. Cincuenta y nueve por ciento eran del sexo femenino, 23 por ciento tenían enfermedad cardiovascular. Todos fueron sometidos a un interrogatorio detallado, electrocardiograma y prueba de inclinación. Resultados: la historia clínica y examen físico detallados orientaron a un diagnóstico en 29 pacientes (66 por ciento). Registros electrocardiográficos mostraron taquiarritmias en 7139 (17,9 por ciento). La prueba de inclinación fue positiva en 18 pacientes, diez desarrollaron síncope neurocardiogénico y ocho hipotensión ortostática. En 12 pacientes no se aclaró la causa. Pudimos contactar 38 pacientes, con un seguimiento medio de 14 ñ 8 meses. Una paciente murió y 29 no tuvieron recurrencias. Ocho pacientes tuvieron recurrencias, cuatro, más de un episodio, todos portadores de hipotensión ortostática. Conclusiones: nuestro principal hallazgo fue la alta incidencia de estados asociados a inestabilidad vasomotora. La historia clínica es de enorme utilidad, siempre y cuando se realice detalladamente. Un enfoque ordenado es crítico y permite la utilización racional de nuestras herramientas diagnósticas

Ablación por radiofrecuencia de extrasistolía ventricular frecuente sintomática / Radiofrequency ablation of symptomatic frequent ventricular extrasistolia

La actividad ectópica ventricular es una arritmia de habitual observación, que puede estar asociada o no a enfermedad cardíaca evidente. En este trabajo describimos una paciente con actividad ectópica ventricular muy frecuente y sintomática, incluso incapacitante, sin cardiopatía estructural, refractaria al tratamiento antiarrítmico. Dada estas características se decidió realizar un procedimiento de ablación por radiofrecuencia para eliminar la arritmia y en consecuencia con sus síntomas