Comparison of isoflurane and sevoflurane in cardiac surgery: a randomized non-inferiority comparative effectiveness trial.

PURPOSE: Volatile anesthetics possess cardioprotective properties, but it is unknown if the cardioprotective effects extend equally to all members of the class. Although sevoflurane is a relatively newer anesthetic than isoflurane, its introduction into practice was not preceded by a head-to-head comparison with isoflurane in a trial focusing on clinically important outcomes. Our objective was to determine whether sevoflurane was non-inferior to isoflurane on a clinically important primary outcome in a heterogeneous group of adults undergoing cardiac surgery. METHODS: This was a pragmatic randomized non-inferiority comparative effectiveness clinical trial in 464 adults having coronary artery bypass graft and/or single valve surgery during November 2011 to March 2014. The intervention was maintenance of anesthesia with sevoflurane (n = 231) or isoflurane (n = 233) administered at a dose of 0.5-2.0 MAC throughout the entire operation. All caregivers were blinded except for the anesthesiologist and perfusionist. The primary outcome was a composite of intensive care unit (ICU) length of stay ≥ 48 hr and all-cause 30-day mortality. We hypothesized that sevoflurane would be non-inferior to isoflurane (non-inferiority margin < 10% based on an expected event rate of 25%). Secondary outcomes included prolonged ICU stay, 30- and 365-day all-cause mortality, inotrope or vasopressor usage, new-onset hemodialysis or atrial fibrillation, stroke, and readmission to the ICU. RESULTS: No losses to follow-up occurred. The primary outcome occurred in 25% of sevoflurane patients and 30% of isoflurane patients (absolute difference, -5.4%; one-sided 95% confidence interval, 1.4), thus non-inferiority was declared. Sevoflurane was not superior to isoflurane for the primary outcome (P = 0.21) or for any secondary outcomes. CONCLUSION: Sevoflurane is non-inferior to isoflurane on a composite outcome of prolonged ICU stay and all-cause 30-day mortality. Sevoflurane is not superior to isoflurane on any other of the clinically important outcomes. This trial was registered at clinicaltrials.gov; NCT01477151.

RéSUMé: OBJECTIF: Les agents anesthésiques volatils possèdent des propriétés cardioprotectrices, mais nous ne savons pas si ces effets cardioprotecteurs sont équivalents pour tous les agents de cette classe. Bien que le sévoflurane soit un anesthésique plus récent que l'isoflurane, son introduction dans notre pratique n'a pas été précédée par une comparaison directe à l'isoflurane dans une étude s'intéressant à d'importants critères d'évaluation cliniques. Notre objectif était de déterminer si le sévoflurane était non inférieur à l'isoflurane en relation à un critère d'évaluation principal important d'un point de vue clinique dans un groupe hétérogène d'adultes subissant une chirurgie cardiaque. MéTHODE: Nous avons réalisé une étude clinique randomisée et pragmatique d'efficacité comparative et de non-infériorité auprès de 464 adultes subissant des pontages coronariens et/ou une chirurgie valvulaire unique entre novembre 2011 et mars 2014. L'intervention consistait en le maintien de l'anesthésie à l'aide de sévoflurane (n = 231) ou d'isoflurane (n = 233) administré à une dose de 0,5-2,0 MAC tout au long de l'opération. Aucun intervenant ne connaissait l'agent utilisé, à l'exception de l'anesthésiologiste et du perfusionniste. Le critère d'évaluation principal était une composée de la durée de séjour à l'unité de soins intensifs (USI) ≥ 48 h et de la mortalité, toutes causes confondues, à 30 jours. Nous avons émis l'hypothèse que le sévoflurane ne serait pas inférieur à l'isoflurane (marge de non-infériorité < 10 % sur la base d'un taux de complications attendu de 25 %). Les critères d'évaluation secondaires comprenaient un séjour prolongé à l'USI, la mortalité toutes causes confondues à 30 et à 365 jours, l'utilisation d'inotropes ou de vasopresseurs, une hémodialyse ou une fibrillation auriculaire nouvelles, un accident vasculaire cérébral et une réadmission à l'USI. RéSULTATS: Nous n'avons perdu aucun patient au suivi. Le critère d'évaluation principal est survenu chez 25 % des patients ayant reçu du sévoflurane et 30 % des patients ayant reçu de l'isoflurane (différence absolue, −5,4 %; intervalle de confiance unilatéral 95 %, 1,4): la non-infériorité a donc été déclarée. Le sévoflurane n'était pas supérieur à l'isoflurane en ce qui touchait au critère d'évaluation principal (P = 0,21) ou aux critères d'évaluation secondaires. CONCLUSION: Le sévoflurane n'est pas inférieur à l'isoflurane selon un critère d'évaluation composé d'une durée de séjour prolongée à l'USI et de la mortalité toutes causes confondues à 30 jours. Le sévoflurane n'est pas supérieur à l'isoflurane en ce qui touche à n'importe quel autre critère clinique important. Cette étude a été enregistrée au ClinicalTrials.gov, numéro NCT01477151.

Comparison of MAX-ACT and K-ACT values when using bivalirudin anticoagulation during minimally invasive hybrid off-pump coronary artery bypass graft surgery.

OBJECTIVE: To compare the kaolin-activated coagulation time (K-ACT) to the MAX-ACT for monitoring anticoagulation with bivalirudin in patients undergoing hybrid off-pump coronary artery revascularization procedures. DESIGN: A prospective, observational study. SETTING: A cardiac surgical operating room of a university-affiliated hospital. PARTICIPANTS: Twelve patients undergoing off-pump coronary artery bypass graft surgery and percutaneous coronary intervention during the same procedure anticoagulated with bivalirudin to a target K-ACT of >300 seconds. INTERVENTION: At baseline and at frequent intervals during anticoagulation, K-ACT and MAX-ACT assays were run contemporaneously, and the pairs of results were analyzed with descriptive statistics, by correlation analysis, and with Bland-Altman analysis. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: The MAX-ACT and K-ACT assays were highly correlated, but the MAX-ACT assay consistently reported significantly lower ACT values compared with the K-ACT. The mean bias (K-ACT minus MAX-ACT) was 94 seconds (limits of agreement, 51-138 seconds). CONCLUSION: To maximize patient safety, centers using bivalirudin for anticoagulation during cardiac surgical procedures need to be aware of the different performance characteristics of ACT assay subtypes.