Cognitive Impairment in Advanced Chronic Kidney Disease: The Canadian Frailty Observation and Interventions Trial.

BACKGROUND: Chronic kidney disease (CKD) affects more than one third of older adults, and is a strong risk factor for vascular disease and cognitive impairment. Cognitive impairment can have detrimental effects on the quality of life through decreased treatment adherence and poor nutrition and results in increased costs of care and early mortality. Though widely studied in hemodialysis populations, little is known about cognitive impairment in patients with pre-dialysis CKD. METHODS: Multicenter, cross-sectional, prospective cohort study including 385 patients with CKD stages G4-G5. Cognitive function was measured with a validated tool called the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) as part of a comprehensive frailty assessment in the Canadian Frailty Observation and Interventions Trial. Cognitive impairment was defined as a MoCA score of ≤24. We determined the prevalence and risk factors for cognitive impairment in patients with CKD stages G4-G5, not on dialysis. RESULTS: Two hundred and thirty seven participants (61%) with CKD stages G4-G5 had cognitive impairment at baseline assessment. When compared to a control group, this population scored lower in all domains of cognition, with the most pronounced deficits observed in recall, attention, and visual/executive function (p < 0.01 for all comparisons). Older age, recent history of falls and history of stroke were independently associated with cognitive impairment. CONCLUSIONS: Our study uncovered a high rate of unrecognized cognitive impairment in an advanced CKD population. This impairment is global, affecting all aspects of cognition and is likely vascular in nature. The longitudinal trajectory of cognitive function and its effect on dialysis decision-making and outcomes deserves further study.

A retrospective review of the two-step tuberculin skin test in dialysis patients.

BACKGROUND: Reactivation of latent Mycobacterium tuberculosis infection (LTBI) is a health concern for patients on dialysis or receiving a kidney transplant, as these patients are often immunosuppressed. The most frequently used test for LTBI screening in this population is the tuberculin skin test (TST). The diagnostic accuracy (sensitivity and specificity) of the TST in a contemporary North American or Western European dialysis population is unknown. OBJECTIVES: Our objective was to determine the diagnostic accuracy and clinical utility of the two-step TST in patients receiving dialysis. DESIGN: This is a retrospective cohort study. SETTING: This study is set at four tertiary dialysis units across Winnipeg, Manitoba. PATIENTS: There are 483 chronic hemodialysis and peritoneal dialysis patients in the study. MEASUREMENTS: The measurements are sensitivity and specificity of the TST with respect to abnormal chest X-ray. METHODS: All patients received a two-step TST and assessment of risk factors for prior tuberculosis (TB) infection between February 2008 and December 2008. This cohort was retrospectively linked to our tuberculosis registry to ascertain if prophylaxis was received for LTBI. RESULTS: At an induration cutoff of 5 mm, 62 (13 %) patients had a positive two-step TST. Patients with a known Bacillus Calmette-Guérin (BCG) vaccination were more likely to test positive (50 % of those with a positive TST had a BCG versus 34 % with a negative TST, p = 0.05). Using a diagnostic gold standard of an abnormal chest X-ray as a proxy for LTBI, the sensitivity of the TST was only 14 % and the specificity was 88 %. Only 8 of 62 patients with a positive TST (13 %) received prophylaxis for LTBI. None of the patients who tested negative were treated. LIMITATIONS: There is a lack of a truly accurate gold standard for LTBI. CONCLUSIONS: The TST has limited diagnostic and clinical utility for LTBI screening in patients on dialysis. Further research into the diagnostic accuracy of interferon-gamma release assays and a revision of LTBI screening guidelines in patients on dialysis should be considered.

MISE EN CONTEXTE: La réactivation d'une infection latente à Mycobacterium Tuberculosis demeure une préoccupation constante pour la santé des patients recevant des traitements de dialyse de même que pour les receveurs d'une greffe puisque ces patients sont souvent immunodéprimés. Le test le plus fréquemment utilisé pour le dépistage des infections tuberculeuses latentes (ITL) chez cette population est le test cutané à la tuberculine (TCT). Néanmoins, l'exactitude du diagnostic (sensibilité et spécificité) du TCT demeure inconnue pour les populations de patients actuellement sous dialyse en Amérique du nord et en Europe de l'ouest. OBJECTIF DE L'ÉTUDE: Cette étude visait à évaluer la précision diagnostique et la pertinence clinique de ce test de dépistage en deux étapes chez les patients recevant des traitements de dialyse. CADRE ET TYPE D'ÉTUDE: Il s'agit d'une étude de cohorte rétrospective qui s'est tenue dans quatre unités de dialyse en centre de soins tertiaires à Winnipeg, au Manitoba. PATIENTS: La cohorte était constituée de 483 patients sous hémodialyse chronique ou sous hémodialyse péritonéale. MESURES: La sensibilité et la spécificité du TCT ont été évaluées sur la base d'une radiographie pulmonaire anormale. MÉTHODOLOGIE: Au cours de la période comprise entre février et décembre 2008, tous les participants avaient subi les deux étapes du TCT et fait l'objet d'une évaluation de leurs facteurs de risque attribuables à des antécédents d'infection tuberculeuse. La cohorte a été reliée de façon rétrospective aux registres actuels de la tuberculose afin de vérifier si les mesures de prophylaxie avaient été suivies. RÉSULTATS: À la valeur seuil d'induration de 5 mm, 62 patients (13 %) ont obtenu un résultat positif au TCT réalisé en deux étapes. Les patients qui avaient été vaccinés contre le BCG (bacille de Calmette et Guérin) par le passé étaient plus susceptibles d'obtenir un résultat positif. La moitié (50 %) des patients présentant un résultat positif au TCT avaient reçu le vaccin alors que cette proportion était de seulement 34 % parmi les patients qui avaient eu un résultat négatif (p = 0,05). À titre d'indicateur de la présence d'une ITL, le recours à une radiographie pulmonaire anormale a permis d'établir la sensibilité du TCT à 14 % alors que la spécificité s'est élevée à 88 %. Seuls huit des 62 patients ayant obtenu un résultat positif au TCT avaient suivi les mesures prophylactiques adéquates et aucun des patients ayant obtenu un résultat négatif au TCT n'a été traité. LIMITES DE L'ÉTUDE: Il n'existe aucune norme de référence véritablement précise en ce qui concerne les ITL. CONCLUSIONS: Le test cutané à la tuberculine s'avère d'une pertinence diagnostique et clinique limitée pour le dépistage des infections tuberculeuses latentes chez les patients sous dialyse. La fiabilité diagnostique de mesures telles que le test de libération d'interféron gamma devrait être davantage explorée. De plus, une révision des lignes directrices en matière de dépistage des ITL chez les patients sous dialyse devrait être prise en considération.