Prevalence, Clinical Characteristics, and Management of Episodic Dyspnea in Advanced Lung Cancer Outpatients: A Multicenter Nationwide Study-The INSPIRA-DOS Study.

Background: Episodic dyspnea (ED) is a common problem in patients with advanced lung cancer (LC). However, the prevalence of ED and other related aspects in this patient population is not known. Objectives: To assess and describe the prevalence, clinical features, treatment, and risk factors for ED in outpatients with advanced LC. Design: Multicenter cross-sectional study. Subjects: Consecutive sample of adult outpatients with advanced LC. Measurements: We assessed background dyspnea (BD), the characteristics, triggers, and management of ED. Potential ED risk factors were assessed through multivariate logistic regression. Results: A total of 366 patients were surveyed. Overall, the prevalence of ED was 31.9% (90% in patients reporting BD). Patients reported a median of one episode per day (interquartile range [IQR]: 1-2), with a median intensity of 7/10 (IQR: 5-8.25). ED triggers were identified in 89.9% of patients. ED was significantly associated with chronic obstructive pulmonary disease (p = 0.011), pulmonary vascular disease (p = 0.003), cachexia (p = 0.002), and palliative care (p < 0.001). Continuous oxygen use was associated with higher risk of ED (odds ratio: 9.89; p < 0.001). Opioids were used by 44% patients with ED. Conclusions: ED is highly prevalent and severe in outpatients with advanced LC experiencing BD. The association between intrathoracic comorbidities and oxygen therapy points to alveolar oxygen exchange failure having a potential etiopathogenic role in ED in this population. Further studies are needed to better characterize ED in LC to better inform treatments and trial protocols.

Sedación paliativa con propofol en una unidad de cuidados paliativos de un hospital de tercer nivel / Palliative sedation in a palliative care unit at a tertiary hospital: is emotional or existential suffering frequent?

ANTECEDENTES Y OBJETIVOS: El aumento de pacientes paliativos genera más situaciones de sedación paliativa complicada. Múltiples factores influyen en la dificultad para realizar una sedación: tolerancia farmacológica, interacciones medicamentosas, afrontamiento emocional... En situaciones de resistencia a fármacos sedantes habituales se precisan otros fármacos como el propofol. El objetivo principal es revisar el uso de propofol en cuidados paliativos y describir varios pacientes que precisaron sedación paliativa con propofol en una Unidad de Cuidados Paliativos (UCP). MATERIAL Y MÉTODO: Estudio descriptivo retrospectivo. Se incluyeron, durante 10 meses, los pacientes que precisaron propofol por una sedación complicada y dos pacientes que fallecieron durante la inducción con propofol. Se registraron múltiples variables y comentarios de las historias clínicas para aclarar el motivo de precisar propofol. RESULTADOS: Existe poca literatura acerca del uso de propofol en cuidados paliativos, basada en casos clínicos aislados o series cortas de pacientes. Cuatro pacientes de nuestra revisión precisaron sedación con propofol. Estos casos fueron significativamente más jóvenes (55,5 años; p = 0,01) y la sedación fue más prolongada (7,5 días; p = 0,05). Los principales motivos para la sedación fueron sintomatología física múltiple o sufrimiento emocional. Todos los pacientes habían precisado dosis altas de otros fármacos sedantes y tuvieron mala respuesta a rescates de otros sedantes en las horas previas. Se propone una guía clínica para el uso de propofol en cuidados paliativos. CONCLUSIONES: - El propofol es un fármaco poco usado en cuidados paliativos, en general con buenos resultados. - Los pacientes que precisaron propofol por una sedación complicada fueron más jóvenes y tuvieron una sedación más prolongada. Destaca el intenso sufrimiento emocional. - Existen factores de sedación complicada o resistencia al midazolam que pueden ayudar a iniciar lo antes posible otro fármaco sedante más eficaz. - Se propone un protocolo para el uso de propofol en paliativos, recomendando comenzar con dosis bajas. - Es necesaria una mayor difusión en el empleo del propofol en una sedación complicada. - Son necesarios estudios que aclaren aspectos dudosos en el uso del propofol

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The more patients cared for in palliative care, the more complicated situations arise - for example, palliative sedation due to a refractory symptom. Many factors may complicate a difficult sedation because of drug tolerance or interactions and psychological assessment. Resistance to usual sedative medications is frequent in these situations, and other pharmaceuticals like propofol, with limited use in a palliative care unit (PCU), are needed. The main objectives of this study were to research the available literature, and to report various PCU cases in a tertiary hospital where palliative sedation with propofol was needed. MATERIAL AND METHODS: A descriptive and retrospective study was performed during 10 months. Sedated patients with propofol were included. Also, two patients who died when induction doses of propofol were administered. Many variables were recorded. The clinical records of patients were also reviewed to elucidate the reason why propofol sedation was needed. RESULTS: Few studies exist examining the use of propofol in palliative care based on case reports or small series of cases. Four patients required sedation with propofol. These patients were younger (average age, 55.5, p = 0.01) and had a longer time between sedation onset and death (average time, 7.5 days, p = 0.05). The main symptoms motivating sedation were multifactorial and emotional suffering. All patients receiving propofol needed high-dose maintenance sedation with other sedative medications, and had responded minimally or not at all to rescue doses in previous hours. Updated guidelines for propofol use in PCUs have been drafted, with recommendations and dosages in case of complicated sedation. CONCLUSIONS: - Propofol use is limited in palliative care, usually with good results. Patients where propofol was needed were younger and sedation was longer. There was high emotional suffering in these patients. - There are factors responsible for complicated sedation or limited response to midazolam. Knowledge of these factors might help in providing earlier, more effective sedation. - Guidelines for propofol use in the PCU setting are proposed, recommending low maintenance doses initially. - A more widespread use of propofol as sedative medication in PCUs is recommended when complicated sedation occurs. - Further studies are needed to clarify many aspects of propofol use

Sedación paliativa en una unidad de cuidados paliativos de un hospital de tercer nivel: ¿es habitual el sufrimiento emocional o existencial? / Palliative sedation in a palliative care unit at a tertiary hospital: is emotional or existential suffering frequent?

ANTECEDENTES Y OBJETIVOS: Hoy en día la mayor difusión de los cuidados paliativos deriva en más pacientes atendidos y, por tanto, mayor complejidad en la sintomatología a tratar. En una situación de agonía puede haber síntomas refractarios que precisan sedación. El sufrimiento emocional, psicológico o existencial como causa de sedación no está muy claro entre los diferentes profesionales. Los objetivos de este estudio son: a) conocer la frecuencia de sedación en la agonía en una unidad de cuidados paliativos (UCP), la relación con el tipo de enfermedad del paciente y el motivo que la justificaba; b) revisar los fármacos y dosis empleadas, y el tiempo hasta el fallecimiento; c) valorar la necesidad de opioides en el momento del fallecimiento; d) analizar los pacientes que precisaron sedación por sufrimiento emocional o existencial. Material y método: Estudio retrospectivo de pacientes fallecidos en la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Fundación Jiménez Díaz entre el 1 diciembre de 2015 y el 30 de septiembre de 2016. Se registraron: edad, tipo de enfermedad, necesidad de sedación en la agonía, síntoma principal que justificaba la sedación, fármacos empleados, dosis empleadas en el momento del fallecimiento, tiempo entre el inicio de la sedación y el fallecimiento, tipo de opioide y dosis en el momento del fallecimiento. Se registraron comentarios de la historia clínica de los pacientes con sufrimiento emocional o existencial refractarios que precisaron una sedación, y se revisó si habían precisado valoración por psicología o psiquiatría, y quién tomaba la decisión para iniciar la sedación. Se aplicó el test exacto de Fisher para las variables dicotómicas, y la t de Student para comparar las medias en grupos independientes. Resultados: Se incluyeron 299 pacientes (edad media 75,8 años, DS 11,2). Se registraron 234 pacientes con enfermedad oncológica (78 %), y 63 pacientes (21 %) con enfermedad no oncológica. Dos pacientes presentaban criterios de ambas. Precisaron sedación en la agonía 92 pacientes (31 %): 84 oncológicos y 8 no oncológicos. Hubo diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) entre la necesidad de sedación en los pacientes oncológicos y no oncológicos. Los principales motivos que justificaron una sedación fueron: delirium (34 pacientes, 37 %), sufrimiento espiritual (15 pacientes, 16 %) y multifactorial (14 pacientes, 15 %). Los principales fármacos empleados en la sedación fueron midazolam (93 %) y de forma combinada midazolam con un neuroléptico (67 %). La dosis en el momento del fallecimiento fueron 40,6 mg de midazolam y 90,5 mg levomepromazina. El tiempo entre el inicio de la sedación y el fallecimiento fue de 2,4 días (DS 1,7). El 95 % de los pacientes sedados recibían opioides en el momento del fallecimiento, principalmente cloruro mórfico parenteral, con una dosis media de 41,7 mg. La edad media de los pacientes que precisaron sedación por sufrimiento emocional o existencial fue 67,07 años (DS 10,20). El 87 % de estos pacientes recibieron valoración por psicología o psiquiatría, lo que facilitó que la mayoría de ellos (80 %) dieran su consentimiento para el inicio de la sedación. CONCLUSIONES: Casi un tercio de los pacientes que fallecieron en la UCP precisaron sedación. Los pacientes oncológicos precisaron sedación con mayor frecuencia que los pacientes no oncológicos, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. El delirium y el sufrimiento emocional fueron las causas más frecuentes que justificaron una sedación en la agonía. Es frecuente el uso combinado de benzodiacepinas y neurolépticos en una sedación en la agonía. Las dosis medias de midazolam y levomepromazina en el momento del fallecimiento en pacientes sedados fueron similares a las registradas en otros estudios. El tiempo entre el inicio de la sedación y el fallecimiento fue de pocos días. El opioide más utilizado en el momento del fallecimiento de los pacientes sedados fue cloruro mórfico parenteral, aunque no todos los pacientes los precisaron. La sedación por sufrimiento emocional o existencial refractario es habitual en las UCP, aunque genera controversia entre los diferentes profesionales. Se recomienda hacer un abordaje multidisciplinar en cuidados paliativos para mejorar la atención a los pacientes con sufrimiento psicoexistencial

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Nowadays palliative care treatments are well recognized, and many patients are referred with intractable symptoms. Patients in agony with refractory symptoms require sedation. The use of sedation for purely emotional or existential suffering is controversial. The objectives of this study are: a) to report the frequency of sedation in agony in a Palliative Care Unit (PCU), the relationship with the underlying disease, and the symptoms motivating sedation; b) to review the medications and dosage used to implement sedation, and to quantify the time from sedation to death; c) to describe the use and dosage of opioids at the end of life; d) to analyze the cases of patients undergoing sedation due to emotional or existential suffering. MATERIAL AND METHODS: A retrospective study of deceased patients at the PCU at Fundación Jiménez Díaz Hospital between December 1, 2015 and September 30, 2016 was performed. Registered variables included age, type of underlying disease, need of sedation during agony, main symptoms motivating sedation, medication used for sedation, dosage at the time of death, time between beginning of sedation and death, use of opioids and dosage of opioids at the time of death. The medical records of patients sedated due to emotional or existential suffering were reviewed, and the psychiatric and psychological assessment, as well as the decision-making process for sedation, were described. We used data query in Access XP, and the statistical analysis software package SPSS v15.0 in order to analyze results. Fisher's exact test and Student's t-test were used to prove statistical significance

Prevalencia de la necesidad de restricción de ingesta de sodio y de necesidad de laxantes en pacientes paliativos / Prevalence of the need for sodium intake restriction and the use of laxatives in palliative patients

Antecedentes: la población paliativa suele sufrir patologías que requieren una restricción de sodio en su dieta, aunque se desconoce la prevalencia de este requerimiento. Estas patologías, junto al estreñimiento, hacen que pueda desaconsejarse el uso de laxantes con electrolitos. Objetivo: conocer la prevalencia de la necesidad de restringir la ingesta de sodio en pacientes paliativos y analizar la prevalencia de estreñimiento y del uso de laxantes, incluidos los que contienen sodio. Método: estudio epidemiológico, multicéntrico, descriptivo, transversal y retrospectivo en pacientes mayores de 18 años recibidos en la consulta hospitalaria de paliativos (junio 2015-marzo 2016) tanto externos como hospitalizados. Se recogieron las características demográficas y antropométricas, enfermedades asociadas a la restricción de sodio en la dieta y tratamientos usados. Resultados: se incluyeron 400 pacientes paliativos (edad 77,8 ± 13,0 años, hombres 52,2%). El 68,3% fueron pacientes hospitalizados y el 31,8%, externos. En el 87,0% (IC95%: 83,3-90,0) existía comorbilidad que precisaba una dieta baja o ausente de sodio. Solo el 46,5% (IC95%: 41,5-51,5) tenía una recomendación de dieta baja en sal. Cabe resaltar que el 50,5% (IC95%: 45,5-55,5) de los pacientes presentó la necesidad de dieta baja en sodio y sufría estreñimiento. Un 53,8% (IC95%: 48,7-58,7) de los pacientes tomaba laxantes (54% productos ricos en lactulosa o polietilenglicol [PEG] con electrolitos), el 52,1% debido a estreñimiento y el 42,3% como prevención al tratamiento con opioides. Conclusiones: un alto porcentaje de la población estudiada (87%) padece algún trastorno que requiere la limitación de sodio en su dieta y al menos la mitad presenta estreñimiento. El uso de laxantes, como tratamiento o como prevención del estreñimiento, es frecuente en los pacientes paliativos. Por tanto, la elección de un laxante sin sodio será preferible en este tipo de pacientes

Background: palliative patients usually have diseases that require a restriction of dietary sodium, although the prevalence of this requirement is unknown. Such conditions, combined with constipation, may mean that the use of laxatives with electrolytes should be avoided. Objectives: to ascertain the prevalence of the need to restrict sodium intake in palliative patients and to analyze the prevalence of constipation and the use of laxatives, including those containing sodium. Method: this was a multicenter retrospective, descriptive, cross-sectional, epidemiological study of both inpatients and outpatients over 18 years of age treated at the palliative care clinic (June 2015-March 2016). Demographic and anthropometric characteristics, diseases associated with dietary sodium restriction and treatments administered were recorded. Results: the study sample consisted of 400 palliative patients, with a mean age of 77.8 ± 13.0 years and 52.2% were male. Of these, 68.3% were inpatients and 31.8% were outpatients. Comorbidities requiring low sodium or a sodium-free diet were found in 87.0% (95% CI: 83.3-90.0) of cases. Only 46.5% (95% CI: 41.5-51.5) of patients had been prescribed a low salt diet. It should be noted that 50.5% (95% CI: 45.5-55.5) of patients required a low sodium diet and suffered from constipation. Laxatives (polyethylene glycol or lactulose-rich products [PEG] with electrolytes in 54% of cases) were taken by 53.8% (95% CI: 48.7-58.7) of patients, 52.1% due to constipation and 42.3% as a prevention due to opioid treatment. Conclusions: a high proportion of the study cohort (87%) had some condition that required dietary sodium restriction and at least half the patients had constipation. The use of laxatives to treat or prevent constipation is common in palliative patients. A sodium-free laxative is therefore preferred in these patients

Prevalence of the need for sodium intake restriction and the use of laxatives in palliative patients.

BACKGROUND: palliative patients usually have diseases that require a restriction of dietary sodium, although the prevalence of this requirement is unknown. Such conditions, combined with constipation, may mean that the use of laxatives with electrolytes should be avoided. OBJECTIVES: to ascertain the prevalence of the need to restrict sodium intake in palliative patients and to analyze the prevalence of constipation and the use of laxatives, including those containing sodium. METHOD: this was a multicenter retrospective, descriptive, cross-sectional, epidemiological study of both inpatients and outpatients over 18 years of age treated at the palliative care clinic (June 2015-March 2016). Demographic and anthropometric characteristics, diseases associated with dietary sodium restriction and treatments administered were recorded. RESULTS: the study sample consisted of 400 palliative patients, with a mean age of 77.8 ± 13.0 years and 52.2% were male. Of these, 68.3% were inpatients and 31.8% were outpatients. Comorbidities requiring low sodium or a sodium-free diet were found in 87.0% (95% CI: 83.3-90.0) of cases. Only 46.5% (95% CI: 41.5-51.5) of patients had been prescribed a low salt diet. It should be noted that 50.5% (95% CI: 45.5-55.5) of patients required a low sodium diet and suffered from constipation. Laxatives (polyethylene glycol or lactulose-rich products [PEG] with electrolytes in 54% of cases) were taken by 53.8% (95% CI: 48.7-58.7) of patients, 52.1% due to constipation and 42.3% as a prevention due to opioid treatment. CONCLUSIONS: a high proportion of the study cohort (87%) had some condition that required dietary sodium restriction and at least half the patients had constipation. The use of laxatives to treat or prevent constipation is common in palliative patients. A sodium-free laxative is therefore preferred in these patients.

Valoración ética de la craneoplastia con vendaje compresivo como forma de limitación de tratamientos de soporte vital / Valoração ética da cranioplastia com curativo compressivo como forma de limitação de tratamentos de suporte vital / Ethical value of cranioplasty with oppressive binder as a way of limiting life support treatments

Este artículo analiza, desde una postura crítica, la utilización de la craneoplastia de compresión con vendaje como método de limitación de tratamiento de soporte vital (LTSV). Con esta técnica activa, algunos autores han propuesto provocar la muerte encefálica, posibilitando la donación de órganos. Al contrastar este procedimiento con las recomendaciones del documento de consenso sobre el tratamiento al final de la vida del paciente crítico, elaborado por el grupo de bioética de la SEMICYUC, se comprueba que los medios y fines de esta técnica no encajan con las actuaciones propias de la LTSV, que se basan en la retirada de medios de soporte vital o en su no inicio, al considerar dichos medios desproporcionados o extraordinarios en algunos casos, evitando así la obstinación terapéutica. La definición de LTSV permite clarificar los límites en los que, de un modo éticamente correcto y consensuado, las actuaciones al final de la vida se circunscriben a los fines de la medicina, evitando la sospecha de que dichas actuaciones puedan ser malinterpretadas como justificación para una obtención de órganos abusiva. El artículo concluye que la provocación directa de la muerte encefálica mediante la técnica de craneoplastia con vendaje no parece cumplir los criterios propios de la LTSV.

This article analyzes, from a critical perspective, the use of cranioplasty with oppressive binder as a method to limit life support treatment (LLST). Some authors have proposed that this active technique provokes encephalic death, allowing organ donation. Contrasting this procedure with the recommendations of the consent document about treatment of critical patients at the end of life, elaborated by the bioethics group of SEMICYUC, it is shown that the means and ends of this technique do not match with the proper actions of LLST, based on the withdrawal of life support means or in not starting them, considering such means disproportionate or extraordinary in some cases, thus avoiding the therapeutic obstinacy. The definition of LLST allows to clarify the limits in which, in a way ethically fair and with a consensus, the acts at the end of life are included in the medical goals, avoiding the suspicion that these acts may be misinterpreted as justifying an abusive extraction of organs. This article concludes that the direct provocation of encephalic death by the technique of cranioplasty with binder does not appear to fulfill the criteria proper of LLST.

Este artigo analisa, a partir de uma postura crítica, a utilização da cranioplastia de compressão com curativo como método de limitação de tratamento de suporte vital (LTSV). Com esta técnica ativa, alguns autores têm proposto provocar a morte encefálica, possibilitando a doação de órgãos. Ao contrastar este procedimento com as recomendações do documento de consenso sobre o tratamento do final de vida do paciente crítico, elaborado pelo grupo de bioética da SEMICYUC, se comprova que os meios e fins desta técnica não encaixam com as atuações próprias da LTSV, que se baseiam na retirada de meios de suporte vital ou em seu não início, ao considerar os ditos meios desproporcionados ou extraordinários em alguns casos, evitando assim a obstinação terapêutica. A definição de LTSV permite esclarecer os limites nos quais, de um modo eticamente correto e aceito, as atuações ao final da vida se circunscrevem às finalidades da medicina, evitando a suspeita de que ditas atuações podem ser mal interpretadas como justificativa para uma obtenção de órgãos abusiva. O artigo conclui que a provocação direta da morte encefálica mediante a técnica da cranioplastia com curativo não parece cumprir os critérios próprios da LTSV.

Segunda etapa: viejos retos y nuevas fuerzas / Second phase: Old challenges and new strengths

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Cuidados paliativos, de las sombras a las luces / Palliative care: Out of the shadow and into the light

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