Encuesta sobre aspectos éticos en Nutrición Artificial Domiciliaria / Surveillance on fundamental principles in home artificial nutrition

Es misión de los profesionales de la salud proporcionar un aporte adecuado y suficiente de líquidos y nutrientes a sus enfermos. Es un cuidado básico siempre que el paciente pueda deglutir y no haya ninguna contraindicación médica para la ingesta oral. Una situación bien distinta ocurre cuando sea necesario su administración a través de una sonda o por vía endovenosa. Objetivo: Conocer cuál es la actitud respecto al soporte nutricional entre los profesionales de las Unidades de Nutrición Clínica y Dietética en dos supuestos clínicos de pacientes con enfermedades de mal pronóstico, uno con nutrición parenteral (NP) y otro con nutrición enteral (NE). Material y métodos: La encuesta se distribuyó por correo electrónico entre los miembros de la SENPE. Los datos se presentan como porcentaje. La comparación entre grupos se realizó mediante Chi-cuadrado. Resultados: Se recibieron 62 encuestas. El 42% de los que contestaron tenían entre 45 y 55 años. 65% eran médicos, 18% farmacéuticos, 12% enfermeras y 5% dietistas. La mayoría tenían una experiencia profesional > 10 años y se consideraban con formación insuficiente en bioética. El caso de NP se trataba de una mujer de 45 años con un cáncer de ovario irresecable, fuera de tratamiento quimioterápico, que presentaba una obstrucción intestinal irresoluble. El 77% indicaría NPD en esta situación si la paciente estuviera estable y tuviera suficiente apoyo familiar. El 75% lo haría para facilitar que permaneciera en su domicilio el mayor tiempo posible. El 92% consideró que la presencia de una complicación mayor o deterioro funcional contraindicaría su uso. El 91% cree necesaria una re-evaluación periódica de la indicación. El paciente candidato a NED es una anciana con deterioro cognitivo progresivo en quien se valora la indicación de una gastrostomía. El 98% coincide en señalar que iniciaría NE en este caso, y el 77% lo considera un cuidado básico. Este porcentaje disminuye al 41% si precisara restricción. Conclusiones: La mayoría de los profesionales de las Unidades de Nutrición consideran que la NAD debe realizarse de forma individualizada y, una vez tomada la decisión, evaluarla periódicamente. Cuando la alimentación por sonda no se asocia a otras medidas, la mayoría consideró que se trataba de un cuidado básico. Las decisiones sobre nutrir a este tipo de enfermos se valoraron de forma uniforme en toda la muestra, con independencia de la profesión, la edad, el sexo, los años de experiencia o los valores personales

Artificial nutrition has been seen by clinicians as a medical treatment that patients or their surrogates may accept or refuse on the basis of the same considerations that guide other treatment decisions. However, public disagreement has arisen in the last times in relationship with some cases on the media. Methods: In order to know the position of the members of the Nutrition Support teams in Spain a questionnaire based on two clinical scenarios was developed. A sample was sent by E-mail to all the members of the National Society. Data are presented as percentage. Comparison between groups was done by Chi square. Results: 62 surveys were analyzed (65% physicians, 18% pharmacists; 12% nurses; 5% dietitians). 42% were 45 to 55 years old. Although a majority were working in clinical nutrition > 10 years, they considered themselves with insufficient bioethical background. In the case of Home Parenteral Nutrition —HPN— (45 yo lady with intractable ovarian cancer and intestinal obstruction), 77% agreed on HPN if the patient clinical condition was stable and she had strong family support. 75% answered that the main goal was to keep her at home as longer as possible. 92% considered that a mayor complication or a decrease in functions would contraindicate its use. 91% would review the decision periodically. In the case of Home Enteral Nutrition —HEN— (an old lady with progressive cognitive impairment needing a tube for feedings) 98% would indicate a gastrostomy tube. 77% considered HEN as a basic care, but if the patient had needed mechanical restriction only 41% would pursue in the decision. Conclusions: Most of the health care workers in the Nutrition Support teams considered that the decision on starting artificial nutrition should be done in an individualized basis, and need a periodical re-evaluation. HEN was mostly considered as a basic care. There were no significant differences if answers were analyzed by profession, gender, working experience or personal values

[Surveillance on fundamental principles in home artificial nutrition]. / Encuesta sobre aspectos eticos en nutrición artificial domiciliaria.

UNLABELLED: Artificial nutrition has been seen by clinicians as a medical treatment that patients or their surrogates may accept or refuse on the basis of the same considerations that guide other treatment decisions. However, public disagreement has arisen in the last times in relationship with some cases on the media. METHODS: In order to know the position of the members of the Nutrition Support teams in Spain a questionnaire based on two clinical scenarios was developed. A sample was sent by E-mail to all the members of the National Society. Data are presented as percentage. Comparison between groups was done by Chi square. RESULTS: 62 surveys were analyzed (65% physicians, 18% pharmacists; 12% nurses; 5% dietitians). 42% were 45 to 55 years old. Although a majority were working in clinical nutrition > 10 years, they considered themselves with insufficient bioethical background. In the case of Home Parenteral Nutrition--HPN-(45 yo lady with intractable ovarian cancer and intestinal obstruction), 77% agreed on HPN if the patient clinical condition was stable and she had strong family support. 75% answered that the main goal was to keep her at home as longer as possible. 92% considered that a mayor complication or a decrease in functions would contraindicate its use. 91% would review the decision periodically. In the case of Home Enteral Nutrition--HEN--(an old lady with progressive cognitive impairment needing a tube for feedings) 98% would indicate a gastrostomy tube. 77% considered HEN as a basic care, but if the patient had needed mechanical restriction only 41% would pursue in the decision. CONCLUSIONS: Most of the health care workers in the Nutrition Support teams considered that the decision on starting artificial nutrition should be done in an individualized basis, and need a periodical re-evaluation. HEN was mostly considered as a basic care. There were no significant differences if answers were analyzed by profession, gender, working experience or personal value.

[Conclusions to the first Baxter-Senpe workshop on: ready-to-use (RTU) products for parenteral nutrition]. / Conclusiones de la Primera Mesa de Trabajo BAXTER-SENPE sobre productos listos para uso (RTU) en Nutrición Parenteral.

Conclusions to the workshop on ready-to use (RTU) products for parenteral nutrition. An approximation is done to the definition and advantages in comparison to other parenteral nutrition models. Issues related to management, RTU composition and hospital- and home-based indications are highlighted.

Conclusiones de la Primera Mesa de Trabajo BAXTER-SENPE sobre productos listos para uso (RTU) en Nutrición Parenteral / Conclusions to the first BAXTER-SENPE workshop on: ready-to-use (RTU) products for parenteral nutrition

Conclusiones de la Mesa de Trabajo sobre productos listos para su uso (RTU) en nutrición parenteral. Se efectúa una aproximación a la definición y a las ventajas en comparación con otros modelos de nutrición parenteral. Destacan los aspectos relacionados con la gestión, composición de la RTU e indicaciones tanto intrahospitalarias como domiciliarias (AU)

Conclusions to the workshop on ready-to use (RTU) products for parenteral nutrition. An approximation is done to the definition and advantages in comparison to other parenteral nutrition models. Issues related to management, RTU composition and hospital- and home-based indications are highlighted (AU)

Soporte nutrometabólico en el paciente quirúrgico crítico / Nutrometabolic support in the critical surgical patient

La agresión provoca una fase aguda de estimulación neuroendocrina, neuropeptídica y de mediadores lipídicos, que puede superarse espontáneamente, o bien perpetuarse y evolucionar hacia situaciones de disfunción y fracaso uni o multiorgánico. El soporte nutrometabólico en el paciente crítico plantea una serie de interrogantes todavía no resueltos: necesidades cuanti y cualitativas. La respuesta hipermetabólica propia del paciente en situación de estrés no se correlaciona con un aumento proporcional del gasto energético. Un aporte excesivo, por sobrestimación, puede añadir un factor de estrés secundario causado por la hipernutrición y la sobrecarga de sustratos. Por otra parte, el aporte de un sustrato considerado adecuado no garantiza necesariamente, en el paciente agredido, una eficaz utilización metabólica, ya que ésta, en la situación de estrés, depende del contexto neuroendocrino, de la acción de los mediadores y del mantenimiento de variables fisiológicas alteradas en el paciente crítico. Consideramos que el soporte nutricional resulta menos eficaz a medida que aumenta la gravedad de la respuesta al estrés. Debe ser instaurado precozmente, y su constitución estará gobernada tanto por la respuesta conseguida como por la condición clínica cambiante del paciente. Nuestra meta es conseguir en este complejo medio un adecuado aporte de hidratos de carbono (glucosa o no glucosa), lípidos, aminoácidos y otros nutrientes esenciales (vitaminas, micronutrientes y elementos traza), sin olvidar las nuevas posibilidades de aporte de sustratos: nucleótidos, péptidos, arginina, glutamina, ácido oleico (w-9) y aceites de pescado (w-3), cuyos efectos terapéuticos en algunos de ellos no han pasado, por el momento, de la fase del "razonamiento fisiopatológico" Parece posible que con un mejor conocimiento de las interacciones entre el hipotálamo, hormonas convencionales, mediadores celulares, moléculas de adhesión y óxido nítrico en la fisiopatología de la enfermedad pueda ser factible desarrollar alternativas terapéuticas basadas tanto en un adecuado soporte nutricional (cuanti, cualitativo y temporal), como hormonal (GH, IGF-1, insulina, esteroides anabólicos), y farmacológico que actúen como moduladores del metabolismo de los sustratos nutrientes durante la compleja fase metabólica de la enfermedad crítica (AU)

Heparinas de bajo peso molecular en pacientes críticos: usos, indicaciones y tipos / Low-molecular-weight heparins in critically ill patients: uses indications and types

Objetivo. La eficacia de la heparinización profiláctica con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) está fuera de duda; asimismo tampoco se cuestiona su seguridad, en comparación con las heparinas no fraccionadas (HNF), ni el papel que tienen en el tratamiento de diferentes entidades nosológicas. El objetivo de este trabajo es tanto realizar una puesta al día de las indicaciones de la heparinoterapia con HBPM, como efectuar un análisis comparativo de la farmacología, indicaciones y resultados obtenidos con las diferentes HBPM que existen en el mercado, así como la búsqueda de la mejor relación calidad/precio en función de la aplicabilidad clínica. Fuente de datos. Se analiza, desde un punto de vista descriptivo, la eficacia de las diferentes HBPM en la patología crítica. Para ello se revisan un total de 4 metaanálisis y 29 estudios que contemplan el empleo de diferentes tipos de HBPM en diversas situaciones clínicas. Resultados. Se confirma la seguridad y eficacia global de las HBPM sobre las HNF en la patología crítica. No se objetivan diferencias significativas respecto a resultados clínicos y complicaciones cuando se analizan las diferentes HBPM, pero sí se ha referido menor incidencia significativa de hemorragia y de hematomas con bemiparina frente a HNF en el postoperatorio de cirugía mayor electiva. Conclusiones. La administración de HBPM en el paciente críticamente enfermo, como parte de la profilaxis o en el tratamiento, consigue buenos resultados en cuanto a eficacia y seguridad de uso. Es una alternativa de elección frente a HNF. La elección de la HBPM se debe basar en parámetros de efectividad (efecto antitrombótico), seguridad (potencial hemorrágico) y coste (AU)

[Non-metabolic application of indirect calorimetry]. / Aplicaciones no metabólicas de la calorimetría indirecta.

INTRODUCTION: The metabolic monitoring of the critical patient by means of indirect calorimetry is a technique that is used more and more often in ICU's. OBJECTIVES: To establish the methodological basis for the application of indirect calorimetry in the ventilatory monitoring of the critical patient. METHODS: 20 critical patients with complete support ventilation, who because of their clinical condition required an increased or decreased ventilatory minute volume, are monitored with indirect calorimetry (Deltatrac). The dead space was calculated (Vd/Vt ratio) using the formula; Vd/Vt = 1 - (0.863 x VeCO2/PaCO2 x Vm). The changes in carbon dioxide exhalation (VeCO2) were measured, and so was the dead space after changing the ventilation parameters, and the stabilization time of both parameters was measured also. RESULTS: The average oxygen use (VO2) was 265 +/- 45 ml/min, the average baseline VeCO2 was 219 +/- 38 ml/min, and the mean baseline PaCO2 was 37.8 +/- 8 mm Hg. The mean initial minute volume (Vm) was 10.8 +/- 3.2 l/min; in 10 patients this increased in 74 +/- 20%, and in the rest it decreased by 42 +/- 7%. The time required to reach the new equilibrium was less when the minute volume increased than if this decreased: 45.6 +/- 10 vs. 74.2 +/- 7 min (p < 0.01) for the VeCO2, and 45.4 +/- 7 vs. 76 +/- 6.8 min (p < 0.01) for the PaCO2. Both the PaCO2 and the VeCO2 reached the new equilibrium in similar times. The Vd/Vt prior to the ventilatory change was 0.5 +/- 0.12 and after the change the ratio was 0.49 +/- 0.1; in patients in whom the Vm decreased, the Vd/Vt also decreased (p < 0.01), but in contrast, when the Vm increased, the dead space did too (p < 0.01). CONCLUSIONS: On one hand indirect calorimetry permits monitoring of the metabolic equilibrium, and on the other hand in can monitor the patient's hemodynamics (Fick method) and finally, as has been show by this study, it allows a monitoring of the ventilatory situation of the critical patient with complete supported ventilation.