Rethinking referral systems in rural chiapas: A mixed methods study.

Background: Despite the assurance of universal health coverage, large disparities exist in access to surgery in the state of Chiapas. The purpose of this study was to determine the effectiveness of the surgical referral system at hospitals operated by the Ministry of Health in Chiapas. Methods: 13 variables were extracted from surgical referrals data from three public hospitals in Chiapas over a three-year period. Interviews were performed of health care workers involved in the referral system and surgical patients. The quantitative and qualitative data was analyzed convergently and reported using a narrative approach. Findings: In total, only 47.4% of referred patients requiring surgery received an operation. Requiring an elective, gynecological, or orthopedic surgery and each additional surgery cancellation were significantly associated with lower rates of receiving surgery. The impact of gender and surgical specialty, economic fragility of farmers, dependence upon economic resources to access care, pain leading people to seek care, and futility leading patients to abandon the public system were identified as main themes from the mixed methods analysis. Interpretation: Surgical referral patients in Chiapas struggle to navigate an inefficient and expensive system, leading to delayed care and forcing many patients to turn to the private health system. These mixed methods findings provide a detailed view of often overlooked limitations to universal health coverage in Chiapas. Moving forward, this knowledge must be applied to improve referral system coordination and provide hospitals with the necessary workforce, equipment, and protocols to ensure access to guaranteed care. Funding: Harvard University and the Abundance Fund provided funding for this project. Funding sources had no role in the writing of the manuscript or decision to submit it for publication.

Interpersonal challenges in surgical care provision in rural Mexico: A qualitative study.

Background: Chiapas is among the states with the lowest access to health care in Mexico. A better understanding of the role of interpersonal relationships in referral systems could improve access to care in the region. The purpose of this study was to analyze the underlying barriers and facilitators to accessing surgical care at public hospitals run by the Ministry of Health in Chiapas. Methods: In this qualitative interview study, we performed semi-structured interviews with 19 surgical patients and 18 healthcare workers at three public hospitals in the Fraylesca Region of Chiapas to explore barriers and facilitators to successfully accessing surgical treatment. Transcripts were coded and analyzed using an inductive, thematic approach to data analysis. Findings: The five major themes identified as barriers to surgical care were dehumanization of patients, the toll of rehumanizing patients, animosity in the system, the refraction of violence onto patients, and poor resource coordination. Three themes identified as facilitators to receiving care were teamwork, social capital, and accompaniment. Interpretation: Health care workers described a culture of demoralization and mistrust within the health system worsened by a scarcity of resources. As a result, patient care is hampered by conflict, miscommunication, and feelings of dehumanization. Efforts to improve access to surgical care in the region should consider strategies to improve teamwork and expand patient accompaniment. Funding: Harvard University and the Abundance Fund provided funding for this project. Funding sources had no role in the writing of the manuscript or decision to submit it for publication.Resumen. Antecedentes: Chiapas es uno de los estados en Mexico con el menor acceso a la atención médica, y a los servicios quirúrgicos. Una mejor comprensión del papel de las relaciones interpersonales en los sistemas de referencias podría mejorar el acceso a la atención medica en la región. El objetivo del estudio es analizar las barreras y facilitadores para acceder a la atención quirúrgica en los hospitales públicos pertenecientes a la Secretaria de Salud del estado de Chiapas. Método: En este estudio cualitativo, realizamos entrevistas semiestructuradas con 19 pacientes quirúrgicos y 18 trabajadores de la salud en tres hospitales públicos en la región de la Frailesca de Chiapas para explorar barreras y facilitadores para acceder al tratamiento quirúrgico. Las transcripciones se codificaron y analizaron utilizando un enfoque temático. Resultados: Las cinco barreras principales identificadas fueron la deshumanización de los pacientes, el costo a re humanizar pacientes, la animosidad en el sistema, la refracción de la violencia sobre los pacientes y la mala coordinación de recursos. Tres facilitadores para recibir cirugía fueron el trabajo en equipo, el capital social, y el acompañamiento. Interpretaciones: Los trabajadores de la salud describieron una cultura de desmoralización y desconfianza en el sistema de salud que se agrava con la escasez de recursos. Como resultado se obtiene, conflicto, falta de comunicación, y sentimientos de deshumanización que empeoran la atención al paciente. Recomendaciones para mejorar el acceso a los servicios quirúrgicos en la región incluyen estrategias para mejorar el trabajo en equipo y ampliar el acompañamiento de los pacientes. Financiamiento: La Universidad de Harvard y the Abundance Fund proporcionaron fondos para este proyecto. Las fuentes de financiamiento no influyen en la redacción ni en la publicación del manuscrito.

Actividad Antioxidante, Antibacteriana y Citostática de Extractos de Cúrcuma (Curcuma Longa)

Resumen Parte de la Industria Farmacéutica se desarrolla sobre la base de nuevas plantas descubiertas por los pueblos indígenas, la Cúrcuma, lo utilizaban de manera tradicional para el tratamiento de afecciones cutáneas, hepáticas, digestivas, cancerígenas, infecciones parasitarias, virales, bacterianas, entre otras. Objetivos: evaluar la actividad antioxidante, antibacteriana, tóxica, citostática y determinar la composición fitoquímica de extractos de Curcuma longa cultivada en el sector de Cristal Mayu del Chapare. Métodos: se prepararon dos extractos etanólicos 70% y 96%, se cuantificó los polifenoles por el método de Folin-ciocalteu, se evaluó la actividad antioxidante con el reactivo DPPH, se evaluó la actividad antibacteriana con dos bacterias gram negativas (E. coli y K. pneumoniae) y una bacteria gram positiva (S. aureus), se determinó la toxicidad sobre la Artemia salina y la actividad citostática mediante el ensayo de inhibición del crecimiento de la raíz de lechuga. Se cuantificó el total de curcuminoides. Resultados: el extracto al 96% presenta mayor cantidad de fenoles totales y posee actividad antioxidante. Solo el extracto al 96% presenta actividad antibacteriana frente a S. aureus, E. coli, K. pneumopniae. Por otro lado, la Cúrcuma presenta toxicidad frente a la Artemia salina, inhibe el crecimiento de la raíz de lechuga y posee un 5% de curcuminoides totales. Conclusiones: la caracterización de los compuestos confirma su composición como polifenoles, lo cual se relaciona a la actividad biológica de éstos, encontrándose que la Cúrcuma posee actividades antioxidantes, antibacterianas, citotóxicas y su importancia en el área de la salud como una alternativa para el tratamiento de muchas enfermedades.

Abstract Part of the pharmaceutical industry is developed on the basis of new plants discovered by indigenous peoples, turmeric, used in a traditional way for the treatment of skin, liver, digestive, carcinogenic, parasitic, viral, bacterial infections, among others. Objective: to evaluate the antioxidant, antibacterial, toxic and cytostatic activity and to determine the phytochemistry of the turmeric (Curcuma longa) extract, grown in the Cristal Mayu area of Chapare. Methods: two ethanolic extracts 70% and 96% were prepared, polyphenols were quantified by Folin-ciocalteu method, antioxidant activity was evaluated with DPPH reagent, antibacterial activity was evaluated with two gram negative bacteria (E. coli and K. pneumoniae) and one gram positive bacteria (S. aureus), toxicity on Artemia salina and cytostatic activity was determined by lettuce root growth inhibition assay. Total curcuminoids were quantified. Results: the 96% extract has a higher amount of total phenols and antioxidant activity. Only the 96% extract showed antibacterial activity against S. aureus, E. coli, K. pneumopniae. On the other hand, turmeric has toxicity against Artemia salina, inhibits the growth of lettuce root and has 5% of total curcuminoids. Conclusions: characterization of the compounds confirms their composition as polyphenols, which relates to their biological activity, showing that Turmeric has antioxidant, antibacterial and cytotoxic activity, as well as its importance in the healthcare field as an alternative treatment for various diseases.

Formato de registro clínico de Enfermería para mejorar la seguridad en el paciente quirúrgico / Nursing clinical record format to improve safety in surgical patients

La atención quirúrgica es una parte integral de la atención médica en todo el mundo y aunque puede prevenir la pérdida de la vida o de una extremidad, también se asocia con un riesgo considerable de complicaciones y muerte. Estudios previos coinciden en afirmar que hasta el 50% de la incidencia de complicaciones o eventos adversos en pacientes quirúrgicos pueden ser evitables si se implementan medidas preventivas eficaces. De esta manera surge la Lista de verificación de cirugía segura propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otras listas de verificación específicas que formalizan y coordinan las responsabilidades individuales y compartidas dentro de un equipo durante el proceso quirúrgico. En el presente trabajo se evaluó la reestructuración de los formatos de registro, favoreciendo el análisis crítico de la información, potenciando la capacidad creativa del profesional de Enfermería y cumpliendo con la normativa vigente para prevenir eventos adversos relacionados con los procedimientos quirúrgicos en una institución de tercer nivel. El formato de registro clínico de Enfermería se diseñó atendiendo a las recomendaciones de un panel de expertos en la temática. El registro se realizó en los periodos pre, intra y post-operatorio, favoreciendo el análisis crítico de la información y brindando la posibilidad de monitorizar todo el proceso quirúrgico. La presente propuesta de mejora permitió reconocer situaciones de riesgo evitables, planificar acciones de mejora y formativas, facilitando la comunicación dentro del equipo de atención y fomentando el desarrollo del profesional de Enfermería.(AU)

Surgical care is a comprehensive part of medical care throughout the world, and even though it can prevent the loss of a limb and even life, it is also associated with a significant risk of complications and death. Previous studies coincide in stating that up to 50% of the incidence of complications or adverse events in surgical patients can be avoidable by the implementation of effective preventive measures. This led to the Surgical Safety Checklist published by the World Health Organization (WHO), and other specific checklists that formalize and coordinate individual and shared responsibilities within a team during the surgical process. The present article evaluates the reorganization of record formats, encouraging the critical analysis of information, promoting the creative ability of Nursing professionals, and complying with current legislation in order to prevent adverse events associated with surgical procedures in a tertiary institution. The nursing clinical record was designed considering the recommendations of a panel of experts in the matter. The record was conducted before, during and after surgery, encouraging the critical analysis of the information and offering the possibility to monitor the entire surgical process. This proposal for improvements allowed to identify avoidable risk situations, and to plan improvement and training actions, thus promoting communication within the care team and promoting the development of Nursing professionals.(AU)

Acinetobacter Baumannii Multiresistente y su Relación con la Producción de Biopelículas

Resumen Introducción: Acinetobacter baumannii es la bacteria Gram negativa asociada a infecciones intrahospitalarias por su gran facilidad de supervivencia en condiciones adversas y el desarrollo de multirresistencia a diversos antimicrobianos. Durante años se han registrado brotes hospitalarios en diferentes países asociados a esta bacteria, lo que aumentó el interés de estudio de las biopelículas y los genes involucrados en su producción, debido a que se demostró una asociación a la resistencia antibiótica. Objetivos: Establecer relacion entre la multirresistencis a los diferentes antibioticos y la formacion de biopeliculas en aislamientos de Acinetobacter baumannii. Métodos: Se estudió cepas de Acinetobacter baumannii utilizando reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real para la detección de genes bap, csuE, ompA, oxa-51 de 191 muestras, de igual manera se realizó la cuantificación de la biopelícula formada siguiendo la técnica descrita por Badmasti y Azizi. Resultados: Se realizó este estudio sobre 191 cepas de Acinetobacter baumannii provenientes de dos centros hospitalarios para la identificación de genes asociados a las biopelículas y posterior cuantificación de acuerdo a la técnica descrita por Badmasti y Azizi. Demostrando una asociación entre las biopelículas y la resistencia bacteriana de Acinetobacter baumannii. Conclusiones: Los resultados demostraron una asociación positiva entre la cantidad de biopelícula formada y la resistencia antibiótica, bacterias formadoras fuertes de biopelículas presentan mayor resistencia a los carbapenems. En cuanto a los genes, el gen ompA demostró una asociación con la cantidad de biofilm producido, bap y csuE son genes involucrados en el primer paso de formación de biofilm, pero no se asocian con la cantidad formada por la bacteria.

Abstract Introduction: Acinetobacter baumannii is the Gram-negative bacterium associated with hospital infections due to its great ease of survival in adverse conditions and the development of multi-resistance to various antimicrobials. For years, hospital outbreaks have been registered in different countries associated with this bacterium, which increased the interest in studying biofilms and the genes involved in their production, since an association with antibiotic resistance was demonstrated. Objectives: To establish a relationship between multiresistance to different antibiotics and biofilm formation in Acinetobacter baumannii isolates. Methods: acinetobacter baumannii strains were studied using real-time polymerase chain reaction (PCR) for the detection of bap, csuE, ompA, oxa-51 genes from 191 samples, in addition to the quantification of the biofilm formed following the technique described by Badmasti and Azizi. Results: this study was carried out on 191 Acinetobacter baumannii strains from two hospital centers for the identification of genes associated with biofilms and subsequent quantification according to the technique described by Badmasti and Azizi. Demonstrating an association between biofilms and Acinetobacter baumannii bacterial resistance. Conclusions: the results demonstrated a positive association between the amount of biofilm formed and antibiotic resistance. Strong biofilm-forming bacteria show greater resistance to carbapenems. Regarding the genes, the ompA gene showed an association with the amount of biofilm produced, bap and csuE are genes involved in the first step of biofilm formation, but they are not associated with the amount formed by the bacteria

Observational stepped-wedge analysis of a community health worker-led intervention for diabetes and hypertension in rural Mexico.

OBJECTIVES: There is emerging interest and data supporting the effectiveness of community health workers (CHWs) in non-communicable diseases (NCDs) in low/middle-income countries (LMICs). This study aimed to determine whether a CHW-led intervention targeting diabetes and hypertension could improve markers of clinical disease control in rural Mexico. DESIGN AND SETTING: A prospective observational stepped-wedge study was conducted across seven communities in rural Chiapas, Mexico from March 2014 to April 2018. PARTICIPANTS: 149 adults with hypertension and/or diabetes. INTERVENTION: This study was conducted in the context of the programmatic roll-out of an accompaniment-based CHW-led intervention designed to complement comprehensive primary care for adults with diabetes and/or hypertension. Implementation occurred sequentially at 3-month intervals with point-of-care data collected at baseline and every 3 months thereafter for 12 months following roll-out in all communities. OUTCOME MEASURES: Primary outcomes were glycated haemoglobin (HbA1c) and systolic blood pressure (SBP), overall and stratified by baseline disease control. We conducted an individual-level analysis using mixed effects regression, adjusting for time, cohort and clustering at the individual and community levels. RESULTS: Among patients with diabetes, the CHW-led intervention was associated with a decrease in HbA1c of 0.35%; however, CIs were wide (95% CI -0.90% to 0.20%). In patients with hypertension, there was a 4.7 mm Hg decrease in SBP (95% CI -8.9 to -0.6). In diabetic patients with HbA1c ≥9%, HbA1c decreased by 0.96% (95% CI -1.69% to -0.23%), and in patients with uncontrolled hypertension, SBP decreased by 10.2 mm Hg (95% CI -17.7 to -2.8). CONCLUSIONS: We found that a CHW-led intervention resulted in clinically meaningful improvement in disease markers for patients with diabetes and hypertension, most apparent among patients with hypertension and patients with uncontrolled disease at baseline. These findings suggest that CHWs can play a valuable role in supporting NCD management in LMICs. TRIAL REGISTRATION NUMBER: NCT02549495.

Evaluación de la actividad antidiarreica y antibacteriana de los extractos de la semilla de palto (Persea americana) y buganvilla (Bougainvillea glabra) / Evaluation of the antidiarrheal and antibacterial activity of the extracts of the avocado seed (Persea americana) and bougainvillea (Bougainvillea glabra)

La incidencia de pacientes con diarreas de etiología bacteriana en nuestro país se ha incrementado en los últimos años y la medicina tradicional utiliza diferentes plantas medicinales para tratar estas infecciones, entre las cuales se encuentran la Bougainvillea glabra, también conocida como buganvilla, y la Persea americana, conocida como palto. Estas plantas se encuentran principalmente en zonas templadas y cálidas de toda Bolivia. La parte utilizada de buganvilla son las hojas que se utilizan como antiinflamatorias, antidiarreicas y para reducir la acidez del estómago; y las de semilla de palto se usan como antidiarreicas. En el presente estudio se evaluó la actividad antibacteriana y antidiarreica de los extractos de B. glabra y P. americana frente a cepas ATCC de Escherichia coli, Shigella dysenteriae y Salmonella typhimurium. La actividad antibacteriana fue evaluada mediante la prueba de sensibilidad por la técnica de difusión en doble capa; la prueba de la actividad antidiarreica fue evaluada a través de pruebas por inducción bacteriana que producen diarrea en ratas de la cepa Winstar. Los resultados muestran que el extracto etanólico de las hojas de buganvilla presenta actividad antibacteriana y antidiarreica a una concentración de 0.763 gr/Kg peso, contra Escherichia coli y el extracto de la semilla de palto a una concentración de 0.688 gr/kg peso, contra Escherichia coli, Shigella dysenteriae y Salmonella typhimurium. Así también se determinó que los compuestos responsables de la actividad antibacteriana y antidiarreica son principalmente taninos y flavonoides, presentes tanto en hojas de buganvilla y semilla de palto.

TIPIFICACIÓN MOLECULAR DE Mycobacterium tuberculosis EXTRAPULMONAR EN COCHABAMBA / Molecular Typification of Extrapulmonary Mycobacterium tuberculosis in Cochabamba

La tuberculosis extrapulmonar puede afectar a diversos órganos y tejidos que no sean los pulmones, en Bolivia no se conocen los diversos genotipos que se encuentran en este tipo de tuberculosis. El propósito de este estudio fue determinar los genotipos de Mycobacterium tuberculosis que se presentan con mayor frecuencia y su asociación con diversas formas de tuberculosis extrapulmonar. Se analizaron 31 aislamientos procedentes de la Escuela Técnica de Salud, por el método IS6110 PCR, que se basa en el polimorfismo adyacente a la secuencia de inserción IS6110, utilizando la reacción en cadena de la polimerasa. Se observó que el mayor número de aislamientos provenían de muestras de orina y se determinó una alta variabilidad genética, con 14 genotipos diferentes, pero con 3 predominantes, También se encontró que en la tuberculosis de vías urinarias, se presentaron con mayor frecuencia dos genotipos. Los genotipos que sobresalieron en la tuberculosis extrapulmonar fueron diferentes a los que se encontraban predominando en aislamientos de tuberculosis pulmonar, si bien se observó la presencia de algunos perfiles ya descritos previamente en Mycobacterium tuberculosis pulmonar.

Extrapulmonary tuberculosis can affect several organs and tissues other than the lungs. The genotypes found in this type of tuberculosis, but the genotypes found in this type of tuberculosis are not known in Bolivia. The purpose of this paper is to identify the genotypes of Mycobacterium tuberculosis that are most often found and their association with various forms of extrapulmonary tuberculosis. 31 isolates from the Technical School in Health were analyzed applying the IS6110 PCR method which is based on polymorphism adjacent to the insertion sequence IS6110 and making use of the polimerase chain reaction. It was noticed that the greater number of isolates comes from urine samples and a high genetic variability was determined with 16 different genotypes, 3 of them being prevalent. It was also observed that in urinary tuberculosis, two genotypes are more common. The prevalent genotypes found in extrapulmonary tuberculosis are different from the isolates found in pulmonary tuberculosis. However some genotype profiles already described for pulmonary Mycobacterium tuberculosis were also observed.

IDENTIFICACIÓN MICROBIOLÓGICA, MOLECULAR; SEROLÓGICA DE Streptococcus pneumoniae, Y DETERMINACIÓN DE LA SUSCEPTIBILIDAD A PENICILINA Y ERITROMICINA EN LA CIUDAD DE COCHABAMBA / Microbiological molecular identification and serologic of Streptococcus pneumoniae and determination of the suceptibility to penicilin and eritromicin in the city of Cochabamba

Streptococcus pneumoniae es uno de los principales patógenos causantes de infecciones respiratorias e invasivas, por lo que es importante identificar rápidamente este microorganismo y determinar la susceptibilidad a los antibióticos frecuentemente utilizados, para la realización de terapias adecuadas. Con este fin se realizó la identificación de 32 aislamientos de Streptococcus pneumoniae, a partir de pacientes con infecciones respiratorias e invasivas; para su identificación se utilizaron métodos microbiológicos convencionales y como pruebas confirmatorias, métodos moleculares por reacción en cadena de la polimerasa (PCR), amplificando regiones de los genes lyt A y ply y métodos serológicos para la determinación del antígeno capsular. Se realizaron antibiogramas para determinar la susceptibilidad a Penicilina y Eritromicina. Los resultados revelaron, un mayor número de aislamientos en menores de 10 años y en mayores de 49 años y en relación a épocas estacionales, de aislamientos un mayor número durante los meses de invierno. En las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos se encontró una sensibilidad disminuida a Penicilina (SDP) de 46.88 %; resistencia a eritromicina de 6.25 % y resistencia intermedia de 15,63%. Realizando un análisis estadístico de los tres métodos como pruebas de reconfirmación, se observó una correlación baja, por lo que la prueba de la optoquina con fines de reconfirmación para Streptococcus pneumoniae, es inferior a las pruebas serológica y molecular.

Streptococcus pneumoniae is one of the main pathogens that cause breathing and invasive infections, that is why is important a quick identification of this microorganism and determine the sensitivity of the frequently used antibiotics, to execute appropriate therapies. With this purpose the identification of 32 isolates of Streptococcus pneumoniae from patients with breathing and invasive infections were carried out, conventional microbiological tests were applied for identification and for confirmation were used molecular techniques based on the chain reaction of polymerase (PCR), amplifying the regions of lyt A and ply genes and serological methods for the determination of the capsular antigen. Antibiograms were carried out in order to determinate the sensitivity to penicillin and erythromycin. The results showed a higher amount of isolates in children under 10 and adults over 49, and according to seasons, more isolates on winter months. Regarding sensitivity to antibiotics, we found a drop of 46.88% to penicillin, a drop of 6.25 to erythromycin and an intermediate drop of 15.63%. The statistical analysis among the three techniques used for reconfirmation revealed there is a low correlation among them. Therefore, optochin, used as a re-confirmation method, is lower than serological and molecular tests.

Evaluación de la actividad gastroprotectora de los extractos de llantén (Plantago major) / Evaluation of the gastroprotective activity of plantain extracts (Plantago major)

Plantago major, también conocido como llantén, es una planta herbácea que se encuentra principalmente en zonas templadas y cálidas de Bolivia. Las hojas de esta planta se utilizan en forma tradicional como medicina astringente, antiinflamatoria, diurética y antiulcerosa. Sin embargo esta última actividad no ha sido validada científicamente a través de pruebas biológicas en nuestro país. En el presente trabajo se evaluó la actividad del extracto acuoso y etanólico del Plantago major a través de la prueba de inducción de úlcera gástrica por etanol absoluto. Los resultados han sido sometidos a un análisis estadístico, para lo cual se aplicó el programa estadístico SPSS con un intervalo de confianza del 95%, encontrando que tanto el extracto acuoso como el extracto etanólico de llantén (500 mg/Kg peso) presentan una actividad gastroprotectora similar al omeprazol; medicamento patrón. Así también se determinó que los compuestos que posiblemente son responsables de la actividad gastroprotectora son los taninos y flavonoides presentes. (AU)

Ensayos piloto de laboratorio para la determinación de parámetros de diseño de unidades de mezcla y floculación

Intenta determinar los parámetros de diseño para sistemas de mezcla rápida y floculación para un ciclo hidrológico. Se realizaron ensayos de "Jar-Test" para indicar: a) dosis óptima de coagulante; b) G.T. óptimo de mezcla rápida; c) G.T. óptimo de floculación. Explica la mecánica seguida y describe los equipos utilizados así como las técnicas de análisis empleadas

Ensayos piloto de laboratorio para la determinación de parámetros de diseño de unidades de mezcla y floculación

Intenta determinar los parámetros de diseño para sistemas de mezcla rápida y floculación para un ciclo hidrológico. Se realizaron ensayos de "Jar-Test" para indicar: a) dosis óptima de coagulante; b) G.T. óptimo de mezcla rápida; c) G.T. óptimo de floculación. Explica la mecánica seguida y describe los equipos utilizados así como las técnicas de análisis empleadas

La exodoncia en el paciente hemofílico

De los tratamientos locales empleados (tanto el tradicional como el método con sutura) ninguno fue completamente efectivo. En algunos centros dedicados en especial a tratar hemofílicos se realizan las extracciones con anestesia general y colocación de prótesis inmediata con fines hemostáticos. Esta técnica pensamos ponerla en práctica próximamente. Es imprescindible la hospatilización del paciente y normalización del tiempo de coagulación y por supuesto que el estomatólogo actuante conozca profundamente la naturaleza de esta enfermedad(AU)