TAVI em paciente jovem com disfunção biventricular importante / TAVI in a young patient with significant biventricular dysfunction

INTRODUÇÃO: O implante transcateter de válvula aórtica (TAVI) é uma opção para o tratamento da estenose aórtica importante e sintomática em pacientes com todos os espectros de risco cirurgico, sendo indicada segundo as diretrizes atuais para paciente com idade superior a 65 anos. MÉTODOS: Homem, 52 anos, tabagista ativo. Iniciou em junho de 2019 quadro de dispneia Classe funcional NYHA II/ III, com piora gradativa e associada a dor torácica atípica. Em seguimento ambulatorial, realizou ecocardiograma transtorácico (Ecott) que evidenciou área valvar aórtica de 0,8 cm2 e gradiente médio de 42mmHg, disfunção grave de ventrículo esquerdo (FEVE 27%) e moderada de ventrículo direito (FAC 24%), além de insuficiência mitral funcional importante e hipertensão pulmonar (PSAP) de 71mmHg estimada pelo refluxo tricúspideo. O caso foi então discutido em Heart team que devido ao alto risco cirúrgico e parâmetros tomográficos favoráveis, foi indicado a TAVI, realizada em 09/12/2021 com prótese balão expansível Myval (Meril) 23 mm. Logo após o implante apresentou taquicardia ventricular monomórfica, com necessidade de cardioversão elétrica, com retorno ao ritmo de base após apenas um choque sincronizado. Permaneceu em UTI por dois dias, evoluindo bem e recebeu alta hospitalar assintomático. Em consulta de retorno 30 dias após o procedimento, mantendo estabilidade e atualmente em dispneia classe funcional I da NYHA. Ao Ecott de controle, realizado em 31/01/2022 evidenciou prótese biológica em posição aórtica normoposicionada com orifício efetivo de fluxo 1,6 cm2, gradiente médio 9mmHg e FEVE de 30%. RESULTADOS: Em geral, a maioria dos estudos envolvendo pacientes candidatos a TAVI, selecionaram apenas pacientes de maior faixa etária, a partir de 70 anos, tal como indicam as principais diretrizes (> 65 anos). Percebe-se que por um lado houve uma extrapolação da indicação, visto a idade de 52 anos, porém o o elevado risco cirúrgico contribuiu para a indicação da abordagem percutânea. É necessário lembrar a preocupação com a durabilidade de longo prazo das próteses transcateter, principalmente na população mais jovem que é tema ainda pouco estudado. CONCLUSÃO: Os atuais guidelines colocam a TAVI em posição de destaque (classe de recomendação I e nível de evidencia A) no arsenal terapêutico de estenose aórtica para paciente acima de 65 anos. Porem pacientes mais jovens com limitações a cirurgia podem se beneficiar da TAVI.

Angiossarcoma epitelioide em bioprótese mitral / Epithelioid angiosarcoma in mitral bioprosthesis

INTRODUÇÃO: Os angiossarcomas epitelioides são tumores malignos com origem no endotélio vascular. Devido à sua raridade, o conhecimento desses tumores permanece incompleto, pois em sua maioria são conhecidos por relatos de casos isolados ou em série de autópsias, com uma incidência estimada de 0,001-0,03%. As manifestações clínicas são caracterizadas por três mecanismos: obstrução, embolização ou arritmias. Apesar do tratamento ser predominantemente cirúrgico, os angiossarcomas tem um prognóstico sombrio com sobrevida média de 6 a 25 meses após o diagnóstico. OBJETIVO E MÉTODOS: Relatar o caso raro de um paciente de 67 anos diagnosticado com angiossarcoma epiteliode em prótese mitral biológica. As informações foram obtidas por meio de revisão do prontuário, entrevista com o paciente, sendo aplicado o Termo de Consentimento Esclarecido, registro fotográfico do método diagnóstico ao qual o paciente foi submetido e revisão da literatura. RELATO DE CASO: Homem de 67 anos, com antecedente de troca valvar mitral biológica associado a revascularização miocárdica cirúrgica em 2008, evoluiu com sintoma de dispneia progressiva em 2020. Ao exame ecocardiográfico observou-se uma disfunção da prótese devido à rotura de um dos folhetos associado à presença de massa ecogênica heterogênea aderida à base do outro folheto, o que suscitou o diagnóstico diferencial entre trombo e vegetação. Diante desses achados, o paciente foi submetido à retroca de valva mitral por prótese biológica e a valva retirada foi encaminhada para estudo anatomopatológico, onde foi evidenciado um angiossarcoma epitelioide. (Figura 1) O paciente apresentou boa evolução clínica no pós-operatório e na alta hospitalar foi encaminhado para acompanhamento oncológico. Discussão: O angiossarcoma é um tumor raro, com apresentação mais comum o acometimento do lado direito do coração, sendo 74% das vezes ocorrendo no átrio direito. Um dos principais sintomas observados é a dispneia, normalmente causada pela obstrução mecânica da massa sob a valva. A dificuldade de um diagnóstico precoce ainda permanece sendo um dos principais desafios, além do prognóstico ruim apesar da terapêutica aplicada. CONCLUSÃO: O angiossarcoma é uma patologia rara e muitas vezes observada como achado transoperatório. O diagnóstico é difícil principalmente devido às alterações ecocardiográficas serem confundidas com massas, trombos ou vegetações, além da necessidade de realização de estudo imunohistoquímico. O tratamento combina ressecção do tumor, quimioterapia e radioterapia, com uma sobrevida bastante reduzida.

Impacto do covid nas cirurgias de trocas valvares no Brasil / Impact of covid on valve replacement surgeries in Brazil

INTRODUÇÃO: Com o surgimento do novo coronavírus (COVID-19) em dezembro de 2019, diversas áreas da medicina sofreram com o impacto da pandemia. Na cardiologia, a redução da procura por atendimento gerou consequências imediatas no número de procedimentos e cirurgias, com consequente aumento da letalidade das doenças cardiovasculares, inclusive no Brasil. Ao longo do último ano, o impacto do COVID-19 na mortalidade dos pacientes submetidos a cirurgias cardíacas tornou- -se OBJETO DE ESTUDO. Em março de 2021, uma análise prospectiva e multicêntrica identificou aumento da mortalidade neste grupo de pacientes. O objetivo do atual estudo é avaliar eventos adversos em pacientes que foram submetidos à cirurgia de troca valvar em serviço terciário brasileiro, com diagnóstico de COVID-19 na internação, antes ou após o procedimento. MÉTODOS: Coorte retrospectiva de pacientes internados pelo pronto-socorro submetidos à cirurgia de troca valvar de urgência, de maneira consecutiva, durante a pandemia (01 de abril de 2020 à 31 de março de 2021). Eventos intra-hospitalares foram comparados entre pacientes não contaminados pelo COVID-19 com os que testaram positivo (RT-PCR), pré ou pós procedimento cirúrgico. Variáveis categóricas foram apresentadas em frequências e porcentagens, enquanto as variáveis numéricas foram descritas em medidas de tendência central. Foi realizada análise estatística bivariada e considerou-se estatisticamente significativo o valor de p < 0,05 bicaudal. RESULTADOS: De Abril de 2020 à Março de 2021, foram realizadas 278 cirurgias de trocavalvar no instituto. Destes pacientes cerca de 60% deles foram contaminados antes do procedimento. Cerca de 53% na tabela 1 observa-se o perfil epidemiológico dos pacientes e as características de base, seguindo pelos desfechos na tabela 2. Foi observado maior tendência à mortalidade intra-hospitalar, aumento da necessidade de hemodiálise e período mais prolongado de internação hospitalar (31,1 vs 15,3 dias entre cirurgia e alta, p < 0,001), nos pacientes infectados pelo COVID-19. CONCLUSÃO: O atual estudo é o primeiro a avaliar exclusivamente o impacto da infecção pelo novo coronavírus nas cirurgias de troca valvar no Brasil. Os dados sugerem que a presença da doença pode estar associada a aumento da mortalidade, necessidade de hemodiálise e aumento considerável no tempo de internação. Mais estudos são necessários, com maior número amostral, para avaliar com mais precisão o verdadeiro impacto do COVID-19 nas cirurgias de troca valvar.

Manejo de paciente com anemia falciforme submetida a cirurgia cardíaca de troca valvar mitral / Management of a patient with sickle cell anemia submitted to mitral valve replacement cardiac surgery

INTRODUÇÃO: Pacientes com anemia falciforme submetidos a cirurgia cardíaca estão sujeitos a maiores complicações peri-operatórias. Estratégias especiais na rotina operatória são essenciais para um desfecho bem-sucedido e a fim de se evitar fenômenos vaso-oclusivos, síndrome torácica aguda e hemorragias graves. A utilização de hidratação venosa, hemotransfusões com o objetivo de manter a hemoglobina (Hb) acima de 10 g/dl e hemoglobina fração S (HbS) inferior a 30%, manutenção da normotermia durante a cirurgia, controle rigoroso de balanço hídrico, uso parcimonioso de sedativos, escolha de prótese biológica e aporte de oxigênio após extubação são as principais condutas descritas na literatura. RELATO DE CASO: Paciente de 39 anos, mulher, melanoderma, antecedente pessoal de anemia falciforme e febre reumática, com clínica de dispneia aos mínimos esforços de longa data. Exame físico: descorada (+/4+), ritmo cardíaco regular com sopro holossistólico em foco mitral irradiado para axila 3+/6+, ausculta pulmonar sem alterações e hepatomegalia. Hb basal: 5,4; HbS: 65%; plaquetas: 226000mm³. Eletrocardiograma: ritmo sinusal e sobrecarga de átrio esquerdo. Ecocardiograma: função biventricular preservada, aumento importante de átrio esquerdo (volume indexado 66 ml/m²), valva mitral com cúspides espessadas, abertura em cúpula da cúspide anterior e posterior fixa com refluxo importante (orifício regurgitante efetivo de 0,4mm²) e hipertensão pulmonar discreta (PSAP 31 mmHg). Indicada troca valvar mitral. No pré-operatório, procedida a hemotransfusões diárias, com elevação de Hb para 10,4 e redução de HbS para 14,8%. Ato cirúrgico de troca mitral com implante de prótese biológica SJM EPIC nº 31 e exclusão de auriculeta esquerda, sem intercorrências. Tempo de CEC de 110 minutos e tempo de clampeamento de aorta de 53 minutos. Realizada cardioplegia com normotermia e controle de temperatura no pós-operatório com mantas térmicas. Recebeu alta da UTI no 18º dia de pós-operatório, após desmame ventilatório difícil, tratamento de sepse pulmonar e acompanhamento de hematimetria. Recebeu alta hospitalar em seguida, em boas condições clínicas. CONCLUSÃO: A associação de doença valvar em pacientes falciformes é infrequente e a cirurgia cardíaca, quando indicada, pode ser realizado de forma segura, desde que adotado cuidados excepcionais. A escolha de bioprótese é indicada com o intuito de evitar as complicações da anticoagulação plena definitiva. É fundamental o acompanhamento multidisciplinar com equipes de Cardiologia, Cirurgia Cardíaca, Terapia intensiva e Hematologia. (AU)

Quality of Life in Cardiovascular Surgery: Elaboration and Initial Internal Validation of a Quality of Life Questionnaire.

OBJECTIVE: Elaboration and internal validation of the Quality of Life in Cardiovascular Surgery (QLCS) questionnaire adapted to the reality of Brazilian cardiovascular surgery. METHODS: Cross-sectional pilot study of a prospective cohort included in the Documentation and Surgical Registry Center (CEDREC) for internal validation of the QLCS questionnaire. Four hundred forty-five patients submitted to cardiovascular surgery and who answered a QLCS questionnaire 30 days after hospital discharge were included. It was applied via telephone. To verify the questions' internal consistency, Cronbach's alpha was used. The total QLCS score was calculated as the sum of 5 questions, ranging from 5 to 25 points. Mann-U-Whitney test was used to relate the symptoms with the quality of life (QoL). Level of significance was 5%. RESULTS: After 30 days of surgery, about 95% of the patients had already returned to normal routine and 19% of them were already performing physical activity. In the evaluation of the QLCS's internal consistency, a Cronbach's alpha of 0.74 was found, suggesting that this was probably an adequate questionnaire to evaluate QoL in this population. In the comparison between the presence and absence of symptoms and the median of QoL, the presence of pain at the incision (P=0.002), chest pain (P<0.001), shortness of breath (P<0.001), and return to physical activity (P<0.001) were statistically significant. CONCLUSION: The process of elaboration and validation of questionnaires includes a series of steps. The QLCS questionnaire is probably an adequate tool for the evaluation of QoL in the postoperative patient of cardiovascular surgery, in this first stage of internal validation.

Quality of life in cardiovascular surgery: elaboration and initial internal validation of a quality of life questionnaire

Abstract Objective: Elaboration and internal validation of the Quality of Life in Cardiovascular Surgery (QLCS) questionnaire adapted to the reality of Brazilian cardiovascular surgery. Methods: Cross-sectional pilot study of a prospective cohort included in the Documentation and Surgical Registry Center (CEDREC) for internal validation of the QLCS questionnaire. Four hundred forty-five patients submitted to cardiovascular surgery and who answered a QLCS questionnaire 30 days after hospital discharge were included. It was applied via telephone. To verify the questions' internal consistency, Cronbach's alpha was used. The total QLCS score was calculated as the sum of 5 questions, ranging from 5 to 25 points. Mann-U-Whitney test was used to relate the symptoms with the quality of life (QoL). Level of significance was 5%. Results: After 30 days of surgery, about 95% of the patients had already returned to normal routine and 19% of them were already performing physical activity. In the evaluation of the QLCS's internal consistency, a Cronbach's alpha of 0.74 was found, suggesting that this was probably an adequate questionnaire to evaluate QoL in this population. In the comparison between the presence and absence of symptoms and the median of QoL, the presence of pain at the incision (P=0.002), chest pain (P<0.001), shortness of breath (P<0.001), and return to physical activity (P<0.001) were statistically significant. Conclusion: The process of elaboration and validation of questionnaires includes a series of steps. The QLCS questionnaire is probably an adequate tool for the evaluation of QoL in the postoperative patient of cardiovascular surgery, in this first stage of internal validation.

Mortality Predictors in the Surgical Treatment of Active Infective Endocarditis.

INTRODUCTION: Active infective endocarditis is associated with high morbidity and mortality. Surgery is indicated in high-risk conditions, and the main determinants of mortality in surgical treatment should be evaluated. OBJECTIVE: To identify mortality predictors in the surgical treatment of active infective endocarditis in a long-term follow-up. METHODS: This prospective observational study involved 88 consecutive patients diagnosed with active infective endocarditis, who underwent surgery between January 2005 and December 2015. Fifty-eight (65.9%) patients were male, the mean age was 50.87±16.15 years. A total of 31 (35.2%) patients had a history of rheumatic fever; 48 (54.5%) had had heart surgery with prosthetic valve implantation; 45 (93.8%) had biological prosthetic valve endocarditis and 3 (6.3%) mechanical prosthetic valve; 40 (45.5%) patients had the disease in their native valve. The mean EuroSCORE II was 8.9±6.5%, and the main surgical indication was refractory heart failure in 38 (43.2%) patients. A total of 68 bioprosthesis (36 aortic, 32 mitral) and 29 mechanical prostheses (12 aortic, 17 mitral) were implanted and three mitral valve plasties performed. A total of 25 (28.4%) patients underwent double or triple valve procedures. Aortic annulus reconstruction by abscess was performed in 18 (20.5%) and six (6.81%) patients had combined procedure. The mean surgery time was 359±97.6 minutes. RESULTS: The overall survival in up to a 10-year follow-up period was 79.5%. In the univariate analysis, the main mortality predictors were positive blood cultures (P=0.003), presence of typical microorganisms (P=0.008), most frequently Streptococcus viridans (12 cases; 25%); C-reactive protein (hazard ratio [HR] 1.034, 95% confidence interval [CI] 1.000 to 1.070, P=0.04); creatinine clearance (HR 0.977, 95% CI 0.962 to 0.993, P=0.005); length of surgery: every five minutes multiplies the chance of death 1.005-fold (HR 1.005, 95% CI 1.001 to 1.009, P=0.0307); age (HR 1.060, 95% CI 1.026 to 1.096, P=0.001); and EuroSCORE II (HR 1.089, 95% CI 1.030 to 1.151, P=0.003). CONCLUSION: A positive blood culture with typical microorganism, C-reactive protein, age, EuroSCORE II, total surgical time and the presence of postoperative complications were the major predictors of mortality and significantly impacted survival in up to a 10-year follow-up period.

Quality of Life in Cardiac Surgery (QLCS): elaboração e validação interna de um questionário de qualidade de vida para a realidade da cirurgia cardíaca / Quality of Life in Cardiac Surgery (QLCS): elaboration and internal validation of a quality of life questionnaire for the reality of cardiac surgery

INTRODUÇÃO: A qualidade de vida (QV) é definida como a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações. Para avaliar a QV, pode optar por uso de questionários genéricos, que não especificam a doença em si, ou questionários específicos, desenvolvidos para determinada patologia. OBJETIVO: Elaborar e validar um questionário adaptado à realidade da cirurgia cardíaca brasileira e de fácil aplicação, que possa ser realizado por contato telefônico, tomando com base os principais questionários já existentes. MÉTODOS: Estudo transversal de uma coorte prospectiva incluída no Centro de Documentação e Registro Cirúrgico (CEDREC) de um hospital especializado em cardiologia. Foram incluídos 445 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca de julho de 2016 a outubro de 2017, que possuíam questionário de QV respondido 30 dias após alta hospitalar. Aplicou-se um questionário por contato telefônico composto de 21 questões, sendo 16 para avaliação da aderência medicamentosa, sintomas e complicações, e 5 para avaliação da qualidade de vida (QLCS). O questionário QLCS foi elaborado por um conjunto de médicos especialistas. Para verificar a consistência interna das questões foi utilizado o alfa de Crobanch. Foi calculado o escore total de QV sendo a soma das 5 questões da QV variando de 5 a 25 pontos. Para correlacionar os sintomas com a QV foi utilizado o teste de Mann-Whitney. O nível de significância adotado foi de 5%. RESULTADOS: Após 30 dias da cirurgia 35% apresentavam dor na incisão, 17% infecção na ferida, 23% dor no peito, 22% falta de ar, 1% desmaio, 5% palpitação, 43% outros sintomas. Sendo que 95% dos pacientes já tinham retornado a rotina habitual e 19% já estavam realizando atividade física. Na avaliação na consistência interna do QLCS encontrou-se um alfa de Crobanch de 0,74, comprovando ser um bom questionário para avaliar QV nessa população. Na correlação dos sintomas com a QV, observou-se que a presença de dor na incisão (P=0,002), dor no peito... (AU)

Preditores de insucesso do tratamento cirúrgico da fibrilação atrial a curto e longo prazo / Predictors of short and long-term atrial fibrillation surgical treatment failure

INTRODUÇÃO: A ablação cirúrgica da fibrilação atrial (FA)em pacientes que serão submetidos a outras cirurgias cardíacas com a visualização direta das estruturas cardíacas e cateteres que facilitam a criação de lesões transmurais fazem desta técnica uma ferramenta vantajosa, no entanto com taxas de sucesso variáveis, associadas a fatores no pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório. OBJETIVO: Identificar os preditores de recorrência de FA imediata e tardia após ablação com radiofrequência nos pacientes com FA persistente submetidos a cirurgia valvar mitral e/ou tricúspide. MÉTODOS: Estudo de coorte prospectivo de 174 pacientes consecutivos com FA persistente e doença valvar, submetidos a ablação com radiofrequência monopolar irrigada e cirurgia valvar mitral e/ou tricúspide concomitante, de janeiro 2008 a dezembro 2015 com seguimento até agosto 2017. Foram avaliados os fatores associados com FA na alta hospitalar, e os preditores de recorrência de FA no seguimento tardio. 114 (65,52%) pacientes do sexo feminino, idade média 57,16±12,47 anos. A principal indicação cirúrgica foi por dupla lesão valvar mitral em 73(41,10%) pacientes. Foram implantadas 97 próteses biológicas (95 mitrais, 2 tricúspides), 65 metálicas (63mitrais, 2 tricúspides), e realizadas 15 plastias mitrais e 67 tricúspide, tempo de perfusão médio 111,02±35,92 min, tempo de anoxia médio 79,74±25,54 min. Análise da sobrevida com Kaplan-Meier, dos fatores associados com recorrência de FA, nas variáveis quantitativas o teste t-Student ou não paramétrico Wilcoxon-Mann-Whitney (se normalidade ou não respectivamente), ANOVA para medidas repetidas não paramétricas e nas variáveis qualitativas o teste exato de Fisher...(AU)

Mortality predictors in the surgical treatment of active infective endocarditis

Abstract Introduction: Active infective endocarditis is associated with high morbidity and mortality. Surgery is indicated in high-risk conditions, and the main determinants of mortality in surgical treatment should be evaluated. Objective: To identify mortality predictors in the surgical treatment of active infective endocarditis in a long-term follow-up. Methods: This prospective observational study involved 88 consecutive patients diagnosed with active infective endocarditis, who underwent surgery between January 2005 and December 2015. Fifty-eight (65.9%) patients were male, the mean age was 50.87±16.15 years. A total of 31 (35.2%) patients had a history of rheumatic fever; 48 (54.5%) had had heart surgery with prosthetic valve implantation; 45 (93.8%) had biological prosthetic valve endocarditis and 3 (6.3%) mechanical prosthetic valve; 40 (45.5%) patients had the disease in their native valve. The mean EuroSCORE II was 8.9±6.5%, and the main surgical indication was refractory heart failure in 38 (43.2%) patients. A total of 68 bioprosthesis (36 aortic, 32 mitral) and 29 mechanical prostheses (12 aortic, 17 mitral) were implanted and three mitral valve plasties performed. A total of 25 (28.4%) patients underwent double or triple valve procedures. Aortic annulus reconstruction by abscess was performed in 18 (20.5%) and six (6.81%) patients had combined procedure. The mean surgery time was 359±97.6 minutes. Results: The overall survival in up to a 10-year follow-up period was 79.5%. In the univariate analysis, the main mortality predictors were positive blood cultures (P=0.003), presence of typical microorganisms (P=0.008), most frequently Streptococcus viridans (12 cases; 25%); C-reactive protein (hazard ratio [HR] 1.034, 95% confidence interval [CI] 1.000 to 1.070, P=0.04); creatinine clearance (HR 0.977, 95% CI 0.962 to 0.993, P=0.005); length of surgery: every five minutes multiplies the chance of death 1.005-fold (HR 1.005, 95% CI 1.001 to 1.009, P=0.0307); age (HR 1.060, 95% CI 1.026 to 1.096, P=0.001); and EuroSCORE II (HR 1.089, 95% CI 1.030 to 1.151, P=0.003). Conclusion: A positive blood culture with typical microorganism, C-reactive protein, age, EuroSCORE II, total surgical time and the presence of postoperative complications were the major predictors of mortality and significantly impacted survival in up to a 10-year follow-up period.