Nuevos opioides con diferente mecanismo de acción intracelular; ¿una nueva ventana terapéutica se abre ante nosotros? / New opioids with different intracellular mechanism of action; is a new therapeutic window opening up?

Los opioides son los fármacos más utilizados para el tratamiento del dolor agudo. Los opioides convencionales se utilizan ampliamente para el tratamiento del dolor agudo en el entorno postoperatorio. Sin embargo, una de las principales preocupaciones de dichos opioides es su ventana terapéutica, es decir, el intervalo entre las dosis que producen el efecto terapéutico deseado (analgesia) y las dosis que producen efectos adversos relacionados con los opioides (EARO) no deseados. Los opioides convencionales sobre receptores μ tienen una ventana terapéutica estrecha, en parte debido a su mecanismo de acción (MdA): se unen a los receptores μ y activan de forma no selectiva 2 vías de señalización intracelular, lo que provoca analgesia y EARO. Esta revisión explora el potencial clínico de los ligandos de los receptores μ con señalización diferencial. Los agentes con un MdA de "señalización diferencial" representan un enfoque innovador que puede mejorar la ventana terapéutica. Estos agentes modulan la actividad de los receptores μ para activar selectivamente las vías de señalización asociadas a la analgesia, al tiempo que limitan la actividad en las vías de señalización posteriores que conducen a los EARO. Por todo ello, la señalización diferencial puede satisfacer una necesidad no cubierta en el tratamiento del dolor postoperatorio. Oliceridina es un claro exponente de esta nueva generación.(AU)

Opioids are the most drugs used for the management of acute pain. Conventional opioids are widely used for acute pain management in the postoperative setting. However, a primary concern with conventional opioids is their therapeutic window, the range between doses that produce the desired therapeutic effect (analgesia) and doses that produce unwanted opioid-related adverse events (ORAEs). Conventional μ receptor opioids have a narrow therapeutic window in part because of their mechanism of action (MoA): they bind to μ receptors and non-selectively activate two intracellular signaling pathways, leading to analgesia and to ORAEs. This review explores the clinical potential of μ receptor ligands with differential signaling. Agents with a 'differential signaling" MoA represent an innovative approach that may enhance the therapeutic window. These agents modulate μ receptor activity to selectively engage downstream signaling pathways associated with analgesia while limiting activity in downstream signaling pathways that lead to ORAEs. Meanwhile, differential signaling may fulfill an unmet need in the management of postoperative pain. Oliceridine is a clear exponent of this new opioid generation.(AU)

Actualizaciones en el manejo clínico de los opioides espinales en el dolor agudo postoperatorio / No disponible

Los opioides son los fármacos más potentes utilizados en el tratamiento del dolor. En los últimos 40 años, tras el descubrimiento de los receptores opioides medulares, la práctica clínica ha conllevado el uso de opioides espinales con el propósito de producir una intensa analgesia metamérica desprovista de los efectos adversos de su utilización sistémica. Existe el concepto erróneo de que la administración epidural o intratecal de opioides producirá siempre una analgesia selectiva espinal junto con un menor riesgo de secundarismos, como la depresión respiratoria. Esta creencia no es cierta, ya que varios de ellos pueden alcanzar los centros cerebrales por redistribución sanguínea o vía líquido cefalorraquídeo (LCR), produciendo tanto analgesia supraespinal como efectos adversos. Los estudios demuestran que la liposolubilidad es inversamente proporcional a su selectividad medular, siendo esta mayor para el fármaco más hidrosoluble, la morfina. Su administración epidural liposomal retardada (MELR) ofrece buena analgesia sin la necesidad de un catéter epidural. El fentanilo es el opioide más recomendable en cirugía ambulatoria y parece producir un mayor efecto espinal tras su administración epidural en forma de bolos, y supraespinal en el modo de infusión continua. La metadona y la hidromorfona epidural son alternativas válidas para este uso en el periodo postoperatorio. Todos los opioides administrados vía intratecal producirán, al menos en parte, analgesia por un mecanismo espinal. Las diferencias principales entre ellos se presentan en relación a la duración de acción, velocidad de aclaramiento y vías por las que el fármaco alcanza los receptores cerebrales. En general, los opioides lipofílicos producen una analgesia de corta duración (1-4 h), que los hace útiles para el control del dolor postoperatorio inmediato. Sin embargo, la morfina produce una intensa analgesia de hasta 24 h, con dosis de tan solo 100-200 mg (AU)

Opioids are the strongest drugs currently used for the treatment of pain. Over the last 40 years, because of the discovery of the spinal cord opioid receptors, the use of spinal opioids has become a standard for producing intense segmental analgesia without side effects associated with systemic administration. There is a widespread misconception that any opioid administered epidurally or intrathecally will always produce analgesia by a selective mechanism without central adverse effects. This is simply not true because multiple of these opioids produce analgesia by uptake into the systemic circulation or cerebrospinal fluid (CSF), with subsequent redistribution to brain opioid receptors. The findings indicate that increasing lipid solubility decreases the spinal cord bioavailability, therefore morphine is the most spinally selective opioid currently used in the epidural and intrathecal spaces. Extended release epidural morphine (EREM) utilizes a proprietary liposomal carrier to provide prolonged analgesia without the need for an indwelling catheter. Fentanyl is the best option for ambulatory surgery and it becomes apparent that epidural fentanyl acts predominantly spinally when administered as a bolus, and predominantly supraspinally as a continuous infusion. Epidural methadone and hydromorphone are valid alternatives for improve analgesia in the postoperative setting. All opioids injected intrathecally can be expected to produce analgesia, at last in part, by a spinal mechanism. The principal difference among opioids is in their duration of analgesic action, speed of re-distribution and the mechanism by which the drug reaches brainstem sites. In general, lipophilic opioids produce short durations of action (1-4 hours), which makes them attractive for short-term postoperative states. However, morphine doses of only 100 to 200 mg produce potent analgesia lasting as long as 24 hours (AU)

Adrenalina como coadyuvante epidural para analgesia postoperatoria / Epinephrine as epidural adjuvant for postoperative analgesia

La adrenalina ha sido ampliamente utilizada junto con anestésicos locales, tanto a nivel periférico como central, desde que Heinrich Braun fuera el pionero en experimentar con ella al inicio de 1900. Un siglo de uso atestigua su seguridad general como coadyuvante, a pesar de que todavía poseemos un conocimiento parcial de su modo de actuar, consiguiendo una prolongación del bloqueo nervioso, una reducción de las concentraciones plasmáticas de los anestésicos locales, una reducción del sangrado quirúrgico y una potenciación del efecto analgésico. El convencimiento durante largo tiempo de que la adrenalina muestra todos estos efectos beneficiosos, así como los negativos, únicamente por vasoconstricción, es demasiado simplista y actualmente insuficiente. El objetivo principal de esta revisión se centrará en demostrar como la adrenalina epidural es capaz de mejorar la analgesia postoperatoria cuando forma parte de una mezcla junto a bupivacaína o ropivacaína y fentanilo (AU)

Epinephrine has been combined with neuraxial and peripheral local anesthetics since Heinrich Braun first experimented with its use in the early 1900s. A century of use attests to the general safety of adjuvant epinephrine, yet we have only modest understanding of its intended effects, which include prolonging block duration, reducing plasma concentrations of local anesthetics, reducing surgical bleeding and intensifying anesthesia and analgesia. The long-held belief that epinephrine exerts most of these effects, including any associated complications, by causing vasoconstriction is doubtlessly too simplistic and has been recently challenged. The main part of this chapter will therefore focus on the advantages and disadvantages of epinephrine in epidural analgesia and on optimizing postoperative analgesia by adding epinephrine and/or fentanyl to an epidural mixture with dilute bupivacaine or ropivacaine (AU)

Manejo del dolor perioperatorio de los pacientes en tratamiento crónico con opioides / Perioperative pain management in patients receiving chronic opioid therapy

Históricamente, el consumo de opioides se ha circunscrito al manejo del dolor agudo mientras que su administración crónica se ha reservado para los pacientes con enfermedades malignas o terminales. Sin embargo, recientemente se ha producido un mayor énfasis en abordar el dolor como un importante problema de salud. Como resultado, los opioides desempeñan hoy día un mayor papel en el tratamiento del dolor crónico de diversos orígenes, lo que ha conllevado a un rápido aumento en el consumo de analgésicos opioides en todos los países desarrollados. Cada anestesiólogo está en la situación de enfrentarse con el difícil manejo del dolor agudo perioperatorio en estos pacientes debido a que pueden experimentar un mayor dolor postoperatorio junto con un incremento de los requerimientos de fármacos opioides. Por tanto, debemos adquirir los conocimientos y las habilidades necesarias para proporcionar una analgesia efectiva a este grupo de pacientes (AU)

Historically, opioids have been used for the transient management of acute pain, where aschronic administration has been reserved for patients with malignancy or terminal disease. Recently, however, greater emphasis has been placed on pain as an important health problem. As a result, opioids now play a greater role in the treatment of chronic pain of various causes, resulting in a rapid increase in the annual sales of opioid analgesics in all developed countries. All anesthesiologists are likely to be confronted with the difficult acute perioperative pain management in these patients, since they can experience greater postoperative pain and have markedly increased opioid requirements. Therefore, anesthesiologists must acquire the necessary skills and understanding to effectively treat these patients (AU)

[Multimodal approaches to postoperative pain management and convalescence]. / Estrategias para el abordaje multimodal del dolor y de la recuperación postoperatoria.

Coping with pain is a complex, multifactorial phenomenon that requires an interdisciplinary approach. Multimodal analgesia involves the association of several analgesics administered by different routes to achieve more effective relief than analgesics administered individually. This approach reduces side effects and increases patient satisfaction. The advantages and limitations of different options for managing postoperative pain are reviewed. A regional block before surgery is recommended whenever possible. The choice of local anesthetic, the route of administration, and the duration of treatment will depend on the type of patient and operation. The combination of an anti-inflammatory drug with an analgesic that works on the central nervous system is recommended, whether the route is oral or parenteral, provided there are no contraindications. Integrating these techniques into a rehabilitation program will facilitate postoperative convalescence.

Estrategias para el abordaje multimodal del dolor y de la recuperación postoperatoria / Multimodal approaches to postoperative pain management and convalescence

El hecho de afrontar el dolor como un fenómeno complejo y multifactorial, requiere un abordaje multidisciplinar. El concepto de analgesia multimodal implica que la asociación de diferentes fármacos analgésicos administrados por diferentes vías, consiguen una efectividad mayor sobre su utilización única, disminuye los efectos secundarios y aumenta la satisfacción de los pacientes. Este artículo revisa las opciones terapéuticas para el manejo del dolor postoperatorio, sus beneficios y sus limitaciones. Se recomienda utilizar un bloqueo regional previamente a la cirugía siempre que sea técnicamente posible. La elección del anestésico local, la vía de administración y la duración del tratamiento, dependerá del tipo de paciente y del proceso quirúrgico. Es recomendable asociar un antiinflamatorio junto con un analgésico de acción central, vía oral o parenteral, siempre que no exista contraindicación médica. La integración de estas técnicas dentro de un programa de rehabilitación facilitará la recuperación postoperatoria

Coping with pain is a complex, multifactorial phenomenon that requires an interdisciplinary approach. Multimodal analgesia involves the association of several analgesics administered by different routes to achieve more effective relief than analgesics administered individually. This approach reduces side effects and increases patient satisfaction. The advantages and limitations of different options for managing postoperative pain are reviewed. Aregional block before surgery is recommended whenever possible. The choice of local anesthetic, the route of administration, and the duration of treatment will depend on the type of patient and operation. The combination of an anti-inflammatory drug with an analgesic that works on the central nervous system is recommended, whether the route is oral or parenteral, provided there are no contraindications. Integrating these techniques into a rehabilitation program will facilitate postoperative convalescence