Extrinsic compression of left main coronary artery from aneurysmal dilation of pulmonary trunk in a adolescent: involution after surgery occlusion of sinus venosus atrial septal defect and pulmonary trunk plasty for reduction.

We report the case of an adolescent referred with initial diagnosis of pulmonary hypertension. Non-invasive investigation disclosed a sinus venous atrial septal defect with pulmonary hypertension. The hemodynamic study confirmed diagnosis, and also showed extrinsic compression of left main coronary artery by pulmonary trunk. Surgical closure of the defect in addition to pulmonary trunk plasty were undertaken. Two years after the surgery the patient is well, with clinical signs of mild pulmonary hypertension, and showing no evidence--also on echocardiogram--of left coronary artery trunk obstruction.

Compressão extrínseca da artéria coronária esquerda por dilatação aneurismática do tronco pulmonar em adolescente: involução após oclusão cirúrgica de comunicação interatrial seio venoso e plastia redutora do tronco pulmonar / Extrinsic compression of left main coronary artery from aneurysmal dilation of pulmonary trunk in a adolescent: involution after surgery occlusion of sinus venosus atrial septal defect and pulmonary trunk plasty for reduction

Relatamos o caso de um adolescente encaminhado com o diagnóstico de hipertensão pulmonar. A investigação não invasiva detectou comunicação interatrial seio venoso com sinais de hipertensão pulmonar. No estudo hemodinâmico o diagnóstico foi confirmado, sendo também notada compressão esquerda pelo tronco pulmonar. O paciente foi submetido à oclusão cirúrgica da comunicação interatrial e à plastia redutora do tronco pulmonar. Dois anos após o procedimento, o paciente encontra-se bem, com sinais clínicos e ecocardiográficos de hipertensão pulmonar discreta e sem evidências, também pelo ecocardiograma, de obstrução do tronco da artéria coronária esquerda.

We report the case of an adolescent referred with initial diagnosis of pulmonary hypertension. Non-invasive investigation disclosed a sinus venous atrial septal defect with pulmonary hypertension. The hemodynamic study confirmed diagnosis, and also showed extrinsic compression of left main coronary artery by pulmonary trunk. Surgical closure of the defect in addition to pulmonary trunk plasty were undertaken. Two years after the surgery the patient is well, with clinical signs of mild pulmonary hypertension, and showing no evidence - also on echocardiogram - of left coronary artery trunk obstruction.

[Profile of pediatric outpatient in cardiology clinics in the city of Ribeirão Preto]. / Perfil ambulatorial em cardiologia pediátrica na cidade de Ribeirão Preto, SP.

OBJECTIVE: To verify the pediatric cardiology outpatient clinic characteristics in Ribeirão Preto (RP) city, emphasizing reasons for referral, definitive diagnosis and outcome through analysis of patients seen in 3 distinct settings. METHODS: In 1996, 1,365 consecutive patients, aged 1 month to 14 years were seen: G1 (n = 562), public pediatric cardiology outpatient clinic; G2 (n = 420), private practice; G3 (n = 383) pediatric cardiology outpatient clinic at Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Origin of the patients: G1: RP (78%) and region (22%); G2: RP (67%), region (25%), and other regions/states (8%); G3: RP (26%), region (43.5%), and other regions/states (30.5%). RESULTS: Reasons for referral: G1: murmur (71%), arrhythmia (8%), chest pain (7%), breathlessness (6.5%), other reasons (7.5%). G2: murmur (70%), chest pain (7%), arrhythmia (7%), breathlessness (4%), postoperative follow-up (4%), other reasons (8%). G3: murmur (56%), postoperative follow-up (24%), arrhythmia (4%), other reasons (16%). Patients lost to follow-up: G1: 31%, G2: 17%, G3: 3%. FINAL DIAGNOSIS: G1: 346 (89%) normal and 43 (11%) abnormal patients; G2: 268 (76%) normal and 82 (24%) abnormal patients; G3: 22 (6%) normal and 351 (94%) abnormal patients. OUTCOME: G1: discharge (89%), follow-up (11%); G2: discharge (76%), follow-up (24%); G3: discharge (6%), follow-up (94%). CONCLUSION: Clinical profile is different among the 3 groups (G1 and G2 are similar). Intervention in the Basic Health Units seems to be necessary to verify structural facilities and to offer basic pediatric cardiology training to pediatricians. It is important to verify the high index of patients lost to follow-up, particularly in G1. Structural and human resources are needed if adequate assistance is to be expected for the highly complex cases seen in G3. The pediatric cardiology public outpatient clinic should be maintained until resolution of cases by the pediatricians in the Basic Health Units improves.

Perfil ambulatorial em cardiologia pediátrica na cidade de Ribeirão Preto, SP / Profile of pediatric outpatient in cardiology clinics in the city of Ribeirão Preto

OBJETIVO: Verificar em casuísticas ambulatoriais na rede pública de saúde, em hospital terciário e na clínica privada, as características do atendimento, em cardiopatia pediátrica enfatizando o motivo de encaminhamento, o diagnóstico definitivo e a conduta adotada. MÉTODOS: Um total de 1.365 pacientes consecutivos, com idades entre 1 mês a 14 anos foram atendidos, em 1996, em 3 locais distintos: G1 (n = 562), ambulatório de referência da rede pública, oriundo de Ribeirão Preto (RP) (78 por cento) e região (22 por cento); G2 (n = 420), clínica privada, oriundo de RP (67 por cento), região (25 por cento) e outras regiões/estados (8 por cento); G3 (n = 383), ambulatório de referência do Hospital das Clínicas da FMRP - USP, procedente de RP (26 por cento), região (43,5 por cento) e outras regiões/estados (30,5 por cento). RESULTADOS: Motivo de encaminhamento: G1: sopro (71 por cento), arritmia (8 por cento), dor precordial (7 por cento), dispnéia (6,5 por cento) e motivos variados (7,5 por cento); G2: sopro (70 por cento), dor precordial (7 por cento), arritmia (7 por cento), dispnéia (4 por cento), pós-operatório (4 por cento) e motivos variados (8 por cento); G3: sopro (56 por cento), pós-operatório (24 por cento), arritmia (4 por cento) e motivos variados (16 por cento). Abandono de tratamento: G1: 31 por cento, G2: 17 por cento e G3: 3 por cento. Diagnóstico definitivo: G1: 346 (89 por cento) normais e 43 (11 por cento) anormais; G2: 268 (76 por cento) normais e 82 (24 por cento) anormais; G3: 22 (6 por cento) normais e 351 (94 por cento) anormais. Conduta: G1: alta (89 por cento) e seguimento (11 por cento); G2: alta (76 por cento) e seguimento (24 por cento); G3: alta (6 por cento) e seguimento (94 por cento). CONCLUSÃO: Perfil clínico diferenciado entre os três grupo. Há necessidade de intervenção nas unidades básicas de saúde para verificar condições de atendimento e oferecer treinamento cardiológico pediátrico aos pediatras. Importante determinar causas do índice de abandono no G1 e há necessidade de investir na natureza estrutural e de recursos humanos para o atendimento no ambulatório do G3.

Initial diagnostic errors in children suspected of having heart disease: prevalence and long-term consequences.

OBJECTIVE: To access the incidence of diagnostic errors in the initial evaluation of children with cardiac murmurs. METHODS: We evaluated our 7-years of experience in a public pediatric cardiology outpatient clinic. Of 3692 patients who were sent to the hospital, 2603 presented with a heart murmur and were investigated. Patients for whom a disagreement existed between the initial and final diagnoses were divided into the following 2 groups: G1 (n=17) with an initial diagnosis of an innocent murmur and a final diagnosis of cardiopathy, and G2 (n=161) with an initial diagnosis of cardiopathy and a final diagnosis of a normal heart. RESULTS: In G1, the great majority of patients had cardiac defects with mild hemodynamic repercussions, such as small ventricular septal defect and mild pulmonary stenosis. In G2, the great majority of structural defects were interventricular communication, atrial septal defect and pulmonary valve stenosis. CONCLUSION: A global analysis demonstrated that diagnostic error in the initial evaluation of children with cardiac murmurs is real, reaching approximately 6% of cases. The majority of these misdiagnoses were in patients with an initial diagnosis of cardiopathy, which was not confirmed through later complementary examinations. Clinical cardiovascular examination is an excellent resource in the evaluation of children suspected of having cardiopathy. Immediate outpatient discharge of children with an initial diagnosis of an innocent heart murmur seems to be a suitable approach.

Erros diagnósticos na avaliação inicial de crianças com suspeita de cardiopatia: prevalência e possíveis consequências a longo prazo / Initial diagnostic errors in children suspected of having heart disease: prevalence and long-term consequences

OBJECTIVE: To access the incidence of diagnostic errors in the initial evaluation of children with cardiac murmurs. METHODS: We evaluated our 7-years of experience in a public pediatric cardiology outpatient clinic. Of 3692 patients who were sent to the hospital, 2603 presented with a heart murmur and were investigated. Patients for whom a disagreement existed between the initial and final diagnoses were divided into the following 2 groups: G1 (n=17) with an initial diagnosis of an innocent murmur and a final diagnosis of cardiopathy, and G2 (n=161) with an initial diagnosis of cardiopathy and a final diagnosis of a normal heart. RESULTS: In G1, the great majority of patients had cardiac defects with mild hemodynamic repercussions, such as small ventricular septal defect and mild pulmonary stenosis. In G2, the great majority of structural defects were interventricular communication, atrial septal defect and pulmonary valve stenosis. CONCLUSION: A global analysis demonstrated that diagnostic error in the initial evaluation of children with cardiac murmurs is real, reaching approximately 6 percent of cases. The majority of these misdiagnoses were in patients with an initial diagnosis of cardiopathy, which was not confirmed through later complementary examinations. Clinical cardiovascular examination is an excellent resource in the evaluation of children suspected of having cardiopathy. Immediate outpatient discharge of children with an initial diagnosis of an innocent heart murmur seems to be a suitable approach

Anomalous origin of the left pulmonary artery from the ascending aorta. Successful surgical correction in an infant with Fallot's tetralogy.

We describe the case of a 40-day-old female patient with a history of breathlessness since birth who was referred to our hospital for surgical correction of common arterial trunk. The invasive investigation disclosed a Fallot cent s tetralogy anatomy associated with an anomalous origin of the left pulmonary artery from the ascending aorta. Immediately after diagnosis, the patient underwent a successful total surgical correction of the defect, including simultaneous anastomosis of the left pulmonary artery to the pulmonary trunk.

Origem anômola da artéria pulmonar esquerda da aorta. Correçäo cirúrgica bem sucedida em lactente com tetralogia de Fallot / Anomalous origin of the left pulmonary artery from the ascending aorta. Successful surgical correction in an infant with Fallot's tetralogy

We describe the case of a 40-day-old female patient with a history of breathlessness since birth who was referred to our hospital for surgical correction of common arterial trunk. The invasive investigation disclosed a Fallotós tetralogy anatomy associated with an anomalous origin of the left pulmonary artery from the ascending aorta. Immediately after diagnosis, the patient underwent a successful total surgical correction of the defect, including simultaneous anastomosis of the left pulmonary artery to the pulmonary trunk

Perfil ambulatorial em cardiologia pediátrica na cidade de Ribeirão Preto - resultados preliminares / Characteristics of the cardiology outpatient clinic in the Ribeirão Preto city

Objetivo: Determinar as características do atendimento ambulatorial em cardiologia pediátrica na cidade de Ribeirão Preto (RP), enfatizando o motivo do encaminhamento, diagnóstico definitivo e a conduta adotada, comparando-se a casuística de um ambulatório de hospital terciário e da clínica privada. Métodos: 674 pacientes consecutivos, com idade de 1 mês a 14 anos foram atendidos durante 5 meses em 3 locais distintos: G1 (n = 276), ambulatório de referência da rede pública; G2 (n = 198), clínica privada; G3 (n = 200), ambulatório de referência do Hospital das Clínicas (FMRP - USP). Procedência: G1: RP (73 por cento), região (27 por cento); G2: RP (63 por cento), região (17 por cento), outras regiões (14 por cento), outros Estados (6 por cento); G3: RP (27,5 por cento), região (32 por cento), outras regiões (28,5 por cento), outros Estados (12 por cento). Resultados: Motivo de encaminhamento:G1: sopro (73 por cento), dor precordial (7 por cento), arritmia (6 por cento), dispnéia (7 por cento), outros (7 por cento). G2: sopro (65 por cento), dor precordial (9 por cento), arritmia (7 por cento), seguimento pós-operatório (7 por cento), dispnéia (4 por cento), outros (8 por cento). G3: sopro (53 por cento), seguimento pós-operatório (29 por cento), arritmia (5 por cento), outros (13 por cento). Abandono de tratamento: G1: 31 por cento, G2: 21 por cento, G3: 5 por cento. Diagnóstico definitivo: G1: normais (89 por cento), anormais (11 por cento); G2: normais (63 por cento), anormais (37 por cento); G3: normais (1 por cento), anormais (99 por cento). Conduta: G1: alta (89 por cento), seguimento (8 por cento), encaminhamento intervenção (3 por cento); G2: alta (63 por cento), seguimento (35 por cento), encaminhamento intervenção (2 por cento); G3: alta (1 por cento), seguimento (99 por cento). Conclusões: A demanda de pacientes é expressiva. G1 e G2 têm características semelhantes: procedência regional, maioria encaminhada por sopro, alto índice de abandono e incidência importante de normalidade. G3 tem características terciárias: procedência ampla, baixo índice de abandono, casos normais são raros e número expressivo de pacientes operados. É necessário treinamento pediátrico para reduzir encaminhamentos nos G1 e G2. A incidência de casos de abandono do tratamento é importante e deve ser investigada.

Atresia congênita do óstio da artéria coronária esquerda. Dificuldade diagnóstica e revascularizaçäo cirúrgica bem sucedida em dois pacientes / Congenital atresia of the ostium of the left coronary artery. Diagnostic difficulty and successful surgical revascularization in two patients

We report two cases of congenital atresia of the ostium of the left coronary artery. Case 1: a six-month-old infant presenting with serious cardiac insufficiency. A noninvasive diagnosis of dilated myocardiopathy was established and the clinical picture was pharmacologically compensated. When the patient was nine months of age, a hemodynamic study was performed that revealed congenital atresia of the ostium of the left coronary artery; the infant immediately underwent a successful anastomosis of the internal mammary artery with the left coronary artery. Case 2: an eleven-year-old asymptomatic boy with a history of heart murmur from the age of six months on, was refered for surgery with a diagnosis of anomalous origin of the left coronary artery from pulmonary trunk. A definitive diagnosis of atresia of the left coronary ostium was only established during surgery. Successful surgical revascularization with the left internal mammary artery, and left ventricular aneurysmectomy were performed.

Origem anômala da artéria coronária esquerda do tronco pulmonar. Perfil clínico r resultados a médio prazo do tratamento cirúrgico / Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary trunk. Clinical features and midterm results after surgical tratment

Objetivo - Relatar a experiência com a origem anômala da artéria coronária esquerda (OACE) do tronco pulmonar, enfatizando-se dados pré-operatórios, cirúrgicos e os do seguimento a médio prazo. Métodos - Análise retrospectiva em 11 pacientes operados no Royal Brompton Hospital no período de outubro/84 a abril/97. Resultados - Nove lactentes estavam em insuficiência cardíaca (IC) e duas outras crianças apresentavam-se com dispnéia e dor precordial, todos com alterações eletrocardiográficas. O ecocardiograma identificou a origem coronária anômala em 7 (64 por cento) pacientes e o estudo hemodinâmico foi realizado em 7 casos. Todos os lactentes foram operados entre o 2§ e o 10§ mês de vida. Seis pacientes foram submetidos a reimplante da artéria coronária esquerda na aorta, enquanto cinco casos foram operados através da técnica de Takeuchi. Todos os pacientes estão vivos, com evidente melhora eletrocardiográfica e da função ventricular. Reoperação foi necessária em dois pacientes operados pela técnica de Takeuchi devido à estenose supravalvar pulmonar grave. Conclusão - A maioria desses pacientes com ACE apresentam-se precocemente com IC grave associada a alterações eletrocardiográficas. O tratamento cirúrgico deve ser realizado precocemente, de preferência através de implante da coronária anômala na aorta, com grande possibilidade de sucesso. A melhora deve ser esperada a curto prazo após a cirurgia, assim como a normalização da função ventricular esquerda.

Abordagem da criança com sopro cardíaco / Approaching the child with a heart murmur

Crianças com sopro cardíaco ocupam consideravelmente o tempo de trabalho ambulatorial em cardiologia pediátrica, sendo, inicialmente, essencial a diferenciaçäo entre sopro inocente e patológico. A identificaçäo do ruído deve ser feita, na maioria das vezes, pelo pediatra, durante o primeiro contato com a criança. A caracterizaçäo dos sopros inocentes e patológicos pode ser obtida sem necessidade de exames complementares, na grande maioria dos casos. Os tipos de sopro inocente mais comuns säo o sopro vibratório de Still, o sopro sistólico no foco pulmonar e o sopro sistólico supraclavicular. A análise do sopro patológico deve incluir detalhes como sua localizaçäo no tórax, intensidade e possível presença de ruídos adicionais. A observaçäo criteriosa desses sopros permite o estabelecimento de um diagnóstico clínico na maioria dos casos, principalmente nas cardiopatias consideradas simples.

Qualidade de vida após correção cirúrgica de coarctação da aorta. Análise retrospectiva de um grupo de pacientes seguidos a longo prazo / Quality of Life after Correction of Coarctation of the Aorta. Retrospective Analysis of a Group of Patients Followed in the Long-Term

PURPOSE: To report on the long-term results after operation for coarctation of the aorta. METHODS: One hundred and four patients were studied, divided in four groups (G1, G2, G3 and G4), according to age at operation. Data analysed: reoperation, persistent hypertension, residual lesions, left ventricular function and ability index. RESULTS: Reoperation was frequent, mainly in G1 (60) and G4 (29). Resting hypertension occurred predominantly in cases operated on after the 10th year of life: 28(G3) and 29(G4). Exercise hypertension was found in cases operated on after the 20th year. Residual lesions were frequent: 97, 98, 83and 65(G1 to G4). Individual functional limitation was uncommon. The ability index was normal in the great majority of the patients (94). CONCLUSION: Reoperation is frequent, particularly for recoarctation and aortic stenosis. Rest and/or exercise hypertension is common and related to delayed surgery. Aortic residual lesions are frequent. Physical limitation is uncommon. Postoperative follow-up is essential in order to detect late complications, which, usually, do not limit the individual patient.

Trombose da aorta abdominal simulando coarctação da aorta em neonato com insuficiência cardíaca / Abdominal Aortic Thrombosis Mimicking Coarctation of the Aorta in a Newborn with Heart Failure / Abdominal aortic thrombosis mimicking aortic coarctation in a newborn with heart failure

The case of a neonate in heart failure with the classical signs of coarctation of the aorta is described. Two dimension and Doppler echocardiography ruled out coarctation of the aorta and an abdominal ultrasonography detected a large thrombotic formation in the abdominal aorta, confirmed at necropsy.

Insuficiência cardíaca neonatal e síndrome de Marfan / Neonatal heart failure and Marfan syndrome

We report the case of a neonate admitted to the hospital in the 4th day of life in severe heart failure due to aortic and mitral regurgitation with a largely dilated aortic root. The associated skeletal features involving the superior and inferior limbs as well as the thorax, and joint hypermobility, allowed the clinical diagnosis of Marfan syndrome. Despite favorable initial response to medical therapy, sudden deterioration led to death two weeks after birth. Typical necroscopic findings were confirmed and the case is considered the most severe clinical manifestation possible to be found in this syndrome

É relatado caso de um neonato internado no 4º dia de vida com insuficiência cardíaca grave, secundária à insuficiência aórtica e mitral, com dilatação acentuada da aorta ascendente. Alterações ósseas características em membros e tórax com hipermobilidade articular permitiram o diagnóstico da síndrome de Marfan. Apesar da evolução inicial favorável com tratamento clínico convencional, súbita piora levou ao óbito no 13º dia de vida. Achados necroscópicos característicos foram encontrados, sendo o caso considerado como a manifestação mais grave possível de ser encontrada nessa síndrome

Síndrome da rubéola congênita e a ocorrência de cardiopatias congênitas / Congenital rubella syndrome and the ocurrence of congenital heart disease

Durante um período de 5 anos, 20 crianças portadoras da Síndrome da Rubéola Congênita foram avaliadas com o objetivo de documentar a incidência e o tipo de cardiopatia presentes. Cardiopatia congênita foi encontrada em 45 por cento dos casos, sendo o PCA o defeito mais freqüente, seguido pelo CIV e CIA. Defeitos auditivos ocorreram em 83 por cento dos doze casos estudados. Lesäo oftálmica foi detectada em 69 por cento dos treze casos avaliados, a catarata foi a lesäo mais freqüente. Associaçäo de 66 por cento entre lesäo oftálmica e cardiopatia foi detectada. Em relaçäo ao índice nutricional, 70 por cento estava entre o percentil 25 e 50. A incidência de defeitos congênitos e a documentaçäo de um número expressivo de casos num período curto de tempo, indicam uma prevalência importante da síndrome e conseqüente necessidade de controle mais rígido dos programas de vacinaçäo.

Fístula arteriovenosa pulmonar maciça. Causa rara, potencialmente curável de hipóxia neonatal / Massive pulmonary arteriovenous fistula. A rare, potentially curable cause of hypoxia in the newborn

The case of a six-day-old neonate admitted in an emergency situation because of dyspnea and increasing cyanosis is reported. Despite abnormal opacification on the chest X-ray and left ventricular overload on the electrocardiogram and echocardiogram, features compatible with the disease, the diagnosis of massive pulmonary arteriovenous fistula affecting the whole left superior lobe, was made possible only after necroscopic examination

É relatado o caso de um neonato com seis dias de vida, encaminhado em caráter de urgência devido à cianose e dispnéia. Apesar da opacificação pulmonar na radiografia simples do tórax e da sobrecarga de câmaras esquerdas no eletrocardiograma e ecocardiograma, dados sugestivos da lesão, o diagnóstico de fístula arteriovenosa pulmonar maciça, envolvendo todo o lobo superior esquerdo, foi estabelecido, somente, através do estudo necroscópico

Avaliaçäo cardiológica em crianças com suspeita de cardiopatia. Resultados preliminares em 2000 pacientes / Cardiac evaluation in children with suspected heart disease. Preliminary results in 2000 patients

Dentro de um período de 27 meses, 2000 crianças consecutivas foram encaminhadas com suspeita de cardiopatia. As causas de encaminhamento foram bastante variadas, sendo as mais frequentes o sopro cardíaco(70 por cento), dor precordial(9,5 por cento), suspeita de arritmia(8,5 por cento) e cansaço/dispnéia(5 por cento). Quinhentas e seis(25 por cento)crianças näo completaram a investigaçäo diagnóstica e näo foram incluídas na análise dos resultados. Analisou-se o diagnóstico definitivo baseado nos motivos de encaminhamento,e as conclusöes principais foram as seguintes: 1) a incidência de normalidade foi importante, baseada no motivo de encaminhamento: sopro (83 por cento), dor (98 por cento), arritmia (97 por cento) e cansaço/dispnéia (94 por cento); 2) é remota a possibilidade de cardiopatia quando outros motivos de encaminhamento foram analisados; 3) a incidência global de cardiopatia foi de 14 por cento, e a necessidade de procedimento terapêutico foi de o,8 por cento.Acreditamos que, em vista da demanda atual, é plenamente justificável a existência de um ambulatório de cardiologia pediátrica na rede pública.

Sopro cardíaco na criança: experiência de um ambulatório especializado / Heart murmur in children

A experiência de um ambulatório de cardiologia pediátrica é relatada através da análise de crianças assintomáticas com sopro cardíaco. Durante 39 meses, 1217 pacientes consecutivos foram estudados. Além do exame clínico, todos foram submetidos a um eletrocardiograma. Raios X de tórax e ecocardiograma somente foram realizados nos casos duvidosos e patológicos. O sopro inocente foi encontrado em 82 (pôr cento) e o patológico em 18 (pôr cento) dos casos. As cardiopatias mais encontradas foram: CIV, estenose pulmonar, estenose aórtica, CIA e insuficiência mitral. Conclui-se que sopro inocente é comum em crianças assintomáticas, Treinamento cardiológico para pediatras é recomendado

Abordagem da criança com sopro cardíaco. Importância diagnóstica dos exames complementares não-invasivos / Approaching to the Child With Heart Murmur. Diagnostic Relevance of Noninvasive Laboratory Tests

PURPOSE--To determine the benefits of noninvasive tests in the characterization of heart disease in children referred due to heart murmur. METHODS--Two hundred and thirty three consecutive children were fully examined with the aid of the electrocardiograma (ECG), chest X-ray and echocardiogram (ECHO). The patients were divided in 2 groups according to the initial diagnosis of innocent murmur (n = 23) and pathological murmur (n = 210). A comparison was made between the initial and final diagnosis after the noninvasive tests. Statistical analysis was employed through the qui-square test. RESULTS--The initial diagnosis did not change after ECG. The chest X-ray induced the diagnosis of idiopathic dilatation of the main pulmonary artery in one case and of cardiomyopathy in 8 cases, confirmed in only one. After ECHO, the initial diagnosis of innocent murmur was maintained in 70 of the cases, while 30 had some form of heart disease. In 80 of the pathologic murmur group, the diagnosis did not change after ECHO, while 20 were considered as having an innocent murmur. In the 2 groups together, the concordance index between initial and final diagnosis after ECHO reached 90. Statistically, a non-significant difference was found between the 2 groups. CONCLUSION--Careful clinical examination is mandatory in the initial evaluation of children with heart murmur. ECG and chest X-ray does not change the initial clinical diagnosis. After ECHO, the diagnosis changing was low (10), as long as clinical mistakes are eliminated. The initial diagnosis of innocent murmur excludes the necessity of noninvasive tests with a small possibility of error. EKG, chest X-ray and ECHO should be reserved to cases with obvious or persistent suspicious heart disease after clinical examination.