Parto diferido o asincrónico del segundo gemelo: un caso clínico con buen desenlace neonatal / Delayed interval delivery or asynchronous birth of the second twin: a case report with a good outcome neonatal

Resumen ANTECEDENTES: El parto diferido o asincrónico ocurre cuando los fetos de un embarazo múltiple nacen con una diferencia de días o semanas. La finalidad es incrementar la edad gestacional del segundo gemelo y aumentar la tasa de supervivencia. CASO CLÍNICO: Paciente primigesta de 39 años, con embarazo gemelar bicorial, biamniótico logrado mediante fertilización in vitro. En la semana 23 + 2 acudió a urgencias por sangrado vaginal y dolor abdominal. En la especuloscopia se observó líquido amniótico claro y dilatación cervical de 4-5 cm. El registro cardiotocográfico reportó dinámica uterina franca. En la ecografía se visualizaron dos fetos: el primero en presentación podálica sin latido cardiaco y el segundo en transversa con latido cardiaco. Después del nacimiento del primer gemelo se observó la retracción del cuello uterino y desaparición de la dinámica uterina. El estudio ecográfico mostró la bolsa amniótica íntegra, sin signos de desprendimiento placentario ni pérdida del bienestar fetal. Se propuso a la pareja la posibilidad de realizar un cerclaje cervical y diferir el parto del segundo gemelo, hecho que fue aceptado. Se consiguió prolongar la gestación del segundo gemelo 77 días, que nació mediante parto, sin morbilidad materna ni fetal. CONCLUSIONES: El parto diferido es una práctica adecuada para incrementar la tasa de supervivencia del feto o fetos retenidos. Los protocolos asociados con este tipo de partos son variados. Se requieren estudios adicionales para establecer los criterios de tratamiento de este tipo de partos.

Abstract BACKGROUND: Delayed Interval delivery or asynchronous birth is when a multiple pregnancy`s fetuses are not born simultaneously, and with several day´s difference between their births. This practice´s objective is to increase the second twin´s gestational age and, as such, improve its survival rate. CLINICAL CASE: A 39 years-old patient with bicorial biamniotic twin pregnancy achieved by in vitro fertilization. At 23 + 2 weeks of pregnancy assisted to Emergency service for vaginal bleeding and abdominal pain. In the speculoscopy a clear amniotic fluid and cervical dilation of 4-5 cm was observed. The cardiotocographic record reported frank uterine dynamics. In the ultrasound, two files are displayed: the first in the syntax presentation in the heartbeat and the second in the transversal with heartbeat. After the birth of the first twin, retraction of the cervix and the disappearance of uterine dynamics were observed. The ecological study showed the amniotic bag intact, without signs of placental detachment or loss of fetal well-being. It was proposed to the couple the possibility of performing the cervical fence and the other part of the second day, which was accepted. It was possible to prolong the gestation of the second year to 77 days, which was born through childbirth, without registering maternal or fetal morbidity. CONCLUSIONS: Delayed Interval delivery is a good practice to increase the survival rate of a retained fetus or retained fetuses. The protocols associated with this type of births are varied. Additional studies are required to establish treatment criteria for this type of births.

Mitral valve infective endocarditis associated with bacterial meningitis: case report / Endocarditis infecciosa de la válvula mitral asociada a meningitis bacteriana: reporte de caso

Abstract: Infective endocarditis affects multiple systems, and is usually from a bacterial infection of the endocardial surface of the heart. Neurologic complications occur in 20 to 40 percent of patients and are associated with a higher mortality rate. This case is from a 37-year-old man with a history of chronic lower back pain and chronic use of intravenous opioids (tramadol), who suddenly experienced disorientation, drowsiness, and aphasia. At admission, he presented fever of 38 oC, heart rate of 115 bpm, blood pressure 100/60 mmHg and breathing rate of 24 rpm. The physical examination revealed a IV/VI holosystolic murmur over the apex, radiating to the axilla, as well as Osler nodes and Janeway lesions at cutaneous level. The rest of the physical and neurological examination did not present any abnormalities. Fluid infusion and empirical antibiotic therapy were started (vancomycin and ceftriaxone). Cranial tomography did not show alterations and the echocardiogram revealed severe mitral regurgitation and a 1 × 0.9 cm-sized vegetation on the anterior leaflet of the mitral valve. Laboratory tests reported: leukocytosis of 23,000/mm3, platelets of 108,000/mm3. The cerebrospinal fluid analysis showed: turbid appearance, glucose of 32 mg/dL, proteins of 165 mg/dL, lymphocytes of 0, leukocytes of 1,760/mm3, data compatible with bacterial meningitis, as well as culture at 72 hours with Staphylococcus aureus isolation. After 72 hours of admission, he presented deterioration of mental status and respiratory failure, so mechanical ventilation support was initiated. Because of the risk of embolism, mitral valve replacement was performed and after improvement, he was extubated without complications or sequelae. This case highlights the importance of associating risk factors with a thorough physical examination, essential to establish the diagnosis approach and timely treatment of infective endocarditis with systemic involvement.

Resumen: La endocarditis infecciosa afecta múltiples sistemas, y generalmente se debe a una infección bacteriana de la superficie endocárdica del corazón. Las complicaciones neurológicas continúan ocurriendo en aproximadamente 20 a 40% de todos los pacientes con endocarditis infecciosa y representan un factor asociado con una mayor tasa de mortalidad. Este caso trata de un paciente masculino de 37 años con antecedente de lumbalgia crónica y uso de fármacos intravenosos (Tramadol). Inició con alteración del estado de alerta manifestada por desorientación, somnolencia y afasia. Al ingreso presentó fiebre de 38 oC, frecuencia cardiaca de 115 lpm, presión arterial 100/60 mmHg y frecuencia respiratoria de 24 rpm. En la exploración física se auscultó soplo holosistólico grado IV/VI en el apex, irradiado a la axila; además, en región plantar y palmar presencia de nódulos de Osler y lesiones de Janeway. El resto del examen físico y neurológico no presentó alteración. Se inició la infusión de líquidos y la terapia antibiótica empírica (Vancomicina y Ceftriaxona). La tomografía craneal no mostró alteraciones y el ecocardiograma reveló una grave regurgitación mitral y una vegetación en la valva anterior de la válvula mitral de 1 x 0.9 cm. Los laboratorios reportaron: leucocitosis de 23,000/mm3,­ plaquetas de 108,000/mm3. El líquido cefalorraquídeo con un aspecto turbio, glucosa de 32 mg/dL, proteínas de 165 mg/dL, linfocitos de 0, leucocitos de 1,760/mm3, datos compatibles con meningitis bacteriana, así como cultivo a las 72 horas con aislamiento de Staphylococcus aureus. Después de 72 horas del ingreso, presentó deterioro del estado neurológico e insuficiencia respiratoria, por lo que se dio soporte con ventilación mecánica. Debido al riesgo de embolia, se realizó reemplazo de válvula mitral. Posteriormente fue extubado sin complicaciones ni secuelas. El caso destaca la importancia de asociar los factores de riesgo con un examen físico completo, minucioso, para establecer un diagnóstico y tratamiento oportuno en endocarditis infecciosa con afectación sistémica.

La encefalopatía de Wernicke: complicación de la hiperémesis gravídica / Wernicke's encephalopathy: a complication of hyperemesis gravidarum

La encefalopatía de Wernicke (EW) es una patología neurológica ocasionada por un déficit de vitamina B1 o tiamina. Se produce ante una situación que impida la absorción de esta vitamina, como sucede durante la hiperémesis gravídica. Se manifiesta con la tríada clásica de ataxia, oftalmoplejía y confusión mental, aunque en algunas ocasiones la sintomatología es muy inespecífica. Si la enfermedad no es tratada puede ocasionar lesiones irreversibles. Es fundamental establecer un diagnóstico y tratamiento precoz para evitar posibles secuelas tanto maternas como fetales. Presentamos el caso clínico de una gestante con EW como consecuencia de una hiperémesis gravídica. Finalmente, la situación se resolvió de forma favorable tanto para la madre como para el hijo

The Wernicke's encephalopathy (WE) is a neurological disease caused by a deficiency of vitamin B1 or thiamine. It occurs in any situation that prevents the absorption of the vitamin, such as during a hyperemesis gravidarum. It manifests with the classic triad of ataxia, ophthalmoplegia and mental confusion, although sometimes the symptoms are very nonspecific. If the disease is untreated, it can cause irreversible damage. The diagnosis and early treatment remain to be essential to avoid both maternal and fetal sequelae. We report the case of a pregnant woman with WE as a result of hyperemesis gravidarum with good fetal and maternal outcomes

Factores que influyen en la realización de una episiotomía selectiva en mujeres nulíparas / Factors affecting the performance of a selective episiotomy in nulliparous women

Objetivo: Determinar los factores que influyen en la realización de una episiotomía selectiva en mujeres nulíparas. Material y método: Se realizó un estudio descriptivo transversal en el Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) de Zaragoza con una muestra de 568 mujeres nulíparas. Se comparó la existencia o no de episiotomía tras el parto con las variables: edad materna, nacionalidad, edad gestacional, peso fetal, hora de nacimiento, sexo fetal, analgesia empleada y profesional que asiste el parto, así como la existencia de desgarros y los resultados del pH de la arteria umbilical fetal. Resultados: La tasa de episiotomía en las mujeres nulíparas en el HUMS de Zaragoza es de un 62%. Entre los factores que influyen en la realización de una episiotomía se encuentran el mayor peso del feto (p =0,000), así como el criterio individual del profesional que asiste el parto. Otros factores como la edad gestacional, el sexo fetal, la analgesia epidural, la hora de nacimiento o la nacionalidad no influyen en su realización. El no hacer episiotomía incrementa los desgarros perineales de primer grado, y en menor medida los de segundo, sin que ocasione un mayor riesgo para el bienestar fetal Además, su no realización permite la posibilidad de mantener el periné íntegro tras el parto, principalmente entre las mujeres más jóvenes. Conclusión: Sería recomendable revisar los protocolos de política selectiva de episiotomía para conseguir disminuir su tasa e igualar los porcentajes existentes entre los diferentes profesionales (AU)

Objective: To determinate factors affecting the performance of a selective episiotomy in nulliparous women. Methods: A descriptive cross-sectional study was conducted at the Miguel Servet University Hospital (HUMS) of Zaragoza within a sample of 568 nulliparous women. The performance of episiotomy was compared to postpartum variables such as: maternal age, nationality, gestational age, fetal weight, time of birth, fetal sex, analgesia used and professional attending the birth, as well as the existence of tears and pH results fetal umbilical cord artery. Results: The rate of episiotomy in nulliparous women at HUMS of Zaragoza is 62%. Factors influencing the performance of an episiotomy are greater fetal weight (p=0,000), as well as individual professional judgment attending childbirth. Other factors such as gestational age, fetal sex, epidural analgesia, time of birth or nationality do not affect the above mentioned performance. Lack of episiotomy increases first degree perineal tears and, to a lesser extent, the second degree, without causing an increased risk for fetal wellbeing. In addition, it allows the possibility of maintaining the full perineum after birth, mainly among younger women. Conclusions: It would be advisable to revise the protocols of selective policy for episiotomy rate decrease and equalize rates between different professionals (AU)

Intoxicación por monóxido de carbono durante el embarazo / Carbon monoxide poisoning during pregnancy

La intoxicación por monóxido de carbono durante el embarazo es un suceso poco frecuente que, unido a la inespecificidad de su clínica,puede dificultar el diagnóstico, agravando así los daños maternofetales derivados de ello, por lo que los profesionales de la asistencia obstétrica y de los servicios de emergencias deben estar formados para reconocer y tratar esta entidad. El presente trabajo de revisión pretende mostrar las propuestas diagnósticas y terapéuticas más actuales paradotar al personal sanitario implicado de herramientas que permitan un manejo efectivo de esta situación (AU)

Carbon monoxide poisoning during pregnancy is an unusual situation what together with its non specific symptoms can make it difficult for the diagnosis, worsening the derivates secondary maternal-fetal damages,reason why the professionals of the obstetrical attention and the emergency must be trained to recognize and treat this intoxication. The present bibliographic review tries to show the most actual therapeutic and diagnoses proposals to be able to provide the sanitary professional with tools which allow an effective management of this situation (AU)