Fractura atípica de fémur secundaria al uso de bifosfonatos / Atypical femur fracture secondary to biphosphonate use

Mujer de 80 años que consultó por dolor en muslo izquierdo sin irradiación y sin ningún mecanismo traumático. En Atención Primaria se realizaron radiografías y ecografía de la zona afectada que se informaron como normales. Tras un año y medio de seguimiento del dolor y estudios por diferentes especialidades, se observó en una nueva radiografía de fémur efectuada un engrosamiento de la cortical de dicho hueso. Dado este hallazgo y que la paciente se encontraba en tratamiento con ácido ibandrónico desde hacía más de cuatro años, se derivó a traumatología, donde le solicitaron una resonancia magnética y gammagrafía. Estando a la espera de dichas pruebas y sin ningún mecanismo traumático, comenzó con dolor, impotencia funcional y deformidad de dicha extremidad inferior, por lo que fue derivada a urgencias, diagnosticándose de fractura atípica de fémur secundaria al uso de bifosfonatos. El médico de familia debe prestar atención a realizar una correcta valoración y prescripción de estos fármacos, así como a identificar los síntomas prodrómicos de sus complicaciones (AU)

80-year-old woman who consulted for pain in left thigh without radiation and without traumatic mechanism. The Primary Care physician ordered X-rays and ultrasound of the affected area, both reported to be normal. After a 1.5 year follow-up and study of the pain by different specialties, a new femur radiography showed a cortical thickening. Given this finding and that the patient had been undergoing treatment with ibandronic acid for more than four years, she was referred to traumatology where physicians ordered magnetic resonance imaging and scintigraphy. While waiting for these tests and without any traumatic mechanism, the patient began experiencing pain, functional impotence and deformity of the lower limb. She was therefore referred to emergency, where she was diagnosed with atypical femur fracture secondary to biphosphonate use. The family physician must ensure an adequate assessment and prescription of such drugs, as well as identify the prodromal symptoms of their complicationst (AU)

Valoración del riesgo de fractura osteoporótica / Risk assessment of osteoporotic fractures

La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente en los países occidentales. Las fracturas por fragilidad son la consecuencia clínica más importante de esta enfermedad, con una importante morbimortalidad y un gran impacto sociosanitario. El abordaje fundamental de la osteoporosis por parte del médico de familia está en el control de los factores de riesgo, con el fin de evitar la aparición de fracturas. Entre los múltiples factores involucrados en el desarrollo de la osteoporosis, muchos están relacionados con la masa ósea, y solo unos pocos presentan una fuerte potencia de asociación y uniformidad en distintos estudios. Se han propuesto diferentes escalas clínicas de riesgo de osteoporosis y fractura, teniendo en cuenta los factores de riesgo más importantes.El presente artículo pretende revisar de forma somera los factores de riesgo involucrados en el desarrollo de la osteoporosis y de las fracturas osteoporóticas, así como ofrecer al médico de familia unas herramientas en forma de escalas de valoración del riesgo que le supongan una ayuda en su labor clínica diaria para responder a las preguntas anteriormente planteadas. Se realiza una revisión de las escalas de valoración de riesgo de baja masa ósea y las escalas de valoración del riesgo de fractura. Sin embargo, estas escalas no deben sustituir el abordaje holístico del paciente, propio del médico de familia (AU)

Osteoporosis is the most frequent metabolic bone disease in western countries. Fragility fractures are the most important clinical outcome of osteoporosis, with an important morbi-mortality and a great socio-sanitary impact.The main objective of the family physician’s approach to osteoporosis is the control of risk factors in order to prevent osteoporotic fractures. Among the numerous factors involved in the development of osteoporosis, most of them are related to bone mass, and only a few present high evidence of association and similar results in different studies. Some clinical scales of osteoporosis and fracture risk have been proposed, attending to the most important risk factors.The present article briefly reviews the risk factors related to the development of osteoporosis and osteoporotic fractures, as well as offering family physicians risk assessment scales that will help them in their daily clinical work. A review of the low bone mass risk assessment and fracture risk assessment scales is made. However, these scales can not replace the patient holistic attention as the basic approach of the family physician (AU)

¿Se derivan adecuadamente las espondiloartropatías desde primaria a especializada? / Are spondyloarthropathies adequately referred from primary care to specialized care?

Objetivo. Evaluar el grado de acuerdo entre los médicos de atención primaria (MAP) y los reumatólogos en la valoración de los criterios de derivación en pacientes con sospecha de espondiloartritis (EspA) precoz. Material y métodos. Se derivaron los pacientes con sospecha de EspA precoz, a través de la plataforma electrónica, por MAP siguiendo unos criterios de derivación predeterminados a Unidades de EspA precoz, donde fueron de nuevo evaluados por reumatólogos y confirmados los diagnósticos. Se ha analizado la concordancia de los criterios de derivación predeterminados entre MAP y reumatólogos mediante el índice kappa (k) en aquellos pacientes con diagnóstico de EspA precoz. Resultados. Analizamos 802 pacientes, de los que el 8,31% fueron mal derivados. El grado de acuerdo en relación con criterios de derivación predeterminados fue pobre para la lumbalgia inflamatoria (k=0,16; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,09-0,23), sacroilitis radiológica (k=0,31; IC 95% 0,211-0,428), raquialgia o artralgia (k=0,21; IC 95% 0,14-0,29); moderado para el criterio de artritis asimétrica (k=0,51; IC 95% 0,43-0,59), HLA B27 positivo (k=0,59; IC 95% 0,52-0,67) e historia familiar (k=0,50; IC 95% 0,415-0,604). Los grados de acuerdo fueron buenos o muy buenos para la presencia de uveítis anterior (k=0,81; IC 95% 0,68-0,93), enfermedad inflamatoria intestinal (k=0,87; IC 95% 0,79-0,96) y psoriasis (k=0,73; IC 95% 0,65-0,81). Conclusiones. El grado de acuerdo entre MAP y reumatólogos respecto a la valoración de los criterios preestablecidos para derivación de EspA precoz es variable. La concordancia es baja para criterios de derivación clave para el diagnóstico de pacientes con EspA. Facilitar programas de formación y entrenamiento para MAP resulta fundamental para identificar a pacientes con EspA precoz (AU)

Objective: To evaluate the degree of agreement between primary care physicians and rheumatologists when evaluating the referral criteria in patients with suspected early spondyloarthropathy (Spa). Material and methods: Patients with suspected early Spa (according to predefined clinical referral criteria) were sent by primary care physicians to early Spa units (where a rheumatologist evaluated the same criteria and confirmed the diagnosis) through an on-line platform. We assessed the agreement between primary care physicians and rheumatologists regarding the predefined clinical refererral criteria among patients with definitive Spa using the kappa index (k). Results: Eight hundred and two patients were analysed, 8.31% of whom were incorrectly referred to the rheumatologist. The degree of agreement regarding the predefined clinical referral criteria was poor for inflammatory back pain (k = 0.16; 95% confidence interval [95% CI] 0.09-0.23), radiographic sacroiliitis (k = 0.31; 95% CI 0.211-0.428), back or joint pain (k = 0.21; 95% CI 0.14-0.29); mild for asymmetric arthritis (k = 0.51; 95% CI 0.43-0.59), positive HLA B27 (k = 0.59; 95% CI 0.52-0.67) and family history (k = 0.50; 95% CI 0.415-0.604); and it was good or very good for anterior uveitis (k = 0.81; 95% CI 0.68-0.93), inflammatory bowel disease (k = 0.87; 95% CI 0.79-0.96) and psoriasis (k = 0.73; 95% CI 0.65-0.81),. Conclusions: The degree of agreement between primary care physicians and rheumatologists regarding the predefined clinical referral criteria was variable. Agreement was very poor for variables like inflammatory back pain, which are crucial for the diagnosis of Spa. Training programs for primary care physicians are important in order for them to correctly identify early Spa patients (AU)

Are spondyloarthropathies adequately referred from primary care to specialized care?

OBJECTIVE: To evaluate the degree of agreement between primary care physicians and rheumatologists when evaluating the referral criteria in patients with suspected early spondyloarthropathy (Spa). MATERIAL AND METHODS: Patients with suspected early Spa (according to predefined clinical referral criteria) were sent by primary care physicians to early Spa units (where a rheumatologist evaluated the same criteria and confirmed the diagnosis) through an on-line platform. We assessed the agreement between primary care physicians and rheumatologists regarding the predefined clinical referral criteria among patients with definitive Spa using the kappa index (k). RESULTS: Eight hundred and two patients were analysed, 8.31% of whom were incorrectly referred to the rheumatologist. The degree of agreement regarding the predefined clinical referral criteria was poor for inflammatory back pain (k=0,16; 95% confidence interval [95% CI] 0,09-0,23), radiographic sacroiliitis (k=0,31; 95% CI 0,211-0,428), back or joint pain (k=0,21; 95% CI 0,14-0,29); mild for asymmetric arthritis (k=0,51; 95% CI 0,43-0,59), positive HLA B27 (k=0,59; 95% CI 0,52-0,67) and family history (k=0,50; 95% CI 0,415-0,604); and it was good or very good for anterior uveitis (k=0,81; 95% CI 0,68-0,93), inflammatory bowel disease (k=0,87; 95% CI 0,79-0,96) and psoriasis (k=0,73; 95% CI 0,65-0,81),. CONCLUSIONS: The degree of agreement between primary care physicians and rheumatologists regarding the predefined clinical referral criteria was variable. Agreement was very poor for variables like inflammatory back pain, which are crucial for the diagnosis of Spa. Training programs for primary care physicians are important in order for them to correctly identify early Spa patients.

¿Se puede establecer una relación entre los índices FRAX® y QFracturescoresTM? / Can a relationship between FRAX® indices and QFracturescoresTM be established?

Objetivo: Establecer una correlación entre los valores de riesgo de fractura obtenidos con las herramientas FRAX® y QFractureScoresT. Diseño del estudio: Observacional descriptivo retrospectivo. Emplazamiento: Centro de Especialidades de Toledo. Participantes: Pacientes con osteoporosis de una consulta de Metabolismo Óseo. Mediciones: Revisión de historias clínicas, obteniendo los datos del momento en que se inició el tratamiento antiosteoporótico, aplicando los índices de riesgo FRAX®, con y sin densitometría (en los casos en que la tengan), y QFractureScoresT, y estableciendo la correlación entre ambos. Resultados: 99 pacientes (88,9% mujeres), edad media (± desviación estándar) 62,3 ± 9,3 años. El valor medio del FRAX® sin densitometría fue de 7,37 ± 6,33 para fractura osteoporótica mayor (FOM) y de 2,6 ± 3,71 para fractura de cadera (FC). Con densitometría (n=74) los valores fueron de 8,6 ± 7,35 y 3,36 ± 4,64, respectivamente. El riesgo a 10 años con QFractureScoresT fue de 4,56 ± 2,83 para FOM y de 1,58 ± 1,91 para FC. El 37,4% presentaba un índice FRAX® (FOM / FC) ≥ 20% / 3%. La correlación entre FRAX® y QFractureScoresT para FOM fue de 0,751 (IC95% 0,620-0,882) y para FC de 0,771 (IC95% 0,645-0,897), disminuyendo al incluir los valores de las densitometrías [r=0,573 en FOM (IC95% 0,384-0,762) y r=0,487 en FC (IC95% 0,286-0,688)]. Conclusiones: Los índices FRAX® y QFractureScoresT presentan una correlación moderada-fuerte, especialmente si no se incluyen los valores de las densitometrías. Su uso puede recomendarse en Atención Primaria, sobre todo para valorar los factores de riesgo de osteoporosis. Actualmente no disponemos de puntos de corte fiables para tomar decisiones diagnóstico-terapéuticas en nuestro medio (AU)

Objective: To establish a correlation between the values of fracture risk obtained by FRAX® and QFractureScoresT tools. Design of the study: Retrospective observational study Location: Speciality Centre in Toledo. Participants: Patients with osteoporosis from a Bone Metabolism consultation. Measurements: Review of clinical history, with data obtained from the moment the antiosteoporotic treatment was commenced, applying FRAX® risk indices, with and without densitometry (in the cases affected by it) and QFractureScoresT, and establishing a correlation between them. Results: 99 patients (88.9% female) average age (± standard deviation) 62,3 ± 9,3 years. The average FRAX® value without densitometry was 7,37 ± 6,33 for major osteoporotic fracture (MOF) and 2,6 ± 3,71 for hip fracture (HF). With densitometry (n=74), the values were 8,6 ± 7,35 and 3,36 ± 4,64, respectively. A 10 year risk with QFractureScoresT was 4,56 ± 2,83 for MOF and 1,58 ± 1,91 for hip fracture. 37.4% showed a FRAX® (MOF / HF) ≥ 20% / 3% index. The correlation between FRAX® and QFractureScoresT for MOF was 0,751 (IC95% 0,620-0,882) and HF, 0,771 (IC95% 0,645-0,897), getting lower when densitometry values are included [r=0,573 in MOF (IC95% 0,384-0,762) and r=0,487 in HF (IC95% 0,286-0,688)]. Conclusions:FRAX® and QFractureScoresT indices show a moderate to strong correlation, especially if densitometry values are not included. Its use can be recommended in primary health care, above all in order to assess the risk of osteoporosis. We do not currently have a reliable benchmark to take diagnostic and therapeutic decisions in our environment (AU)

Aplicabilidad de la herramienta FRAX® en pacientes con Osteporosis / Applicability of FRAX® tool in osteoporotic patients

Objetivo. Describir las características de los pacientes en tratamiento para la osteoporosis que no recibirían dicho tratamiento basándose en los resultados del FRAX®. Diseño. Estudio observacional descriptivo transversal. Emplazamiento. Atención Primaria - Centro de Especialidades de Toledo. Participantes. Pacientes diagnosticados de osteoporosis en tratamiento con fármacos antirresortivos, osteoformadores o mixtos vistos en las consultas de Reumatología (Metabolismo Óseo) en abril y mayo de 2009. Intervenciones. Revisión de historias clínicas obteniendo los datos del momento en que se inició el tratamiento antiosteoporótico, aplicando el índice de riesgo FRAX® con y sin densitometría (en los casos en que la tengan). Mediciones y resultados. 99 pacientes (88,9% mujeres), edad media (± desviación estándar) 62,3 ± 9,33 años. 62,6% presentaban un índice FRAX® < 20%/3%, siendo más jóvenes (58,95 vs. 67,92 años; p<0,001), y sin diferencias por sexo e IMC. Los pacientes “FRAX® (-)” tenían menor porcentaje de fracturas previas (33,9% vs. 83,8%; p<0,001), sobre todo vertebrales y de húmero, en menor número (0,55 vs. 1,75; p<0,001) y a edad más temprana (54,88 vs. 63 años; p=0,02). Además, tenían una puntuación T en cuello femoral superior (-1,87 vs. -2,50; p<0,001). La probabilidad de fractura a 10 años era menor en los pacientes “FRAX® (-)” sin densitometría (4,18% vs. 12,72% en fractura osteoporótica mayor; p<0,001; 0,91% vs. 5,43% en fractura de cadera; p<0,001) y con densitometría (4,70 vs. 14,30 en fractura osteoporótica mayor; p<0,001; 1,14 vs. 6,62 en fractura de cadera; p<0,01). La densitometría no afecta significativamente el porcentaje de pacientes que supera el límite del 20%/3%. Conclusiones. La herramienta FRAX® puede tener relativa utilidad en Atención Primaria, especialmente en aquellos pacientes sin osteoporosis densitométrica o establecida. Sin embargo, no parece que el criterio de coste-efectividad obtenido por los anglosajones pueda adoptarse de forma directa y única en nuestro medio (AU)

Aim. To describe the characteristics of the patients treated for osteoporosis that could not been treated according to FRAX® scores. Design. Observational, descriptive, cross-sectional study. Setting. Primary Care – Toledo Speciality Centre. Participants. Outpatients with osteoporosis diagnosis treated with antirresortive, osteogenic or mixed drugs and visited in Rheumatology Service (Bone Metabolism) in april-may 2009. Intervention. Clinical charts review extracting the data from the antiosteoporotic treatment starting date, and applying the FRAX® risk index with and without bone densitometry (in that patients with it). Measurements and results. 99 patients (88.9% women), medium age (± standard deviation) 62.3 ± 9.33 years old. 62.6% had a FRAX® index <20%/3%; these patients were younger (58.95 vs. 67.92 years old) than those with a FRAX® ≥20%/3%, with neither gender nor BMI differences. “FRAX® (-)” patients had less previous fractures (33.9% vs. 83.8%; p<0.001), specially from spine and humerus; these patients also had a smaller fracture number (0.55 vs. 1.75; p<0.001), and their fractures were produced at a younger age (54.88 vs. 63% years old; p=0.02). Also, their T-score of hip was bigger (-1.87 vs. -2.50; p<0.001). The 10-year probability of fracture was smaller in the “FRAX® (-)” patients without densitometry (4.18% vs. 12.72% in major osteoporotic fracture; p<0.001; 0.91% vs. 5.43% in hip fracture; p<0.001) and with it (4.70% vs. 14.30% in major osteoporotic fracture; p<0.001; 1.14% vs. 6.62% in hip fracture; p<0.01). Bone densitometry does not significantly affect the percentage of patients that surpass the 20%/3% limit. Conclusions. The FRAX® tool can be relatively useful in Primary Care, especially in those patients without densitometry or established osteoporosis. However, the NOF cost-effectivity criteria cannot be adopted directly in our environment (AU)

Características de los pacientes con Gonartrosis en un Área de Salud / Characteristics of patients with knee osteoarthritis in a health region

Objetivo. Estudiar las características de los pacientes diagnosticados de gonartrosis en un área de salud; secundariamente, el perfil de tratamiento y la calidad de cumplimentación de los criterios diagnósticos de gonartrosis. Diseño. Estudio observacional descriptivo transversal por reclutamiento. Emplazamiento. Cinco Centros de Salud urbanos y rurales de un área sanitaria. Participantes. Un total de 99 pacientes diagnosticados de gonartrosis que dieron su consentimiento a la inclusión en el estudio. Mediciones. Datos sociodemográficos, enfermedades concomitantes, índice de masa corporal (IMC), tratamiento para la artrosis, tratamientos anteriores y causa del cambio. Registro en la historia clínica de los criterios clínicos y radiológicos de la A.C.R. para el diagnóstico de gonartrosis, y gradación radiológica. Resultados. El 80,8% fueron mujeres. La edad media fue de 68,04 años (DE 9,38), sin diferencias por sexo. Una mayor proporción de mujeres tenía un IMC ≥ 30 (71,3% vs. 47,4%; ?2=3,94; p=0,047). El tiempo medio de diagnóstico era de 10,61 años (DE 9,44). Los criterios clínicos para el diagnóstico constaban en el 69,7% de los casos, y los radiológicos en el 25,3%. El tiempo medio de tratamiento era de 24,62 meses (DE 38,01), sin diferencias por sexo ni edad (el 39,4% mantenía el mismo tratamiento prescrito inicialmente). Los fármacos más frecuentemente prescritos eran los AINEs (50,5%), el paracetamol (45,5%) y otros analgésicos no antiinflamatorios (21,2%). La distribución de la afectación radiológica fue: grado I (13,3%), grado II (13,3%), grado III (42,7%), grado IV (30,7%). El 11,8% presentaba una artrosis secundaria. Conclusiones. La obesidad y el sexo femenino predominan en los pacientes con gonartrosis en nuestra muestra. Debe mejorarse la cumplimentación del diagnóstico y el tratamiento prescrito. Sería necesario descartar causas secundarias de gonartrosis realizando un estudio radiológico a todos los pacientes (AU)

Objective. To determine the characteristics of patients with knee osteoarthritis in a health region, their treatment profile and the quality of recording knee osteoarthritis diagnostic criteria. Design. Observational, descriptive, cross-sectional study. Setting. Five primary health centres (urban and rural) of a health region. Participants. 99 patients diagnosed with knee osteoarthritis who had given their informed consent to be included in the study. Measurements. Social demographic data, concomitant diseases, body mass index (BMI), treatment for osteoarthritis, previous treatments and reason for change. Entering of ACR clinical and radiological criteria for diagnosing knee osteoarthritis in medical records, and radiological assessment. Results. 80.8% were women. Mean age was 68.04 years (SD 9.38), with no gender differences. BMI ≥ 30 was more frequent in women (71.3% vs. 47.4%; ?2=3.94; p=0.047). Mean time from diagnosis was 10.61 years (SD 9.44). Clinical criteria for osteoarthritis diagnosis was recorded for 69.7% of patients, while radiological criteria was recorded for 25.3%. Mean treatment time was 24.62 months (SD 38.01), with neither gender nor age differences (39.4% were receiving the same treatment as that initially prescribed). The most frequently prescribed drugs were NSAIDs (50.5%), acetaminophen (45.5%) and other non-anti-inflammatory analgesics (21.2%). The radiological damage distribution was: grade I (13.3%), grade II (13.3%), grade III (42.7%), and grade IV (30.7%). 11.8% had secondary osteoarthritis. Conclusions. Obesity and female gender prevail in patients with knee osteoarthritis in our sample. The medical recording of diagnosis should be improved, as well as the prescribed treatment. A radiological study should be performed on all the patients in order to rule out secondary osteoarthritis (AU)