Ultraflex precision colonic stent placement for palliation of malignant colonic obstruction: a prospective multicenter study.

BACKGROUND: Many patients who develop obstructive colonic symptoms secondary to inoperable colorectal cancer will require palliative treatment. A minimally invasive and potentially long-lasting approach is placement of nitinol self-expanding metal stents (SEMS). OBJECTIVE: To determine the effectiveness and safety of a nitinol SEMS designed for colorectal use in the palliative treatment of malignant colonic obstruction. DESIGN: Prospective multicenter clinical study. SETTING: Nine European study centers. PATIENTS: Forty-four patients with malignant colonic obstruction. INTERVENTIONS: Placement of nitinol SEMS designed for colorectal use. MAIN OUTCOME MEASURES: Technical success, defined as accurate SEMS deployment with adequate stricture coverage, and clinical success, defined as decompression and relief of obstructive colonic symptoms maintained without intervention or serious device-related complications. RESULTS: Technical success was attained in 95% of patients, with 95% CI 85%-99%. After 6 months, the rate of clinical success was 81%, 95% CI 69%-96%. Survival at 6 months was 67%, 95% CI 54%-84%. Clinical success was maintained until death in 86% of the nonsurvivors. No perforations or SEMS-related deaths occurred. LIMITATION: This investigation was nonrandomized and did not include a control group. CONCLUSIONS: In a large prospective investigation, palliative placement of a nitinol SEMS designed for colorectal use was accomplished with a high rate of technical success. Durable clinical success was achieved in a high proportion of patients with low morbidity.

Insulated-tip knife endoscopic mucosal resection of large colorectal polyps unsuitable for standard polypectomy.

OBJECTIVES: Endoscopic mucosal resection (EMR) has been shown to be safe and effective. En bloc resection is often not achieved using conventional EMR. Insulated-tip knife (It-knife) EMR has been recently proposed for early gastric cancer dissection and removal. This study was conducted to evaluate the safety and efficacy in obtaining en bloc resection with It-knife EMR of large colonic lesions not resectable with standard endoscopic techniques. METHODS: A total of 29 patients (19 men, 10 women, mean age 67.5 yr, range 44-88) were included in the study. Lesions were considered not suitable for standard polypectomy because of large diameter (>3 cm), morphology, and/or position. Lesions were located in the rectum (N = 11), sigmoid: (N = 10), descending: (N = 4), transverse: (N = 2), and hepatic flexure (N = 2). After saline injection, circumferential incision and dissection of the lesions were attempted with the aim of achieving en bloc resection. RESULTS: En bloc resection was achieved in only 55.1% of the lesions (16 out of 29 patients). In the remaining cases, resection was completed with a piecemeal technique. The median size of the en bloc resected specimen was 3 x 3.4 cm. Complications occurred in four patients (13.7%). At histopathology, 13 patients had low-grade dysplasia, 15 high-grade dysplasia. One patient had a tumor invading the submucosa and was submitted to surgery. CONCLUSIONS: It-knife EMR is a promising technique for attempting en bloc resection of large colonic polyps. Adequate training and caution are required because it can be associated with a higher complication rate than with other EMR modalities.

Metal stents for malignant colorectal obstruction.

Malignant obstruction of the colon occurs in 7-25% of patients with colorectal cancer. As emergency laparotomy is reported to have relatively high morbidity and mortality rate, there is a need for alternative procedures with reduced complication rates. Over the last decade colorectal stenting has been reported as an alternative endoscopic method to relieve acute colonic obstruction. With the availability of more sophisticated stents and stent delivery systems, this approach has been used as a palliative method and as a pre-operative bridge to facilitate one-stage surgical resection of primary colonic tumors. Technical and clinical successes have been reported in 80-100% of treated patients. Distal lesions are more common and theoretically easier to stent although lesions within the ascending colon have been successfully managed. Minor complications include transient anorectal pain, tenesmus and rectal bleeding. However, stent migration and colonic perforation are also well recognized. Despite the fact that no randomized controlled studies have yet been performed, literature data show that colonic stenting is a safe and effective procedure and can reduce costs, avoiding the need for colostomy and improving the quality of life of patients with advanced disease.

Quantos exames são necessários para adquirir aptidão em colonoscopia? / How many procedures are necessary to achieve competency in colonoscopy?

RACIONAL: Capacitação para realização de colonoscopia implica em competência técnica e cognitiva. A Sociedade Americana de Endoscopia sugere que 100 colonoscopias supervisionadas sejam necessárias para tal. Não há recomendações específicas no Brasil. OBJETIVO: Avaliar o desempenho e progresso técnico de médicos durante programa de treinamento em colonoscopia. MATERIAIS E MÉTODO: Dois residentes em gastroenterologia da Universidade Federal de São Paulo, SP, foram acompanhados prospectivamente no seu primeiro ano de treinamento em colonoscopia. Os parâmetros avaliados foram: capacidade de atingir o ceco, tempo de chegada ao ceco, duração total do exame, identificação das lesões e desconforto do paciente. RESULTADOS: Foram realizadas 271 colonoscopias pelos dois residentes (186 pelo residente A e 85 pelo B). Foram excluídos 27 casos por lesões obstrutivas ou antecedente de cirurgia do cólon, restando 171 e 72 exames, respectivamente, para avaliação dos parâmetros propostos. A taxa de sucesso em alcançar o ceco sem ajuda foi 82,5 por cento e 56,9 por cento, respectivamente, para A e B. Nos primeiros 72 exames foi: 72,2 por cento (A) e 56,9 por cento (B), diferença estatisticamente significativa. O residente A atingiu o ceco em 76 por cento dos primeiros 100 exames e após o 101°, a taxa aumentou para 91,5 por cento. O tempo médio de chegada ao ceco foi 17,7 e 23,5 minutos para os residentes A e B. Para o examinador A o tempo foi de 19,8 e 14,7 minutos antes e depois do 100° exame. DISCUSSÃO: Observou-se que o sucesso em atingir o ceco e o tempo necessário para alcançá-lo melhoraram proporcionalmente ao número de exames realizados, com significância estatística. Contudo, diferenças individuais sugerem que, talvez, 100 colonoscopias seja número insuficiente para aquisição da competência técnica. CONCLUSÃO: Apesar de avaliar a curva de aprendizado de apenas dois residentes, observou-se melhora estatisticamente significativa na taxa e tempo de chegada ao ceco com o número de exames realizados. Dependendo, porém, de aptidões individuais, talvez mais de 100 exames sejam necessários no treinamento.

[How many procedures are necessary to achieve competency in colonoscopy?]. / Quantos exames são necessários para adquirir aptidão em colonoscopia?

BACKGROUND: Competency for colonoscopy implies technical and cognitive skills. The American Society for Gastrointestinal Endoscopy has suggested 100 supervised procedures might be necessary. There are no specific recommendations in Brazil. AIM: To evaluate technical progress of trainees during a regular colonoscopy training program. MATERIALS AND METHOD: Two gastrointestinal fellows at Federal University of São Paulo, SP, Brazil, were prospectively evaluated during first year training. The frequency and time of reaching the cecum, total procedure duration, ability to identify lesions and patient discomfort were recorded. RESULTS: Two hundred and seventy one colonoscopies were preformed by both fellows (fellow A: 186 and B: 85). Twenty-seven cases were excluded of obstructive lesions or previous surgery, leading 171 and 72 exams, respectively. The mean success rate of reaching the cecum was 82.5% and 56.9%, respectively. For the first 72 exams it was 72.2% and 56.9%. Fellow A reached the cecum in 76% of first 100 colonoscopies, improving to 91.5% after the 101 st. Mean time for trainees to complete the procedure was 17.7 and 23.5 minutes to fellows A and B. Trainee A took 19.8 and 14.7 minutes before and after the 100th colonoscopy. DISCUSSION: Success rate and time taken to reach the cecum progressively improved over the number of procedures with statistical significance. However, because of individual differences, 100 colonoscopies may be insufficient to acquisition of technical skills. CONCLUSION: Although analyzing the learning curve of two fellows only, we could notice a statistically significant improve in reaching the cecum with experience over time. However, depending on individual skills more than 100 procedures may be necessary during training.

Modelo experimental de instalação e recuperação de anemia ferropriva / Experimental installing and recuperating modelling of iron deficiency anemia

A anemia carencial ferropriva é um importante problema de saúde pública, acometendo, em nosso meio principalmente, crianças abaixo dos 5 anos de idade. Essa afecção tem como causa prevalente a dieta deficiente em ferro. Com o objetivo de estabelecer um modelo experimental de instalação e recuperação de anemia ferropriva, de fácil execução e útil para estudos das suas conseqüências a curto e longo prazos, foram utilizados 12 ratos Wistar-EPM machos, aos 21 dias de vida, com peso médio de 41,5 g e hematócrito (Ht) >=35 por cento. Os animais receberam ração purificada sem adição de ferro e água desionizada ad libitum para a instalação da anemia (Ht < 35 por cento). Para a recuperação, os animais receberam água desionizada com 6 mg Fe/l. Foram pesados a cada 3 dias, o sangue coletado por punção capilar aos 21, 35, 48, 61 e 74 dias de vida e o Ht determinado pela técnica do microhematócrito. Observou-se que até 35 dias de vida houve ganho ponderal médio significativo (72,4 g) apesar do Ht médio de 21,2 por cento. Foram necessários de 26 a 39 dias para a recuperação da anemia. Conclui-se que este modelo experimental é eficiente na promoção de anemia ferropriva; permite a sua recuperação e a quantidade de sangue necessária para o experimento é compatível com o porte do animal.

Revascularizaçäo do miocárdio por técnica minimamente invasiva: o que aprendemos após 3 anos com seu emprego / Minimally invasive coronary artery bypass graft: a three-year experience

Objetivo: Com as avanços no tratamento das lesöes obstrutivas das artérias coronárias pela hemodinâmica, torna-se atraente a revascularizaçäo do miocárdio pelas técnicas minimamente invasivas. O objetivo deste trabalho é o relato de nossa experiência após 3 anos com o uso desta técnica, analisando-se a utilizaçäo de estabilizador mecânico de suturas, as vias de acesso e os resultados obtidos. Casuística e Métodos: Foram operados 120 pacientes, sendo 86 do sexo masculino, com idades variando de 30 a 83 anos (média de 61,2 anos). Todos eram portadores de lesöes coronarianas obstrutivas acima de 80 por cento. Os uniarteriais eram portadores de lesöes, de 79,2 por cento no ramo interventricular anterior (RIA), 1,6 por cento dos ramos diagonais (Dg) e 0,8 por cento da artéria coronária direita (CD). Os biarteriais apresentavam lesöes de 17,6 por cento RIA e Dg e 0,8 por cento RIA e Marginal esquerda da artéria circunflexa (MgE). Foram utilizadas duas vias de acesso: para lesöes isoladas do RIA foi utilizada preferencialmente a minitoracotomia anterior de 8 cm no quarto espaço intercostal esquerdo. Para lesöes associadas RIA/Dg foi utilizada incisäo longitudinal mediana limitada de 10 a 12 cm, com secçäo total do esterno e afastamento de 5 a 6 cm de suas bordas. Näo foi utilizada...

Importância da anatomia da circulaçäo coronária atrial na operaçäo de Cox para controle da fibrilaçäo atrial / The importance of atrial coronary circulation on Cox surgery for control atrial fibrillation

Com o advento de novas técnicas cirúrgicas para o tratamento das arritmias cardíacas, em especial da fibrilaçäo atrial, como a cirurgia de Cox, o conhecimento das características e do trajeto das artérias coronárias atriais assumiu grande importância. O objetivo deste trabalho é o estudo desta circulaçäo e a definiçäo dos padröes de irrigaçäo atrial. Para tanto, utilizamos 30 coraçöes a fresco de indivíduos sem cardiopatia prévia, cujas artérias coronárias e ramos foram visibilizados através de injeçäo de resina vinílica corada com tinta laca preta, seguida de cuidadosa dissecçäo. Após avaliaçäo macroscópica das peças, näo foram encontrados padröes de irrigaçäo uniforme dos átrios. Porém, a artéria do nó sinoatrial (ANSA), quando analisada isoladamente, revelou näo apenas padröes de origem, como também padröes de trajeto. Foram descritos 7 padröes de origem e trajeto da ANSA, considerando-se pontos de referências da estrutura anatômica dos átrios. Os padröes descritos, diferente dos encontrados por outros autores, säo de fácil interpretaçäo e de aplicabilidade direta em técnicas cirúrgicas que abordam os átrios.

Manuseio da dissecçäo aórtica envolvendo artéria coronária direita / Management of aortic dissection involving the right coronary artery

É conhecido o fato de que a dissecçao aórtica pode envolver as artérias coronárias, Entretanto, somente alguns artigos fazem referência ao tratamento cirúrgico dessa afecçao. Apresentamos o seguimento de 11 pacientes acometidos por disseçao da aorta ascendente envolvendo a artéria coronária direita e que se submeteram à operaçao em nossa Instituiçao - Instituto do Coraçao do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo. Em 2 pacientes o óstio coronariano esquerdo também foi afetado. Em 7 pacientes a dissecçao foi aguda e, em 4, crônica. A aorta ascendente foi substituída por enxerto tubular de Dacron em todos os pacientes; ponte de veia safena para a coronária direita ou enxerto de gore-tex para o óstio coronariano ou artéria coronária direita foi realizado em 9 pacientes e reimplante de ambas as coronárias dissecadas em 2. Houve 3 (27,3 por cento) mortes no pós-operatório recente, devido a síndrome de baixo débito e infarto do miocárdio. Dois pacientes acometidos por síndrome de Marfan faleceram no 14º mês de pós-operatório por doença hepática, e outro devido a rotura da aorta descendente no 39ºmês. Os 6 pacientes restantes foram acompanhados por um período que variou de 78 a 96 meses (média de 83 meses). Tal experiência sugere que, apesar de significar alto risco, o envolvimento do óstio coronariano direito na dissecçao da aorta é um acometimento que pode ser manejado com sucesso através de alguns procedimentos cirúrgicos, quando realizados antes do surgimento de complicaçoes irreversíveis.