Ethical decision making in pain management: a conceptual framework.

INTRODUCTION: The practice and study of pain management pose myriad ethical challenges. There is a consensual opinion that adequate management of pain is a medical obligation rooted in classical Greek practice. However, there is evidence that patients often suffer from uncontrolled and unnecessary pain. This is inconsistent with the leges artis, and its practical implications merit a bioethical analysis. Several factors have been identified as causes of uncontrolled and unnecessary pain, which deprive patients from receiving appropriate treatments that theoretically they have the right to access. Important factors include (with considerable regional, financial, and cultural differences) the following: 1) failure to identify pain as a priority in patient care; 2) failure to establish an adequate physician-patient relationship; 3) insufficient knowledge regarding adequate prescription of analgesics; 4) conflicting notions associated with drug-induced risk of tolerance and fear of addiction; 5) concerns regarding "last-ditch" treatments of severe pain; and 6) failure to be accountable and equitable. OBJECTIVE: The aim of this article was to establish that bioethics can serve as a framework for addressing these challenging issues and, from theoretical to practical approaches, bioethical reflection can contextualize the problem of unrelieved pain. METHODS: This article is organized into three parts. First, we illustrate that pain management and its undertreatment are indeed ethical issues. The second part describes possible ethical frameworks that can be combined and integrated to better define the ethical issues in pain management. Finally, we discuss possible directions forward to improve ethical decision making in pain management. DISCUSSION: We argue that 1) the treatment of pain is an ethical obligation, 2) health science schools, especially medical training institutions, have the duty to teach pain management in a comprehensive fashion, and 3) regulatory measures, which prevent patients from access to opioid treatment as indicated in their cases, are unethical and should be reconsidered. CONCLUSION: Developing an ethical framework for pain management will result in enhanced quality of care, linking the epistemic domains of pain management to their anthropological foundations, thereby making them ethically sound.

Avaliaçäo dos conhecimentos de puérperas em aleitamento materno, antes e após um programa educativo / Evaluation of mother's knowledge about breast feeding before and after an education program

O objetivo deste trabalho foi avaliar o impacto de um programa de educaçäo materna no conhecimento em aleitamento materno. Foram estudadas 320 puérperas internadas na maternidade do Hospital Universitário de Brasília no período de maio a setembro de 1988. Utilizou-se um questionário, constatando das seguintes questões: Toda mulher pode amamentar? Algumas mäes têm leite forte e outra fraco? A primeira água que sai do peito deve ser dada ao bebê? Qual o melhor leite para a criança? Até quantos meses o bebê que mama no peito näo precisa de outros alimentos? O bebê que mama no peito pode sugar na mäe a hora que quiser? Você acha que é preciso dar água ao bebê no intervalo das mamadas? O que fazer com o peito antes de amamentar? O que se deve fazer quando racha o bico do peito? As mäes foram entrevistadas antes e após o programa de educaçäo, que se constituiu de aulas ministradas pelo residente e pediatra, nas enfermarias do alojamento conjunto. Em todas as questões observou-se proporçäo de resultados favoráveis ao aleitamento, significativamente maiores nas entrevistas efetuadas após a orientaçäo materna do que nas anteriores realizadas. A orientaçäo no puerpério aumentou o conhecimento materno em aleitamento, mostrando, assim, a importância de ser instituída essa modalidade de orientaçäo em todas as maternidades

Prevalência de VDRL positivo no sangue do cordäo umbilical de recém-nascido / The incidence of positive VDRL in the blood of the umbilical cord of newborns

Foi determinado o VDRL em 94 por cento (1793) de 1.906 neonatos nascidos na Maternidade do HUB - HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BRAS+LIA de novembro de 1986 a outubro de 1987. Entre as mäes destes recém-nascidos 93 por cento (1.733) receberam alguma assistência pré-natal, sendo que 68 por cento (1.311) compareceram a cinco consultas; dentre estas, 40,8 por cento (537) informaram ter tido o resultado do VDRL negativo e 1,6 por centro que foi positivo. No grupo que fez entre três a quatro consultas 26,8 por cento (92) informaram que o resultado foi negativo e 1,7 por cento (6) que foi positivo. No grupo entre zero e duas consultas, 92,8 por cento näo tinham informaçöes sobre o resultado. Observou-se uma associaçäo significativa entre o número de consultas no pré-natal e o conhecimento do resultado da sorologia. A educaçäo para saúde sobre sífilis foi realizada com 21,8 por cento (335) das mäes e houve uma associaçäo significativa com um número de consultas. Vinte e oito mäes informaram que o resultado do VDRL foi reagente durante a gestaçäo e vinte e cinco destas disseram ter sido medicadas com Penicilina Benzatina. A prevalência de VDRL positivo no sangue do cordäo umbilical foi de 1,2 por cento (22). Näo houve associaçäo entre a positividade da sorologia e o peso de nascimento e idade gestacional. O VDRL realizado no líquor foi negativo. Observou-se periostite, no Raio X de ossos em um caso e dois neonatos tiveram quadro clínico sugestivo de sífilis congênita. Concluiu-se que alta prevalência de VDRL positivo no recém-nascido requer uma maior vigilância no controle da sífilis congênita

Hipertensäo pulmonar persistente do recém-nascido - avaliaçäo de dez casos / Persistent pulmonary hypertension in the newborn - a review of ten cases

A hipertensäo pulmonar persistente do recém-nascido é uma síndrome caracterizada por severa hipoxemia desproporcional à extensäo da doença parenquimatosa pulmonar. O objetivo deste trabalho foi analisar a evoluçäo, fatores etiológicos, achados ecocardiográficos, índices de oxigenaçäo e letalidade de dez crianças nascidas entre janeiro de 1987 a setembro de 1990, portadoras de hipertensäo pulmonar persistente do recém-nascido. O diagnóstico foi feito com base em achados clínicos e ecocardiográficos. Em um caso a hipertensäo pulmonar foi achado de necrópsia. Três recém-nascidos eram prematuros, e sete eram de termo. O peso de nascimento variou entre 2830g e 3900g. Seis recém-nascidos nasceram vigorosos, e três nasceram deprimidos. Três recém-nascidos evoluíram para o óbito. Todos os recém-nascidos que faleceram apresentaram um gradiente alvéolo arterial de oxigênio acima de 454 mmHg e relaçäo PaO2/PAO2 abaixo de 0,15. Entre os achados ecocardiográficos, a inversäo do shunt pelo forame oval foi observada em cinco pacientes, e a persistência do canal arterial, em oito. Devido à alta letalidade e à gravidade, a hipertensäo pulmonar persistente do recém-nascido deve ser procurada em todo neonato com insuficiência respiratória desproporcional ao quadro radiológico pulmonar

Impacto da assistência ventilatória no crescimento ponderal de prematuros alimentados com leite humano / Weight growth in premature breast fed and the impact in ventilatory assistance

O objetivo deste trabalho foi avaliar o crescimento ponderal de recém-nascidos prematuros alimentados exclusivamente com leite humano näo enriquecido e o impacto que a ventilaçäo assistida pudesse provocar nesse tipo de suporte nutricional. Foram estudados 55 prematuros com o peso entre 1.250 a 2.000g, os quais foram divididos em dois grupos: ventilados e nÝo-ventilados. Cada grupo foi analisado de acordo com o peso ao nascer, em faixa com intervalos de 250g. Em todos os grupos de recém-nascidos ventilados o início da dieta foi significativamente mais tardio que nos näo ventilados. Constatou-se que em todas as faixas de peso o grupo dos prematuros ventilados atingiu o peso de nascimento mais tardiamente, embora na faixa de 1.500 a 1.750g essa diferença näo tenha sido significativa. Observou-se também que tanto no grupo dos näo ventilados como no grupo dos ventilados o percentual do peso no momento da alta foi significativamente menor do que a sua posiçäo ao nascimento

Letalidade e complicacoes no tratamento da doenca de membrana hialina em unidade de terapia intensiva neonatal / Deadliness and complications in the treatment of the hyaline membrane disease in intensive care units, neonatal

Os autores estudaram 162 recem-nascidos prematuros com DMH, internados de marco de 1982 a dezembro de 1987 na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Santa Lucia, Brasilia - DF. O diagnostico da DMH foi feito considerando-se o quadro clinico, radiologico e gasometrico. Os recem-nascidoscom DMH eram submetidos a pressao positiva continua de vias aereas (PPCVA) com intubacao orotraqueal, se a PaO2 fosse menor do que 100 mmHg, com o neonato numaFiO2 de 60% sob capacete. Alguns necessitaram tambem de ventilacao com pressao positiva intermitente (VPPI). Dos 126 recem-nascidos, 132 (81,5%) foram submetidos a PPCVA, com ou sem VPPI. Ocorreram 45 (27,8%) obitos, com a letalidade sendo maior nos grupos de menor peso. As complicacoes mais frequentes foram a atelectasia pos-extubacao e o pneumotorax .

Código internacional de comercializaçäo dos substitutos do leite materno: análise e comentários / International code of marketing of human milk substitutes: analysis and comments

Analisam-se os artigos mais importantes do Código Internacional de Comercializaçäo dos Substitutos do Leite Materno. Relatam a realidade anterior ao código e fazem comentários aos artigos correspondentes

Artrite piogênica do quadril no recém-nascido / Pyogenic arthritis of the hip in the newborn infant

Os autores estudam 11 casos de artrite piogênica do quadril no recém-nascido. Em todos eles o diagnóstico e tratamento foram tardios, isto é, após quatro dias do início dos sintomas, comprovando as dificuldades do diagnóstico precoce; enfatizam que a artrotomia precoce do quadril comprometido é o tratamento de escolha para se evitar as lesöes osteoarticulares com repercussäo negativa na funçäo do quadril lesado

Colonizaçäo em gestantes por Estreptococo do grupo B / Colonization in pregnant women by group B Streptococcus

Estudamos 100 gestantes no 3- trimestre de gestaçäo com relaçäo à colonizaçäo por SGB. Encontrou-se um índice de colonizaçäo de 5%. Concluimos que a populaçäo atendida no Serviço de Obstetrícia do Hospital Santa Lúcia, de Brasília, apresenta uma pequena incidência de colonizaçäo por SGB

O hematocrito do recem-nascido na posicao tradicional e sobre o abdome materno. / Hematocrit of the newborn infant in traditional position and upon the maternal abdomen

O objetivo deste trabalho foi verificar se o hematocrito de um grupo de recem-nascidos colocados sobre o abdome materno e diferente do de um grupo de neonatos mantidos na posicao tradicional. Estudamos 62 recem-nascidos de termo, com peso adequado para a idade gestacional, parto normal, feito unico, apresentacao cefalica, vigorosos, sem medicacao, sadios e sem patologia materna. Ligamos o cordao umbilical de todas as criancas aos cinco minutos de vida sendo que 31 neonatos permaneceram sobre o abdome materno e 31 na posicao tradicional. Medimos o hematocrito no sangue capilar arterializado aos 180 minutos e com 24 horas de vida. A media de hematocrito, aos 180 minutos, do grupo de neonatos na posicao tradicional (68,9%) nao foi significativamente diferente dos recem-nascidos colocados sobre o abdome materno (66,6%). Nao encontramos, tambem, diferenca significativa as 24 horas de vida. Os resultados mostram que nos partos normais a posicao de neonato nos primeiros minutos de vida nao interfere no hematocrito