Anestesia em paciente obstétrica portadora de anemia falciforme e traço talassêmico após plasmaféresis: relato de caso / Anesthesia in obstetric patient with sickle cell anemia and thalassemic trait after plasmapheresis: case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A plasmaféresis é a técnica de tratamento de escolha para pacientes com anemia hemolítica grave. Uma de suas conseqüências é a depleção de colinesterase plasmática, o que interfere na metabolização de alguns bloqueadores neuromusculares de uso corrente na prática anestesiológica. RELATO DO CASO: Paciente com 26 anos, estado físico ASA IV, gestação de 30 semanas e 3 dias, portadora de anemia falciforme, traço talassêmico e alo-imunização para antígenos de alta freqüência. Apresentou crise de falcização, sendo transfundida com derivado sangüíneo incompatível. Evoluiu com hemólise maciça, sendo admitida com hemoglobina de 3 g/dL e hematócrito de 10 por cento, icterícia intensa, taquicardia, apatia e descoramento. Na avaliação hematológica concluiu-se ser situação de inexistência de sangue compatível para transfusão. Foi tratada com corticoterapia, imunoglobulinas e plasmaféresis. No segundo dia de internação, evoluiu com insuficiência renal aguda e edema pulmonar agudo, piora do estado geral e instabilidade hemodinâmica. Indicada a resolução da gestação em decorrência do quadro clínico da paciente e do sofrimento fetal agudo que se sobrepôs. A paciente foi admitida na sala de operações consciente, dispnéica, pálida, ictérica, SpO2 de 91 por cento em ar ambiente, freqüência cardíaca de 110 bpm e pressão arterial de 110 x 70 mmHg, em uso de dopamina (1 æg.kg-1.min-1) e dobutamina (10 æg.kg-1.min-1). Optou-se por anestesia geral balanceada, com alfentanil (2,5 mg), etomidato (14 mg) e atracúrio (35 mg) e isoflurano. Não se observou intercorrências anestésico-cirúrgicas. Ao final, a paciente foi encaminhada à UTI, sob intubação orotraqueal, e em uso de drogas vasoativas, tendo sido extubada após 3 horas. CONCLUSÕES: Este caso mostrou-se um desafio para a equipe, visto que a paciente apresentava instabilidade hemodinâmica e alteração do coagulograma, condições que contra-indicam a anestesia regional; além disto, a plasmaféresis potencialmente depleta os estoques de colinesterases plasmáticas, o que interfere na anestesia. Entretanto, o arsenal medicamentoso disponível permitiu o manuseio seguro desta situação.

[Anesthesia in obstetric patient with sickle cell anemia and thalassemic trait after plasmapheresis: case report]. / Anestesia em paciente obstétrica portadora de anemia falciforme e traço talassêmico após plasmaféresis: relato de caso.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Plasmapheresis is the technique of choice for severe hemolytic anemia patients. A consequence is plasma cholinesterase depletion, which interferes with metabolism of some neuromuscular blockers currently used in anesthesiology. CASE REPORT: Pregnant patient, 26 years old, physical status ASA IV, 30 weeks and 3 days gestational age, with sickle cell anemia, thalassemic trait and allo-immunization for high frequency antigens. Patient presented sickling crisis being transfused with incompatible blood. Patient evolved with massive hemolysis being admitted with 3 g/dL hemoglobin and 10% hematocrit, severe jaundice, tachycardia, apathic and pale. Hematological evaluation has concluded for the inexistence of compatible blood for transfusion. Patient was treated with steroids, immunoglobulins and plasmapheresis. In the second admission day patient evolved with acute renal failure and pulmonary edema, general state worsening and hemodynamic instability. Gestation resolution was indicated due to patient's clinical conditions and consequent acute fetal suffering. Patient was admitted to the operating room conscious, pale, with dyspnea, jaundice, 91% SpO2 in room air, heart rate of 110 bpm and blood pressure of 110 x 70 mmHg, under dopamine (1 microg.kg-1.min-1) and dobutamine (10 microg.kg-1.min-1). We decided for balanced general anesthesia with alfentanil (2.5 mg), etomidate (14 mg), atracurium (35 mg) and isoflurane. There were no anesthetic-surgical intercurrences. Patient was referred to ICU after surgery completion under tracheal intubation and vasoactive drugs, being extubated 3 hours later. CONCLUSIONS: This case was a challenge for the team since patient was hemodynamically instable with coagulogram abnormalities counterindicating regional anesthesia. In addition, plasmapheresis potentially depletes plasma cholinesterase reserves, interfering with anesthesia. However, available drug armamentarium has allowed for the safe management of this situation.

Injeção inadvertida de metoclopramida no espaço subaracnóideo: relato de caso / Inadvertent injection of metoclopramide into the subarachnoid space: case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Injeção inadvertida de medicamentos de uso não espinhal nos espaços peridural e subaracnóideo é uma complicação anestésica passível de ocorrer. Este relato apresenta um caso de injeção inadvertida de metoclopramida no espaço subaracnóideo. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 17 anos, 69 kg, IMC de 26.2, estado físico ASA I, 36 semanas e 4 dias de gestação, com diagnóstico de sofrimento fetal agudo, e indicação de cesariana. Apresentava freqüência cardíaca de 82 bpm, pressão arterial de 130 x 70 mmHg, SpO2 de 97 por cento, ritmo cardíaco sinusal regular. A anestesia foi por via subaracnóidea com a associação de anestésico local e opióide, 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5 por cento e 25 æg de fentanil. Após 5 minutos da instalação do bloqueio, a paciente referiu "mal estar" inespecífico. Aferidas pressão arterial, 190 x 120 mmHg, freqüência cardíaca, 145 bpm, e SpO2, 95 por cento. Verificando-se as ampolas cujos conteúdos foram administrados encontrou-se uma de bupivacaína e uma de metoclopramida. O quadro se apresentou com cefaléia frontal intensa, visão turva, náuseas, vômitos e agitação inicial, que evoluiu para sonolência e torpor, além de hipertensão arterial e taquicardia. Foram administrados tramadol, dipirona, ondansetron e medidas de suporte. Após 30 minutos, a paciente apresentava-se assintomática, com PA de 150 x 100 mmHg e FC de 120 bpm. Recebeu alta para a enfermaria 140 minutos após permanência na SRPA, com total reversão dos bloqueios motor, sensitivo e autonômico, e normalização dos parâmetros hemodinâmicos. Recebeu alta hospitalar 48 horas após, sem apresentar seqüelas neurológicas, juntamente com o recém-nascido. CONCLUSÕES: Máxima atenção deve ser dada a qualquer medicamento administrado, seja qual for à via utilizada. Padronização de cores de ampolas, e dos locais de depósito, com o intuito de diminuir este tipo de acidente é recomendável.

[Accidental spinal metoclopramide injection: case report.]. / Injeção inadvertida de metoclopramida no espaço subaracnóideo: relato de caso.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Accidental injection of non-spinal drugs in epidural and spinal spaces is a possible anesthetic complication. This report presents a case of inadvertent spinal metoclopramide injection. CASE REPORT: Female patient, 17 years old, 69 kg, BMI = 26.2, physical status ASA I, 36 weeks and 4 days gestation, with acute fetal suffering and C-section indication. Patient presented with heart rate of 82 bpm, blood pressure of 130 x 70 mmHg, SpO2 of 97% and regular sinusoidal cardiac rhythm. Spinal anesthesia performed with a local anesthetic and opioid association, 15 mg of 0.25% hyperbaric bupivacaine and 25 microg fentanyl. Patient referred unspecific 'discomfort' 5 minutes after blockade installation. Blood pressure was 190 x 120 mmHg, heart rate was 145 bpm and SpO2 was 95%. Checking the vials, one bupivacaine vial and one metoclopramide vial were found. Symptoms were severe frontal headache, blurred view, nausea, vomiting and initial agitation evolving to sleepiness and torpor, in addition to hypertension and tachycardia. Tramadol, dipyrone, ondansetron and support measures were administered. Patient was asymptomatic 30 minutes after with BP of 150 x 100 mmHg and HR of 120 bpm. Patient was discharged from PACU to the ward 140 minutes after with sensory, motor and autonomic block recovery and normal hemodynamic parameters. Patient was discharged 48 hours later without neurological sequelae, together with the neonate. CONCLUSIONS: Close attention should be paid to any administered drug, regardless of the route. It is desirable to standardize vial colors and storage sites aiming at minimizing this type of accident.