Manejo analgésico y anestésico en la mastocitosis sistémica: a propósito de un caso / Analgesic and anesthetic management in systemic mastocytosis: a case report

Las mastocitosis son un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por la proliferación de mastocitos en uno o más órganos o tejidos. Se denomina mastocitosis sistémica (MS) cuando hay afectación de un tejido distinto a la piel. La MS es una enfermedad poco frecuente, cuya incidencia y prevalencia se desconocen. El manejo anestésico de estos pacientes debe considerar que muchos de los fármacos empleados pueden causar una liberación masiva de mediadores químicos mastocitarios. Se presenta el caso de una mujer con MS programada para una histerectomía total, valorando la importancia del correcto estudio preoperatorio así como la técnica anestésica y el tipo de analgesia elegida en este caso. Se presenta nuestro protocolo de actuación de cara a la cirugía en estos pacientes.

Mastocytoses are a heterogeneous group of entities characterized by mast cell proliferation in one or more organs or tissues. When tissues other than the skin are involved, the disease is called systemic mastocytosis (SM). SM is a highly infrequent disease, whose incidence and prevalence are unknown. The anesthetic management of these patients must consider the fact that many drugs can trigger massive release of chemical mediators of mast cells. We report the case of a patient diagnosed with SM who underwent total hysterectomy and discuss the importance of thorough preoperative study, as well as the anesthetic technique and type of analgesia chosen. We also report our protocol for anesthetic management in this disease.

Manejo analgésico y anestésico en la mastocitosis sistémica: a propósito de un caso / Analgesic and anesthetic management in systemic mastocytosis: a case report

Las mastocitosis son un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por la proliferación de mastocitos en uno o más órganos o tejidos. Se denomina mastocitosis sistémica (MS) cuando hay afectación de un tejido distinto a la piel. La MS es una enfermedad poco frecuente, cuya incidencia y prevalencia se desconocen. El manejo anestésico de estos pacientes debe considerar que muchos de los fármacos empleados pueden causar una liberación masiva de mediadores químicos mastocitarios. Se presenta el caso de una mujer con MS programada para una histerectomía total, valorando la importancia del correcto estudio preoperatorio así como la técnica anestésica y el tipo de analgesia elegida en este caso. Se presenta nuestro protocolo de actuación de cara a la cirugía en estos pacientes(AU)

Mastocytoses are a heterogeneous group of entities characterized by mast cell proliferation in one or more organs or tissues. When tissues other than the skin are involved, the disease is called systemic mastocytosis (SM). SM is a highly infrequent disease, whose incidence and prevalence are unknown. The anesthetic management of these patients must consider the fact that many drugs can trigger massive release of chemical mediators of mast cells. We report the case of a patient diagnosed with SM who underwent total hysterectomy and discuss the importance of thorough preoperative study, as well as the anesthetic technique and type of analgesia chosen. We also report our protocol for anesthetic management in this disease(AU)

[Massive pneumocephalus and cerebrospinal fluid fistula after thoracotomy]. / Neumoencéfalo masivo y fístula de líquido cefalorraquídeo tras toracotomía.

We report the case of a 70-year-old man (ASA physical status 2) who developed massive pneumocephalus caused by a fistula between the subarachnoid and pleural spaces following a left pneumonectomy. After an uneventful immediate postoperative period, the patient was readmitted to the recovery care unit with dyspnea, intense headache, confusion, and diminished level of consciousness. Computed tomography confirmed a cerebrospinal fluid fistula secondary to the opening of the intradural space during tumor resection. Treatment was conservative, consisting of rest in a slightly Trendelenburg position, antibiotic prophylaxis to prevent meningitis, and a water seal on the thoracic drainage tube.

Neumoencéfalo masivo y fístula de líquido cefalorraquídeotras toracotomía / Massive pneumocephalus and cerebrospinal fluid fistula after thoracotomy

Presentamos el caso de un varón de 70 años, ASA IIque desarrolló un neumoencéfalo masivo secundario auna fístula entre los espacios subaracnoideo y pleuraltras una neumonectomía izquierda. Tras un postoperatorioinmediato sin incidencias, el paciente reingresó enla unidad de reanimación por disnea, cefalea intensa,confusión y disminución del nivel de conciencia. Latomografía computarizada confirmó la presencia de unafístula de líquido cefalorraquídeo secundaria a aperturadel espacio intradural durante la resección tumoral. Seoptó por un tratamiento conservador consistente enreposo en posición de ligero Trendelemburg, profilaxisantibiótica para prevenir una meningitis, manteniendoel tubo de drenaje torácico con sello de agua (AU)

We report the case of a 70-year-old man (ASA physicalstatus 2) who developed massive pneumocephalus causedby a fistula between the subarachnoid and pleural spacesfollowing a left pneumonectomy. After an uneventfulimmediate postoperative period, the patient wasreadmitted to the recovery care unit with dyspnea, intenseheadache, confusion, and diminished level of consciousness.Computed tomography confirmed a cerebrospinal fluidfistula secondary to the opening of the intradural spaceduring tumor resection. Treatment was conservative,consisting of rest in a slightly Trendelenburg position,antibiotic prophylaxis to prevent meningitis, and a waterseal on the thoracic drainage tube (AU)

Sensación de miembro fantasma y dolor de miembro residual tras 50 años de la amputación / Chronic phantom sensation and residual limb pain 50 years after amputation

IntroducciónEl dolor del miembro residual o dolor de muñón es aquel queaparece en la parte todavía existente de la extremidad amputada.PacientePresentamos el caso de un paciente varón de 74 años conantecedentes de amputación supracondílea postraumática delmiembro inferior izquierdo, que desarrolló dolor de miembroresidual y sensación de miembro fantasma 50 años despuésde la amputación sin una causa que justificara su aparición.El tratamiento con antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), anticonvulsivantes(gabapentina) y tramadol permitió un buencontrol del dolor.ConclusionesLa existencia de una matriz neuronal determinada genéticamentepero modulada durante la vida por los impulsos nerviosos(nociceptivos), crearía una memoria somato-sensorialque sería responsable de la aparición del dolor de miembrofantasma

Background and objectiveResidual limb pain or stump pain is defined as pain in theremaining part of an amputated limb.PatientWe present the case of a 74-year-old male patient with ahistory of posttraumatic transfemoral (above knee) amputationof the left lower limb who developed residual limb painand phantom limb sensation 50 years after amputation withouta clear etiology. Treatment with tricyclic antidepressants(amitriptyline), anticonvulsivants (gabapentin) and opioids (tramadol),provided a satisfactory control of pain.ConclusionsThe existence of a neuromatrix initially determined geneticallyand later sculpted by sensory inputs (continuous nociceptivestimulation), could create what is known as thesomatosensorial memory, responsible for the development ofphantom limb pain

Colocación de endoprótesis nasolagrimales bajo sedación con infusión target-controlled (TCI) de propofol y remifentalino / No disponible

Introducción: La obstrucción de la vía lagrimal es una patología que afecta principalmente a mujeres de mediana edad. Su tratamiento puede realizarse mediante técnicas invasivas, como la dacriocistorrinostomía, o no invasivas, como la colocación de una endoprótesis nasolagrimal. Material y métodos: Presentamos nuestra experiencia sobre 10 pacientes a los que se les colocó una endoprótesis nasolagrimal bajo sedación e instilación local de lidocaína al 2%. La sedación se realizó con un sistema target-controlled infusion (TCI) de propofol y remifentanilo. Estudiamos variables demográficas, ASA, nivel de sedación durante la intervención, duración del procedimiento y de la estancia en el área de recuperación, cuantificación del dolor postoperatorio mediante la escala analógica visual (EVA), necesidad de ingreso hospitalario, presencia de complicaciones y requerimientos analgésicos en el postoperatorio. Resultados: Siete paciente eran mujeres y 3 hombres, con una edad media de 63,83 años y un índice de masa corporal medio de 31,55. La duración media del procedimiento fue de 25,41 minutos y la estancia media en el área de recuperación fue de 66,45 minutos. El nivel medio de sedación durante la intervención según la escala de Ramsay fue de 3,05. Conclusiones: La sedación con sistemas de TCI de propofol y remifentanilo consigue unas condiciones idóneas para la colocación de endoprótesis nasolagrimales, sin producir complicaciones postoperatorias y permitiendo una rápida alta hospitalaria (AU)

Introduction: Lachrymal duct obstruction is a more frequent pathology in middle-age women. It can be treated by invasive techniques, like dacryocystorhinostomy, or non-invasive, like nasolachrymal stent replacement. Material and methods: We present our experience on 10 patients after nasolachrymal stent placement under sedation and local instillation of lidocaine 2%. TCI of propofol and remifentanil was used for sedation. Demographic variables were studied, ASA, level of sedation during the procedure, time for technique and mean stay at recovery area, quantification of postoperative pain using the visual analogic scale (VAS), need of hospitalary income, apparition of complications and analgesic requirements in postoperative period. Results: Seven patients were women and three men, mean age 63.83 years old and mean body mass index 31.55. Mean time for technique was 25.41 minutes and mean time at recovery area was 66.45 minutes. Mean level of sedation during the intervention using the Ramsay scale was 3.05. Conclusions: Sedation with TCI of propofol and remifentanil gets suitable conditions for nasolachrymal stent implantation, without postoperatory complications and allows a quick home readiness in ambulatory setting (AU)

Respuesta metabólica a la agresión, ¿podemos controlarla? / Can we control metabolic response to aggression?

Ante una agresión externa, como shock, sepsis, quemaduras o cirugía, el organismo desarrolla una respuesta, denominada de estrés, que consiste en un estado de hipermetabolismo e hipercatabolismo relacionado con una alteración en la sensibilidad tisular a la insulina. La alteración parece radicar en la proteína transmembrana GLUT-4, responsable de la captación celular de glucosa en músculo esquelético. Como consecuencia, se altera el metabolismo de hidratos de carbono, grasas y proteínas (disminución de inmunoglobulinas). En el caso de la cirugía, se ha comprobado por una parte que, factores como el reposo, el ayuno preoperatorio o la liberación de factores de respuesta inflamatoria, condicionan una alteración aún mayor de la sensibilidad a la insulina; y por otra parte, que el grado de resistencia a la insulina depende de la magnitud de la cirugía, su duración, el sangrado, o la hipotermia y la circulación extracorpórea en el caso de la cirugía cardíaca. Estas alteraciones metabólicas pueden determinar un aumento del número de infecciones, de la estancia media hospitalaria e incluso provocar a largo plazo una diabetes mellitus. Todo esto, en los últimos años, ha llevado a diversos investigadores a intentar minimizar la respuesta de estrés asociada al acto quirúrgico programado, sustituyendo el ayuno preoperatorio por la administración de hidratos de carbono asociados o no a insulina en infusión. Se han descrito resultados beneficiosos: control de la hiperglucemia, menor consumo de aminoácidos neoglucogénicos, y menor alteración de la inmunidad plasmática (interleucinas, TNF). Estudios futuros valorarán la influencia de estas medidas sobre la inmunidad plasmática, la estancia media hospitalaria o la morbi-mortalidad (AU)

When faced by an external aggression such as shock, sepsis, burns or surgery, the body develops a response, known as stress, comprising hypermetabolism and hypercatabolism related to an alteration in tissue sensitivity to insulin. This alteration seems to be rooted in the transmembrane protein GLUT-4 which takes care of the cell uptake of glucose in skeletal muscle. As a result, there are alterations in the metabolism of carbohydrates, fats and proteins (reduction of immunoglobulins). In the case of surgery, it has been shown that, on the one hand, factors such as rest, pre-operative fasting or the release of inflammatory response factors constrain an even greater alteration in the sensitivity to insulin; and on the other hand that the degree of resistance to insulin depends on the magnitude of the surgery, its duration, bleeding, or on hypothermia and extracorporeal circulation in the case of heart surgery. These metabolic alterations may lead to an increase in the number of infections, mean stay in hospital, and even lead to diabetes mellitus in the long term. Over the last few years, all of this has led several researchers to try to minimize the stress response associated with planned surgery through replacing pre-operative fasting by the administration of carbohydrates, whether or not in association with insulin in perfusion. Beneficial results have been described: control of hyperglycaemia, lower consumption of neoglycogenic amino acids and less alteration of plasma immunity (interleukins, TNF). Future studies will evaluate the influence of these measures on plasma immunity, mean hospital stay and morbidity/mortality (AU)

Sospecha de reacción adversa tipo alérgico a los aines en una neuralgia por herpes zóster agudo en territorio del trigémino / Adverse reaction of allergic type to the NSAID suspected in a neuralgia secundary to acute herpes zoster in the trigeminus area

Las reacciones adversas a los fármacos anticonvulsivantes, entre ellos la carbamazepina (CBZ), están ampliamente descritas, dando lugar en ocasiones a la suspensión del tratamiento en casos de dolor agudo insoportable. Sin embargo, aunque infrecuentes, no son raras las reacciones adversas, imprevisibles, de tipo alérgico a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).Paciente varón de 75 años que acude a nuestra Unidad a petición propia, con un herpes zóster agudo en V1 izquierd o de 7 días de evolución tratado con Va l t rex® (valaciclovyr). Entre sus antecedentes personales de interés figuran una intolerancia al Tonopan® (propifenazona) e intolerancia gástrica al Nolotil® (metamizol magnésico), tolerando el paracetamol. Se inicia tratamiento base con carbamazepina (CBZ) a dosis pro g resivas hasta 600 mg por día, dosis que se alcanza en 12 días. A los 10 días de tratamiento, la mejoría global es del 75 por ciento. En la analítica de control existe un discreto aumento de la gGT (59 U.l- 1) en la bioquímica, siendo el hemograma normal. Los niveles de CBZ están dentro del rango terapéutico (7 mg.ml- 1; normal entre 4 y 12). En ningún momento aparecieron fiebre, diplopia, cefalea, náuseas o rash.Al mes se suspende toda la medicación por sospecha de reacción adversa a la CBZ: aparición de lesiones maculopapulosas en cuero cabelludo y piernas, con urticaria. Sin embargo, tras una anamnesis detallada de todos y cada uno de los fármacos que el paciente había tomado en ese tiempo, pensamos en una reacción adversa de tipo alérg ico a los AINEs, ya que el cuadro coincide con la automedicación por vía oral con Espidifen® (ibuprofeno, sacarosa, arginina, aspartamo, sacarina sódica y otros excipientes).Posteriormente, el paciente fue remitido para estudio al Servicio de Alergología, continuando el tratamiento con infiltraciones del nervio supraorbitario con Bupivacaína 0,75 por ciento, Neurontín® (Gabapentina) (GBP) y Trytizol® (amitriptilina) (AMT), lográndose una mejoría global superior al 7 5 por ciento .El estudio realizado por el Servicio de Alergología, por medio de la historia clínica y las pruebas cutáneas corre spondientes, manifiesta una historia compatible con "idiosincrasia a AINEs".El caso que presentamos nos ha permitido, en colaboración con el Servicio de Alergología, diferenciar las reacciones adversas previsibles de las imprevisibles y establecer una actitud médica cuyo elemento fundamental ha sido la anamnesis detallada y precisa (AU)

[Metabolic response to stress, can we control it?]. / Respuesta metabólica a la agresión, podemos controlarla?

When faced by an external aggression such as shock, sepsis, burns or surgery, the body develops a response, known as stress, comprising hypermetabolism and hypercatabolism related to an alteration in tissue sensitivity to insulin. This alteration seems to be rooted in the transmembrane protein GLUT-4 which takes care of the cell uptake of glucose in skeletal muscle. As a result, there are alterations in the metabolism of carbohydrates, fats and proteins (reduction of immunoglobulins). In the case of surgery, it has been shown that, on the one hand, factors such as rest, pre-operative fasting or the release of inflammatory response factors constrain an even greater alteration in the sensitivity to insulin; and on the other hand that the degree of resistance to insulin depends on the magnitude of the surgery, its duration, bleeding, or on hypothermia and extracorporeal circulation in the case of heart surgery. These metabolic alterations may lead to an increase in the number of infections, mean stay in hospital, and even lead to diabetes mellitus in the long term. Over the last few years, all of this has led several researchers to try to minimize the stress response associated with planned surgery through replacing pre-operative fasting by the administration of carbohydrates, whether or not in association with insulin in perfusion. Beneficial results have been described: control of hyperglycaemia, lower consumption of neoglycogenic amino acids and less alteration of plasma immunity (interleukins, TNF). Future studies will evaluate the influence of these measures on plasma immunity, mean hospital stay and morbidity/mortality.