Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Coronary Artery Disease With Recent or Remote Events: Systematic Review and Meta-analysis.

Background: Ongoing debate remains regarding optimal antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation (AF) and coronary artery disease. Methods: We performed a systematic review and meta-analysis to synthesize randomized controlled trials (RCTs) comparing the following: (i) dual-pathway therapy (DPT; oral anticoagulant [OAC] plus antiplatelet) vs triple therapy (OAC and dual-antiplatelet therapy) after percutaneous coronary intervention (PCI) or acute coronary syndrome (ACS), and (iii) OAC monotherapy vs DPT at least 1 year after PCI or ACS. Following a 2-stage process, we identified systematic reviews published between 2019 and 2022 on these 2 clinical questions, and we updated the most comprehensive search for additional RCTs published up to October 2022. Outcomes of interest were major adverse cardiovascular events (MACE), death, stent thrombosis, and major bleeding. We estimated risk ratios (RRs) and 95% confidence intervals (CIs) using a random-effects model. Results: Based on 6 RCTs (n = 10,435), DPT reduced major bleeding (RR 0.62, 95% CI 0.52-0.73) and increased stent thrombosis (RR 1.55, 95% CI 1.02-2.36), vs triple therapy after PCI or medically-managed ACS, with no significant differences in MACE and death. In 2 RCTs (n = 2905), OAC monotherapy reduced major bleeding (RR 0.66, 95% CI 0.49-0.91) vs DPT in AF patients with remote PCI or ACS, with no significant differences in MACE or death. Conclusions: In patients with AF and coronary artery disease, using less-aggressive antithrombotic treatment (DPT after PCI or ACS, and OAC alone after remote PCI or ACS) reduced major bleeding, with an increase in stent thrombosis with recent PCI. These results support a minimalist yet personalized antithrombotic strategy for these patients.

Contexte: La question du traitement antithrombotique optimal chez les personnes présentant une fibrillation auriculaire (FA) et une coronaropathie demeure controversée. Méthodologie: Nous avons réalisé une revue systématique et une méta-analyse pour synthétiser les essais contrôlés randomisés ayant comparé i) la bithérapie (anticoagulant oral et antiplaquettaire) et la trithérapie (anticoagulant oral et bithérapie antiplaquettaire) après une intervention coronarienne percutanée (ICP) ou un syndrome coronarien aigu (SCA), et ii) un anticoagulant oral en monothérapie et la bithérapie au moins 1 an après une ICP ou un SCA. Nous avons procédé en 2 temps, d'abord en répertoriant les revues systématiques publiées entre 2019 et 2022 sur ces 2 questions cliniques, puis en effectuant la recherche la plus exhaustive possible pour trouver d'autres essais contrôlés randomisés publiés jusqu'en octobre 2022. Les paramètres qui nous intéressaient étaient les événements cardiovasculaires indésirables majeurs (ECIM), le décès, la thrombose de l'endoprothèse et l'hémorragie majeure. Nous avons estimé les rapports de risques (RR) et les intervalles de confiance (IC) à 95 % à l'aide d'un modèle à effets aléatoires. Résultats: D'après 6 essais contrôlés randomisés (n = 10 435), la bithérapie a réduit les hémorragies majeures (RR : 0,62; IC à 95 % : 0,52 à 0,73) et augmenté les thromboses de l'endoprothèse (RR : 1,55; IC à 95 % : 1,02 à 2,36), comparativement à la trithérapie après une ICP ou un SCA ayant fait l'objet d'une prise en charge médicale, tandis qu'aucune différence significative n'a été observée quant aux ECIM et aux décès. Dans 2 essais contrôlés randomisés (n = 2 905), un anticoagulant oral en monothérapie a réduit les hémorragies majeures (RR : 0,66; IC à 95 % : 0,49 à 0,91) comparativement à la bithérapie chez des patients présentant une FA après une ICP ou un SCA plus lointain, sans différence significative quant aux ECIM et aux décès. Conclusions: Chez les patients présentant une FA et une coronaropathie, l'utilisation d'un traitement antithrombotique moins agressif (bithérapie après un ICP ou un SCA, et anticoagulant oral en monothérapie après une ICP ou un SCA plus lointain) réduit les hémorragies majeures, mais s'accompagne d'une augmentation des thromboses de l'endoprothèse en cas d'ICP récente. Ces résultats plaident en faveur d'une stratégie antithrombotique minimaliste, mais personnalisée chez ces patients.

Approche de la décision partagée concernant la prise en charge du diabète de type 2.

OBJECTIF: Offrir une aide à la décision interactive en ligne pour faciliter la prise de décision partagée dans le contexte des choix de traitements pour les patients atteints du diabète sucré de type 2 (DST2). SOURCES DE L'INFORMATION: Le meilleur modèle de prédiction clinique pour les patients atteints du DST2 a été choisi en se fondant sur une revue des lignes directrices, DynaMed et UpToDate, et sur une recension dans PubMed. Une liste des options pharmacothérapeutiques pour le DST2 a été compilée à partir d'une analyse des lignes directrices, des revues narratives et de l'opinion d'experts. Pour déterminer les bienfaits et les préjudices de chaque traitement, des moteurs de recherche fédérée ont servi à trouver des méta-analyses d'essais randomisés contrôlés auxquelles des résultats d'essais randomisés contrôlés individuels, mais non signalés dans les méta-analyses, ont été ajoutés en complément. MESSAGE PRINCIPAL: Environ 2,1 millions de Canadiens sont atteints du DST2 et courent un risque accru de décès, de maladie cardiovasculaire et de complications microvasculaires. Même si plus d'une douzaine d'options pharmacologiques sont disponibles, les décisions concernant ces médicaments sont difficiles, parce que les préférences des patients varient. La décision partagée a le potentiel d'individualiser ces décisions difficiles, mais le nombre des complications liées au diabète et des options de traitements disponibles ont traditionnellement rendu cet exercice difficile à réaliser. C'est dans ce contexte que l'aide à la décision sur la médication pour le diabète a été élaborée. Cette aide à la décision présente aux patients les estimations individualisées du risque, sur une période de 10 ans, de souffrir de 6 complications cliniquement importantes liées au diabète. L'outil permet aussi aux patients de se concentrer sur les résultats qui leur importent le plus, et de comparer les bienfaits et les préjudices de 12 options thérapeutiques différentes. Cette information est présentée en nombres absolus individualisés et inclut des renseignements pratiques, comme le coût. CONCLUSION: L'aide à la décision sur la médication pour le diabète offre un outil pratique qui peut permettre aux patients de prendre des décisions bien éclairées et de manière autonome sur les médicaments.

Shared decision-making approach to type 2 diabetes management.

OBJECTIVE: To provide an online interactive decision aid to facilitate shared decision making in the context of medication choices for patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM). SOURCES OF INFORMATION: The best available clinical prediction model for patients with T2DM was selected based on a review of guidelines, DynaMed, and UpToDate and a search of PubMed. A list of pharmacotherapeutic options for T2DM was compiled based on a review of guidelines, narrative reviews, and expert opinion. To determine the benefits and harms of each treatment, federated search engines were searched for meta-analyses of randomized controlled trials, supplemented by individual randomized controlled trials for outcomes not reported in meta-analyses. MAIN MESSAGE: Approximately 2.1 million Canadians have T2DM, with a resulting increased risk of death, cardiovascular disease, and microvascular outcomes. While more than a dozen medication options are available, decisions regarding these medications are challenging, as patients vary in their preferences. Shared decision making has the potential to individualize these difficult decisions, but the number of diabetes-related outcomes and available treatment options have made this historically impractical. It is within this context that the PEER Diabetes Medication Decision Aid was developed. This decision aid provides patients with personalized 10-year risk estimates for 6 clinically important diabetes-related outcomes. The tool also allows patients to focus on the outcome that matters most to them and to compare the benefits and harms of up to 12 different treatment options. This information is displayed in personalized absolute numbers, along with practical considerations such as cost. CONCLUSION: The PEER Diabetes Medication Decision Aid provides a practical tool that can enable patients with T2DM to come to autonomous and well-informed medication decisions.

Qualitative Analysis of Patient Decisional Needs for Medications to Treat Heart Failure.

BACKGROUND: The development of tools to support shared decision-making should be informed by patients' decisional needs and treatment preferences, which are largely unknown for heart failure (HF) with reduced ejection fraction (HFrEF) pharmacotherapy decisions. We aimed to identify patients' decisional needs when considering HFrEF medication options. METHODS: This was a qualitative study using semi-structured interviews. We recruited patients with HFrEF from 2 Canadian ambulatory HF clinics and clinicians from Canadian HF guideline panels, HF clinics, and Canadian HF Society membership. We identified themes through inductive thematic analysis. RESULTS: Participants included 15 patients and 12 clinicians. Six themes and associated subthemes emerged related to HFrEF pharmacotherapy decision-making: (1) patient decisional needs included lack of awareness of a choice or options, difficult decision timing and stage, information overload, and inadequate motivation, support and resources; (2) patients' decisional conflict varied substantially, driven by unclear trade-offs; (3) treatment attribute preferences-patients focused on both benefits and downsides of treatment, whereas clinicians centered discussion on benefits; (4) quality of life-patients' definition of quality of life depended on pre-HF activity, though most patients demonstrated adaptability in adjusting their daily activities to manage HF; (5) shared decision-making process-clinicians' described a process more akin to informed consent; (6) decision support-multimedia decision aids, virtual appointments, and primary-care comanagement emerged as potential enablers of shared decision-making. CONCLUSIONS: Patients with HFrEF have several decisional needs, which are consistent with those that may respond to decision aids. These findings can inform the development of HFrEF pharmacotherapy decision aids to address these decisional needs and facilitate shared decision-making.

Short dual antiplatelet therapy duration after percutaneous coronary intervention in high bleeding risk patients: Systematic review and meta-analysis.

INTRODUCTION: Dual antiplatelet therapy (DAPT) following percutaneous coronary intervention (PCI) reduces major adverse cardiovascular events (MACE) and stent thrombosis. However, DAPT duration is a concern in high bleeding risk (HBR) patients. We evaluated the effect of short DAPT (1-3 months) compared to standard DAPT (6-12 months) on bleeding and ischemic events in HBR PCI. METHODS: We searched MEDLINE, Embase and CENTRAL up to August 18, 2022. Randomized controlled trials (RCTs) comparing short DAPT (1-3 months) versus standard DAPT in HBR PCI were included. We assessed risk of bias (RoB) using the Cochrane RoB2 tool, and certainty of evidence using GRADE criteria. Outcomes included MACE, all-cause death, stent thrombosis, major bleeding, and the composite of major or clinically-relevant non-major bleeding. We estimated risk ratios (RR) and 95% confidence intervals (CI) using a random-effects model. RESULTS: From 503 articles, we included five RCTs (n = 7,242) at overall low risk of bias with median follow-up of 12-months. Compared to standard DAPT, short DAPT did not increase MACE (RR 1.02, 95% CI 0.84-1.23), all-cause death (RR 0.92, 95% CI 0.71-1.20) or stent thrombosis (RR 1.47, 95% CI 0.73-2.93). Short DAPT reduced major bleeding (RR 0.34, 95% CI 0.13-0.90) and the composite of major or clinically-relevant non-major bleeding (RR 0.60, 95% CI 0.44-0.81), translating to 21 and 34 fewer events, respectively, per 1000 patients. CONCLUSIONS: In HBR PCI, DAPT for 1-3 months compared to 6-12 months reduced clinically-relevant bleeding events without jeopardizing ischemic risk. Short DAPT should be considered in HBR patients receiving PCI.

Incorporation of Shared Decision-Making in International Cardiovascular Guidelines, 2012-2022.

Importance: Shared decision-making (SDM) is a key component of the provision of ethical care, but prior reviews have indicated that clinical practice guidelines seldom promote or facilitate SDM. It is currently unknown whether these findings extend to contemporary cardiovascular guidelines. Objective: To identify and characterize integration of SDM in contemporary cardiovascular guideline recommendations using a systematic classification system. Design, Setting, and Participants: This cross-sectional study assessed the latest guidelines or subsequent updates that included pharmacotherapy recommendations and were published between January 2012 and December 2022 by the American College of Cardiology (ACC), Canadian Cardiovascular Society (CCS), and European Society of Cardiology (ESC). Data were analyzed from February 21 to July 21, 2023. Main Outcomes and Measures: All pharmacotherapy recommendations were identified within each guideline. Recommendations that incorporated SDM were rated according to a systematic rating framework to evaluate the quality of SDM incorporation based on directness (range, 1-3; assessing whether SDM was incorporated directly and impartially into the recommendation's text, with 1 indicating direct and impartial incorporation of SDM into the recommendation's text) and facilitation (range, A-D; assessing whether decision aids or quantified benefits and harms were provided, with A indicating that a decision aid quantifying benefits and harms was provided). The proportion of recommendations incorporating SDM was also analyzed according to guideline society and category (eg, general cardiology, heart failure). Results: Analyses included 65 guideline documents, and 33 documents (51%) incorporated SDM either in a general statement or within specific recommendations. Of 7499 recommendations, 2655 (35%) recommendations addressed pharmacotherapy, and of these, 170 (6%) incorporated SDM. By category, general cardiology guidelines contained the highest proportion of pharmacotherapy recommendations incorporating SDM (86 of 865 recommendations [10%]), whereas heart failure and myocardial disease contained the least (9 of 315 recommendations [3%]). The proportion of pharmacotherapy recommendations incorporating SDM was comparable across societies (ACC: 75 of 978 recommendations [8%]; CCS: 29 of 333 recommendations [9%]; ESC: 67 of 1344 recommendations [5%]), with no trend for change over time. Only 5 of 170 SDM recommendations (3%) were classified as grade 1A (impartial recommendations for SDM supported by a decision aid), whereas 114 of 170 recommendations (67%) were grade 3D (SDM mentioned only in supporting text and without any tools or information to facilitate SDM). Conclusions and Relevance: In this cross-sectional study across guidelines published by 3 major cardiovascular societies over the last decade, 51% of guidelines mentioned the importance of SDM, yet only 6% of recommendations incorporated SDM in any form, and fewer adequately facilitated SDM.

Heart Failure Management in 2023: A Pharmacotherapy- and Lifestyle-Focused Comparison of Current International Guidelines.

This review examines the pharmacotherapy and lifestyle recommendations of the most recent iterations of the Canadian Cardiovascular Society (CCS) / Canadian Heart Failure Society (CHFS), the European Society of Cardiology (ESC), and the American Heart Association (AHA) / American College of Cardiology (ACC) / Heart Failure Society of America (HFSA) heart failure (HF) guidelines, which all have been updated in response to therapeutic developments across the spectrum of left ventricular ejection fraction. Identified areas of unanimity across these guidelines include the following: recommending quadruple therapy for patients with HF with reduced ejection fraction (HFrEF; although no guideline proposed an ideal sequence of initiation); intravenous iron administration for patients with HFrEF and iron deficiency; and sodium restriction for patients with HF. Recent evidence regarding the harms of HFrEF medication withdrawal in patients with HF with improved ejection fraction has prompted subsequent guidelines to recommend against withdrawal. Due to the lower quality of evidence, there are disagreements regarding management of HF with preserved ejection fraction and uncertainty regarding management of HF with mildly reduced ejection fraction. Practical guidance is provided to clinicians navigating these challenging areas. In addition to these clinically focused comparisons, we describe opportunities for guideline improvement and harmonization. Specifically, these include opportunities regarding HFrEF sequencing, the need for timely updates, shared decision-making, Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations (GRADE) framework adoption, and the creation of recommendations where high-quality evidence is lacking. Although these guidelines have broad agreement, key areas of controversy remain that may be addressed by emerging evidence and changes in guideline methodology.

Le présent examen porte sur les recommandations en matière de pharmacothérapie et d'habitudes de vie en présence d'insuffisance cardiaque (IC) des plus récentes lignes directrices sur l'IC de la Société cardiovasculaire du Canada (SCC) / Société canadienne d'insuffisance cardiaque (SCIC), de la Société européenne de cardiologie (ESC) et de l'American Heart Association (AHA) / American College of Cardiology (ACC) / Heart Failure Society of America (HFSA), qui ont toutes été mises à jour en réponse aux avancées thérapeutiques pour tout le spectre de fractions d'éjection du ventricule gauche. Voici certains des domaines qui font l'unanimité dans ces lignes directrices : quadrithérapie recommandée chez les patients atteints d'IC avec fraction d'éjection réduite (ICFER; toutefois, aucune ligne directrice ne comporte une proposition concernant la séquence idéale de l'instauration du traitement); administration de fer par voie intraveineuse aux patients atteints d'ICFER présentant une carence en fer; et restriction de l'apport sodique chez les patients aux prises avec une insuffisance cardiaque. Les données probantes récemment publiées sur les effets nocifs de l'abandon de médicaments contre l'ICFER chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque dont la fraction d'éjection s'est améliorée ont incité les organismes à déconseiller de tels abandons dans leurs recommandations subséquentes. En raison de la faible qualité des données, il existe des différends en ce qui a trait à la prise en charge de l'IC avec fraction d'éjection préservée, ainsi qu'une incertitude quant à la prise en charge de l'IC avec fraction d'éjection légèrement réduite. Des conseils pratiques sont fournis afin d'aider les cliniciens à gérer ces domaines complexes. En plus de ces comparaisons axées sur la pratique clinique, nous décrivons des occasions d'amélioration et d'harmonisation des lignes directrices. Plus précisément, ces occasions touchent la séquence des traitements de l'ICFER, le besoin de mises à jour opportunes, la prise de décision conjointe, l'adoption du cadre GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations, soit la classification des recommandations, des appréciations, du développement et des évaluations), ainsi que l'élaboration de recommandations dans les domaines où des données probantes de haute qualité sont lacunaires. Bien que ces lignes directrices obtiennent un vaste accord, d'importants domaines controversés demeurent. La publication de données probantes et la modification des méthodes d'élaboration des recommandations pourraient cependant y remédier.

Decisional Needs and Patient Treatment Preferences for Heart Failure Medications: A Scoping Review.

Background: Pharmacologic management of heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) involves several medications. Decision aids informed by patient decisional needs and treatment preferences could assist in making HFrEF medication choices; however, these are largely unknown. Methods: We searched MEDLINE, Embase, and the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), without language restriction, for qualitative, quantitative, and mixed-method studies that included patients with HFrEF or clinicians providing HFrEF care, and reported data on decisional needs or treatment preferences applicable to HFrEF medications. We classified decisional needs using a modified version of the Ottawa Decision Support Framework (ODSF). Results: From 3996 records, we included 16 reports describing 13 studies (n = 854). No study explicitly assessed ODSF decisional needs; however, 11 studies reported ODSF-classifiable data. Patients commonly reported having inadequate knowledge or information, and difficult decisional roles. No study systematically assessed treatment preferences, but 6 studies reported on attribute preferences. Reducing mortality and improving symptoms frequently were ranked as being important, whereas cost importance rankings varied, and adverse events generally were ranked as being less important. Conclusion: This scoping review identified key decisional needs regarding HFrEF medications, notably inadequate knowledge or information, and difficult decisional roles, which can readily be addressed by decision aids. Future studies should systematically explore the full scope of ODSF-based decisional needs in patients with HFrEF, along with relative preferences among treatment attributes to further inform development of individualized decision aids.

Contexte: La prise en charge pharmacologique de l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (ICFER) peut être réalisée à l'aide de plusieurs médicaments. Des outils d'aide à la décision reposant sur les besoins décisionnels et les préférences thérapeutiques des patients pourraient faciliter le choix des médicaments dans les cas d'ICFER. Malheureusement, ce type d'outils demeure largement inconnu. Méthodologie: Nous avons interrogé les bases de données MEDLINE, Embase et Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), sans restriction quant à la langue, pour trouver des études qualitatives, quantitatives et mixtes incluant des patients atteints d'ICFER ou des cliniciens prodiguant des soins aux personnes atteintes d'ICFER. Nous avons recueilli les données sur les besoins décisionnels ou les préférences thérapeutiques qui s'appliquaient aux médicaments contre l'ICFER, puis avons classé les besoins décisionnels à l'aide d'une version modifiée du Modèle d'aide à la décision d'Ottawa (MADO). Résultats: Sur un total de 3996 résultats, nous avons retenu 16 rapports décrivant 13 études (n = 854). Aucune étude n'évaluait explicitement les besoins décisionnels selon le MADO, mais 11 études faisaient état de données qu'il était possible de classer selon ce modèle. Les patients ont fréquemment mentionné avoir des connaissances ou des informations inadéquates et un rôle décisionnel difficile. Aucune étude n'évaluait systématiquement les préférences de traitement, mais six études ont rapporté des préférences quant aux attributs du traitement. La réduction de la mortalité et l'atténuation des symptômes étaient souvent classées comme importantes, les coûts faisaient l'objet d'un classement variable et les événements indésirables étaient généralement classés comme étant peu importants. Conclusion: Cette revue exploratoire a permis de relever des besoins décisionnels clés concernant les médicaments contre l'ICFER, notamment des connaissances et des informations inadéquates, et un rôle décisionnel difficile, besoins qui peuvent facilement être comblés par des outils d'aide à la décision. De futures études devraient explorer de manière systématique la portée complète des besoins décisionnels des patients atteints d'ICFER selon le MADO, ainsi que les préférences relatives quant aux attributs du traitement pour orienter l'élaboration d'outils personnalisés d'aide à la décision.