Clinical and pharmacokinetic/dynamic outcomes of prolonged infusions of beta-lactam antimicrobials: An overview of systematic reviews.

OBJECTIVE: This overview of reviews aims to map and compare of objectives, methods, and findings of existing systematic reviews to develop a greater understanding of the information available about prolonged beta-lactam infusions in hospitalized patients with infection. DESIGN: Overview of systematic reviews. DATA SOURCES: Medline, Embase, PROSPERO and the Cochrane Library were systematically searched from January, 1990 to June, 2019 using a peer reviewed search strategy. Grey literature was also searched for relevant reviews. ELIGIBILITY CRITERIA FOR SELECTING REVIEWS: Systematic reviews were sought that compared two or more infusion strategies for intravenous beta-lactam antimicrobials and report clinical cure or mortality. Populations of included reviews were restricted to hospitalized patients with infection, without restrictions on age, infection type, or disease. DATA EXTRACTION AND ANALYSIS: Abstract screening, data extraction, quality and risk of bias assessment were conducted by two independent reviewers. Overlap between reviews was assessed using a modified corrected covered area. Overview findings are reported in accordance with Cochrane's recommendation for overview conduct. Clinical outcomes extracted included survival, clinical cure, treatment failure, microbiological cure, length of stay, adverse events, cost, and emergence of resistance. RESULTS: The search strategy identified 3327 unique citations from which 21 eligible reviews were included. Reviews varied by population, intervention and outcomes studied. Between reviews, overlap of primary studies was generally high, methodologic quality generally low and risk of bias variable. Nine of 14 reviews that quantitatively evaluated mortality and clinical cure identified a benefit with prolonged infusions of beta lactams when compared with intermittent infusions. Evidence of mortality and clinical cure benefit was greater among critically ill patients when compared to less sick patients and lower in randomized controlled trials when compared with observational studies. CONCLUSIONS: Findings from our review demonstrate a consistent and reproducible lack of harm with prolonged infusions of beta-lactam antibiotics with variability in effect size and significance of benefits. Despite 21 systematic reviews addressing prolonged infusions of beta-lactams, this overview supports the continued need for a definitive systematic review given variability in populations, interventions and outcomes in the current systematic reviews. Subsequent systematic reviews should have more rigorous and transparent methods, only include RCTs and evaluate the proposed benefits found in various subgroup-analyses-i.e. high risk of mortality. TRIAL REGISTRATION: Prospero registry, CRD42019117118.

Characterization of Serious Adverse Drug Reactions in Hospital to Determine Potential Implications of Mandatory Reporting.

BACKGROUND: The Protecting Canadians from Unsafe Drugs Act will eventually require institutions to report all serious adverse drug reactions (ADRs), although the proposed regulations do not yet define what will need to be reported and by whom. Knowledge about the occurrence of serious ADRs in the hospital setting is needed to optimize the effectiveness of reporting and to determine the potential implications of mandatory reporting. OBJECTIVES: To quantify and characterize suspected serious ADRs in patients admitted to a general medicine service, to assess the likelihood of causality, and to determine inter-rater agreement for identification of ADRs and assessment of their likelihood. METHODS: This prospective observational study involved 60 consecutive patients admitted to a general medicine service at a tertiary care teaching centre starting on March 28, 2016. The primary outcome was the number of serious ADRs, defined by Health Canada as ADRs that result in hospital admission, congenital malformation, persistent or significant disability or incapacity, or death; that are life-threatening; or that require significant intervention to prevent one of these outcomes. Medical records were reviewed independently by pairs of pharmacists for serious ADRs, and the likelihood of causality was assessed using the World Health Organization-Uppsala Monitoring Centre system. Inter-rater agreement was calculated using the kappa score, and disagreements were resolved by discussion and consensus. RESULTS: Twenty-three serious ADRs occurred in the sample of 60 patients. The proportion of patients experiencing a serious ADR that contributed to the original hospital admission was 19/60 (32%, 95% confidence interval [CI] 20%-43%), and 4 patients (7%, 95% CI 0%-13%) experienced a serious ADR during their hospital stay. Inter-rater agreement for occurrence of serious ADRs was moderate (kappa 0.58, 95% CI 0.35-0.76). CONCLUSION: Reportable serious ADRs were common among patients admitted to a general medicine service. Canadian hospitals would face difficulties reporting all serious ADRs because of the frequency of their occurrence and the subjectivity of their identification.

CONTEXTE: La Loi visant à protéger les Canadiens contre les drogues dangereuses obligera éventuellement les établissements à déclarer tout cas de réactions indésirables graves aux médicaments (RIM), quoique les règlements proposés n'indiquent pas encore ce qui devra être déclaré et par qui. Des données sur la survenue de RIM graves en milieu hospitalier sont nécessaires pour optimiser l'efficacité de la déclaration et pour déterminer les implications potentielles d'une déclaration obligatoire. OBJECTIFS: Quantifier les RIM graves soupçonnées chez les patients admis à un service de médecine générale et en offrir un portrait, évaluer la probabilité d'une relation de causalité et déterminer l'accord interévaluateurs pour le repérage des RIM et l'évaluation de leur probabilité. MÉTHODES: La présente étude observationnelle prospective comptait 60 patients admis consécutivement à partir du 28 mars 2016 à un service de médecine générale d'un centre hospitalier universitaire de soins tertiaires. Le principal paramètre d'évaluation était le nombre de RIM graves, définies par Santé Canada comme des RIM qui mènent à une hospitalisation, à une malformation congénitale, à une invalidité ou à une incapacité persistante ou importante; qui mettent la vie en danger ou entraînent la mort; ou qui nécessitent une intervention significative pour prévenir l'un de ces résultats. Les dossiers médicaux ont été examinés indépendamment par des paires de pharmaciens à la recherche de RIM graves et la probabilité d'une causalité a été évaluée à l'aide du système du Centre de pharmacovigilance d'Uppsala de l'Organisation mondiale de la Santé. L'accord interévaluateurs a été mesuré à l'aide du coefficient kappa et les désaccords ont été résolus par la discussion et l'atteinte d'un consensus. RÉSULTATS: Vingt-trois RIM graves sont survenues dans l'échantillon composé de 60 patients. La proportion de patients ayant subi une RIM grave qui a contribué à l'hospitalisation initiale était 19/60 (32 %, intervalle de confiance [IC] de 95 % de 20 %­43 %); de plus, 4 patients (7 %, IC de 95 % de 0 %­13 %) avaient subi une RIM grave au cours de leur séjour à l'hôpital. L'accord interévaluateurs sur la survenue de RIM graves était modéré (kappa = 0,58, IC de 95 % de 0,35­0,76). CONCLUSION: Les RIM graves à déclaration obligatoire étaient courantes chez les patients admis à un service de médecine générale. Les hôpitaux canadiens auraient de la difficulté à déclarer tous les cas de RIM graves à cause de leur fréquence et de la subjectivité de leur repérage.

Accelerated induction regimens of TNF-alpha inhibitors in patients with inflammatory bowel disease: a scoping review protocol.

INTRODUCTION: Tumour necrosis factor (TNF)-alpha inhibitors are commonly used to treat inflammatory bowel disease (IBD). In patients with IBD who are unresponsive to their first induction dose, the implementation of an 'accelerated' induction dose schedule (doses more frequent than recommended in product monographs) is becoming increasingly common. It is unclear whether this practice results in favourable patient outcomes, such as avoidance of surgery and disease remission. As such, there is a need to identify and map the current evidence base on accelerated induction schedules of these medications in the treatment of IBD. METHODS AND ANALYSIS: A scoping review will be employed to systematically identify and characterise the nature of scientific literature on accelerated induction regimens of TNF-alpha inhibitors. MEDLINE, Embase, International Pharmaceutical Abstracts and grey literature will be searched to identify relevant studies. The titles/abstracts of all records and full text of potentially relevant articles will be independently screened for inclusion by two reviewers. Data will be abstracted from included studies by one reviewer and verified for accuracy by another. The findings will be synthesised descriptively. ETHICS AND DISSEMINATION: We intend to report the findings of this scoping review in a peer-reviewed journal and a scientific conference. TRIAL REGISTRATION: This research was registered prospectively with the Open Science Framework (https://osf.io/z7n2d/).

Pharmacy Student Facilitation of Reporting of Adverse Drug Reactions in a Hospital.

BACKGROUND: Health Canada relies on health professionals to voluntarily report adverse reactions to the Canada Vigilance Program. Current rates of reporting adverse drug reactions (ADRs) are inadequate to detect important safety issues. OBJECTIVE: To assess the impact of pharmacy student facilitation of ADR reporting by pharmacists at a tertiary care teaching hospital in Canada. METHODS: The intervention of interest, implemented at one campus of the hospital, was facilitation of ADR reporting by pharmacy students. The students received training on how to submit ADR reports and presented information sessions on the topic to hospital pharmacists; the pharmacists were then encouraged to report ADRs to a designated student for formal reporting. Frequency of reporting by pharmacists at the intervention campus was compared with reporting at a control campus of the same hospital. Data were collected prospectively over a 6-month pilot period, starting in April 2015. RESULTS: During the pilot period, 27 ADR reports were submitted at the intervention campus, and 3 reports at the control campus. All student participants strongly agreed that they would recommend that responsibility for submitting ADR reports to the Canada Vigilance Program remain with pharmacy students during future rotations. CONCLUSIONS: Availability of a pharmacy student to facilitate reporting of ADRs may increase the frequency of ADR reporting and could alleviate pharmacist workload; this activity is also a potentially valuable learning experience for students.

CONTEXTE: Santé Canada compte sur les professionnels de la santé pour signaler sur une base volontaire les réactions indésirables au programme Canada Vigilance. Les taux actuels de déclaration des réactions indésirables aux médicaments (RIM) ne permettent pas de repérer les problèmes de sécurité importants. OBJECTIF: Évaluer l'effet d'une intervention permettant aux étudiants en pharmacie de faciliter la déclaration des RIM par les pharmaciens dans un hôpital universitaire de soins tertiaires au Canada. MÉTHODES: L'intervention en question, mise en place dans l'un des établissements de l'hôpital, se résumait à permettre aux étudiants en pharmacie de faciliter la déclaration de RIM. Les étudiants étaient formés pour soumettre des déclarations de RIM et ont présenté des séances d'information sur le sujet aux pharmaciens d'hôpitaux; ces derniers étaient ensuite encouragés à signaler les RIM à un étudiant désigné qui procédait alors à une déclaration formelle. La fréquence de déclaration par les pharmaciens à l'établissement où l'intervention était mise en place a été comparée à celle d'un établissement témoin du même hôpital. Les données ont été recueillies de façon prospective sur une période de six mois pour l'étude pilote qui a commencé en avril 2015. RÉSULTATS: Pendant l'étude pilote, on a procédé à 27 déclarations de RIM à l'établissement où a eu place l'intervention alors que, dans l'établissement témoin, on en a signalé que trois. L'ensemble des étudiants ayant participé étaient tout à fait d'accord pour que la responsabilité de produire des déclarations de RIM au programme Canada Vigilance demeure une tâche pour les étudiants en pharmacie au cours de stages futurs. CONCLUSIONS: La mise à contribution d'un étudiant en pharmacie pourrait accroître la fréquence de déclaration des RIM et pourrait réduire la charge de travail du pharmacien. De plus, cette tâche peut représenter une expérience d'apprentissage précieuse pour les étudiants.

Patient Characteristics Associated with Adverse Drug Events in Hospital: An Overview of Reviews.

BACKGROUND: Adverse drug events (ADEs) occurring in hospital inpatients can have serious implications. The ability to identify and prioritize patients at higher risk of ADEs could help pharmacists to optimize their impact as members of the patient care team. OBJECTIVE: To identify risk factors, patient characteristics, and medications associated with a higher likelihood of ADEs in adult inpatients through an overview of reviews on this topic. DATA SOURCES: Systematic reviews and narrative reviews or guidelines identified through a search of MEDLINE and the Cochrane Database of Systematic Reviews (limited to articles published from 1995 to June 4, 2015), as well as a grey literature search. STUDY SELECTION AND DATA EXTRACTION: For inclusion in this overview, a review had to discuss patient characteristics or risk factors associated with ADEs, medications associated with ADEs, or drug-drug interactions associated with ADEs, in adult inpatients. Articles retrieved by the literature search were screened for eligibility by a single reviewer. DATA SYNTHESIS: Eleven articles were deemed eligible for inclusion in this overview: 4 systematic reviews and 7 narrative reviews or guidelines. Their results were described narratively. Older age and polypharmacy were the most frequently cited risk factors associated with ADEs in hospital inpatients. Renal impairment, female sex, and decline in cognition were also frequently reported as being associated with ADEs. Medication classes reported to be associated with ADEs during the hospital stay included anticoagulants, anti-infectives/antibiotics, antidiabetic agents, analgesics (including opioids and nonsteroidal anti-inflammatory drugs), and cardiovascular drugs (including antihypertensive agents, diuretics, and digoxin). Two publications reported on preventable ADEs in hospital inpatients; the medications associated with preventable ADEs were consistent with those reported above. CONCLUSIONS: The risk factors, patient characteristics, and medication classes highlighted in this overview may help clinicians to prioritize patient populations who may be at higher risk of ADEs.

CONTEXTE: Les événements indésirables liés aux médicaments (EIM) touchant les patients hospitalisés peuvent avoir de graves conséquences. La capacité d'identifier les patients qui présentent un haut risque d'EIM et de les prioriser pourrait aider les pharmaciens à optimiser l'influence qu'ils exercent comme membres de l'équipe de soins aux patients. OBJECTIF: Identifier les facteurs de risque, les caractéristiques des patients ou les médicaments associés à un potentiel plus élevé d'EIM chez les patients adultes hospitalisés à l'aide d'une synthèse des comptes rendus sur le sujet. SOURCES DES DONNÉES: Des analyses systématiques et des revues narratives ou des lignes directrices trouvées à l'aide d'une recherche dans MEDLINE et la Cochrane Database of Systematic Reviews (se limitant aux articles publiés entre 1995 et le 4 juin 2015) et d'une recherche dans la littérature grise. SÉLECTION DES ÉTUDES ET EXTRACTION DES DONNÉES: Afin d'être admissible à la présente synthèse, un compte rendu devait aborder les caractéristiques des patients ou les facteurs de risque associés aux EIM, les médicaments associés aux EIM ou les interactions médicament-médicament associées aux EIM chez le patient adulte hospitalisé. L'admissibilité des articles trouvés grâce à la recherche documentaire n'a été évaluée que par une seule personne. SYNTHÈSE DES DONNÉES: Les résultats des comptes rendus retenus ont été décrits de manière narrative. Onze articles ont été admis dans la présente synthèse : quatre analyses systématiques et sept revues narratives ou lignes directrices. L'âge avancé et la polypharmacie représentaient les facteurs de risque associés aux EIM les plus souvent mentionnés chez le patient adulte hospitalisé. L'insuffisance rénale, le sexe féminin et le déclin cognitif étaient eux aussi fréquemment indiqués comme étant des facteurs liés aux EIM. Parmi les classes de médicaments signalées comme étant associées aux EIM pendant le séjour à l'hôpital, on comptait : les anticoagulants, les anti-infectieux et les antibiotiques, les antidiabétiques, les analgésiques (notamment les opioïdes et les anti-inflammatoires non stéroïdiens) et les agents cardiovasculaires (notamment les antihypertenseurs, les diurétiques et la digoxine). Deux publications abordaient les EIM évitables chez le patient hospitalisé; les médicaments associés aux EIM faisaient partie de ceux mentionnés ci-dessus. CONCLUSION: Connaître les facteurs de risque, les caractéristiques des patients et les classes de médicaments mis en évidence dans la présente synthèse peut aider les cliniciens à accorder la priorité aux populations de patients qui pourraient présenter un plus grand risque d'EIM.

Pharmacological interventions to improve sleep in hospitalised adults: a systematic review.

OBJECTIVES: Patients often suffer from disturbed sleep in hospital. Poor-quality sleep in hospitalised patients has been associated with significant morbidity and pharmacological sleep aids are often prescribed. The objective of this systematic review is to evaluate the comparative efficacy and safety of pharmacological interventions used for sleep in hospitalised patients. SETTING/PARTICIPANTS: We searched MEDLINE, Embase, the Cochrane database and grey literature for prospective studies that evaluated sleep in hospitalised adults after a pharmacological intervention. PRIMARY AND SECONDARY OUTCOME MEASURES: Two reviewers assessed studies for inclusion and extracted data for efficacy outcomes, including sleep efficiency, sleep latency, sleep fragmentation and objectively measured sleep stage distribution. Risk of bias was assessed and meta-analyses were planned contingent upon homogeneity of the included studies. RESULTS: After screening 1920 citations, 15 studies involving 861 patients were included. Medications studied included benzodiazepines, nonbenzodiazepine sedatives, melatonin, propofol and dexmedetomidine. Five studies were deemed to be of high quality. Heterogeneity and variable outcome reporting precluded meta-analysis in most cases. No consistent trends with respect to sleep efficiency, quality or interruptions were observed identifying a drug or drug class as superior to another or no treatment. Benzodiazepines appeared to be better than no treatment with respect to sleep latency, but this was not consistently demonstrated across all studies. Sleep stage distribution shows that sleep in hospital is dominated by stages N1 and N2. CONCLUSIONS: There is insufficient evidence to suggest that pharmacotherapy improves the quality or quantity of sleep in hospitalised patients suffering from poor sleep. No drug class or specific drug was identified as superior even when compared to placebo or no treatment. Although 15 studies were included, the quality of evidence was limited by their quality and size. Larger, better-designed trials in hospitalised adults are needed.

Effectiveness of Unfractionated Heparin in Normal Saline versus Dextrose for Achieving and Maintaining Therapeutic Anti-Factor Xa Levels in Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome.

BACKGROUND: Unfractionated heparin (UFH) administered by IV infusion is effective in preventing myocardial infarction and death after non-ST-elevation acute coronary syndrome. At the authors' centre, preparations of UFH in 0.9% sodium chloride (normal saline; UFH-NS) were used during a shortage of commercially available UFH in dextrose 5% in water (UFH-D5W), the usual preparation. Anecdotal observations raised concerns about the effectiveness of the saline-based preparation in achieving minimally therapeutic anticoagulation. OBJECTIVE: To compare the effectiveness of UFH-NS and UFH-D5W for achieving and maintaining therapeutic anti-factor Xa levels in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome. METHODS: A retrospective cohort study was conducted with 2 groups of 100 consecutive patients who received either UFH-NS or UFH-D5W for a minimum of 24 h after non-ST-elevation acute coronary syndrome in accordance with a weight-based dosing nomogram. RESULTS: A minimally therapeutic level of anti-Xa (≥ 0.31 IU/mL) was achieved within 24 h for 92% of the patients receiving UFH-D5W and 67% of those receiving UFH-NS (absolute risk difference 25%, 95% confidence interval [CI] 13.4%-36.6%; p < 0.001). Infusion of UFH-NS was associated with lower probability of achieving minimally therapeutic anticoagulation (hazard ratio [HR] 2.30, 95% CI 1.68-3.15; p < 0.001) and maintaining therapeutic anticoagulation (HR 2.31, 95% CI 1.69-3.17; p < 0.001) relative to UFH-D5W. Significant differences in the numbers of patients with subtherapeutic and therapeutic anticoagulation, favouring UFH-D5W, were observed at each of the first, second, and third anti-Xa measurements (p < 0.05). Patients receiving UFH-NS required a greater median number of adjustments to the infusion rate during the first 48 h (1.0 v. 0.5 adjustment per day, p < 0.001). There was no difference between groups in terms of major reductions in hemoglobin. CONCLUSIONS: Infusion of UFH-NS was inferior to UFH-D5W for achieving and maintaining therapeutic anticoagulation in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome. Until further study, saline-based heparin infusions should be used with caution, and patients should be monitored closely to ensure timely achievement and maintenance of therapeutic anticoagulation.

CONTEXTE: La perfusion intraveineuse d'héparine non fractionnée (HNF) est efficace pour prévenir l'infarctus du myocarde et la mortalité après la survenue d'un syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST. Au centre hospitalier des auteurs, des préparations de ce médicament dans du chlorure de sodium à 0,9 % (solution physiologique salée [SP]; HNF-SP) ont été utilisées lors d'une pénurie de solutions commercialisées d'HNF dans du dextrose à 5 % dans l'eau (HNF-D5E) d'usage habituel. Quelques observations ont soulevé des inquiétudes quant à l'efficacité des préparations à base de SP pour obtenir une anticoagulation thérapeutique minimale. OBJECTIF: Comparer l'efficacité de l'HNF dans la SP et le D5E pour obtenir et maintenir des concentrations thérapeutiques d'anti-facteur Xa chez des patients ayant subi un syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST. MÉTHODES: Une étude de cohorte rétrospective a été menée à partir de deux séries consécutives de 100 patients qui ont reçu de l'HNF dans une SP ou du D5E pendant un minimum de 24 heures après la survenue du syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST, selon un nomogramme posologique en fonction du poids. RÉSULTATS: Des concentrations thérapeutiques minimales d'anti-Xa (≥ 0,31 UI/mL) ont été obtenues en 24 heures chez 92 % des patients ayant reçu l'HNF-D5E et chez 67 % de ceux ayant reçu l'HNF-SP (différence de risque absolu de 25 %, intervalle de confiance [IC] à 95 % de 13,4 % à 36,6 %; p < 0,001). La perfusion de la préparation à base de SP a été associée à une probabilité plus faible d'obtenir une anticoagulation thérapeutique minimale (rapport de risque [RR] de 2,30, IC à 95 % de 1,68 à 3,15; p < 0,001) et de maintenir une anticoagulation thérapeutique (RR de 2,31, IC à 95 % de 1,69 à 3,17; p < 0,001) par rapport à la préparation dans du D5E. Des différences significatives dans le nombre de patients ayant obtenu une anticoagulation thérapeutique et subthérapeutique, en faveur de l'HNF-D5E, ont été observées à chacune des premières, deuxièmes et troisièmes mesures des concentrations d'anti-Xa (p < 0,05). Les patients ayant reçu l'HNF-SP ont requis un nombre médian supérieur d'ajustements de la vitesse de perfusion pendant les 48 premières heures (1,0 contre 0,5 ajustement par jour, p < 0,001). Il n'y avait aucune différence entre les groupes en termes de réductions importantes de l'hémoglobine. CONCLUSIONS: La perfusion d'HNF-SP s'est révélée inférieure à celle de l'HNF-D5E pour obtenir et maintenir une anticoagulation thérapeutique chez les patients ayant subi un syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST. Jusqu'à ce que d'autres études soient menées, la perfusion d'héparine dans une solution physiologique salée doit être utilisée avec circonspection et les patients doivent être surveillés étroitement afin d'assurer l'obtention en temps opportun et le maintien d'une anticoagulation thérapeutique. [Traduction par l'éditeur].

Evaluation of digoxin concentration after loading dose in patients with renal dysfunction.

BACKGROUND: Loading dose recommendations for digoxin are based on the volume of distribution, which is proportional to lean body weight, whereas maintenance dose recommendations depend on renal function. The volume of distribution of this drug is demonstrably reduced in severe renal dysfunction, but the threshold at which a reduction in loading dose is warranted remains unknown. OBJECTIVES: To describe the practice of digoxin loading at The Ottawa Hospital and to determine the proportion of patients, categorized by degree of renal function, who experienced digoxin toxicity after a loading dose. METHODS: Data were collected retrospectively from charts of patients who had received a digoxin loading dose between May 2008 and January 2012, with a blood sample drawn for determination of digoxin concentration 6 to 24 h later. Patients were categorized into 4 groups according to creatinine clearance. RESULTS: The mean loading dose of digoxin (± standard deviation) was 9.8 ± 4.1 µg/kg among patients with creatinine clearance below 15 mL/min, 14.4 ± 5.4 µg/kg for those with creatinine clearance between 15 and 29 mL/min, 16.0 ± 5.6 µg/kg for those with creatinine clearance between 30 and 59 mL/min, and 14.0 ± 3.7 µg/kg for those with creatinine clearance 60 mL/min or above. Degree of renal dysfunction, particularly creatinine clearance below 60 mL/min, predicted the likelihood of experiencing a toxic serum concentration of digoxin after the loading dose, after adjustment for dose and weight (odds ratio 2.60, 95% confidence interval 1.55-4.39). CONCLUSIONS: Patients with creatinine clearance below 60 mL/min were more likely than those with creatinine clearance of 60 mL/min or greater to experience toxic serum digoxin concentrations with current loading dose strategies. It is recommended that loading doses be reduced (to 6-10 µg/kg) for these patients. Prospective trials are required to determine the clinical implications of these findings and to determine if greater reductions in loading dose are required for patients with severe renal dysfunction (i.e., creatinine clearance below 30 mL/min).

CONTEXTE: La dose d'attaque de digoxine recommandée est basée sur le volume de distribution, qui est proportionnel au poids maigre, alors que la dose d'entretien recommandée dépend de la fonction rénale. Il a été démontré que le volume de distribution de la digoxine était réduit en présence d'insuffisance rénale grave, mais on ignore à quel seuil une réduction de la dose d'attaque est justifiée. OBJECTIFS: Décrire la pratique en matière de dose d'attaque de la digoxine à l'Hôpital d'Ottawa et déterminer la proportion de patients, classés par degré de fonction rénale, qui ont éprouvé des effets toxiques de la digoxine après l'administration d'une dose d'attaque. MÉTHODES: Les données ont été recueillies rétrospectivement à partir des dossiers des patients qui, entre mai 2008 et janvier 2012, avaient reçu une dose d'attaque de digoxine et fait l'objet d'un prélèvement sanguin afin de déterminer la concentration de digoxine de 6 à 24 heures après l'administration du médicament. Les patients ont été classés en quatre groupes selon la clairance de la créatinine. RÉSULTATS: La dose d'attaque moyenne de digoxine (± l'écart-type) était de 9,8 ± 4,1 µg/kg chez les patients dont la clairance de la créatinine était inférieure à 15 mL/min, de 14,4 ± 5,4 µg/kg chez ceux dont cette clairance s'établissait entre 15 et 29 mL/min, de 16,0 ± 5,6 µg/kg chez ceux dont cette clairance s'établissait entre 30 et 59 mL/min et de 14,0 ± 3,7 µg/kg chez les patients dont la clairance de la créatinine était de 60 mL/min ou plus. Le degré d'insuffisance rénale, particulièrement dans les cas de clairance de la créatinine inférieure à 60 mL/min, était prédictif d'une concentration sérique toxique de digoxine à la suite de la dose d'attaque, après ajustement en fonction de la dose et du poids (risque relatif approché de 2,60, intervalle de confiance à 95 % : 1,55 à 4,39). CONCLUSIONS: Les patients dont la clairance de la créatinine était inférieure à 60 mL/min étaient plus susceptibles de présenter des concentrations sériques toxiques de digoxine avec les stratégies actuelles d'établissement des doses d'attaque que les patients dont cette clairance était de 60 mL/min ou plus. Il est recommandé de réduire les doses d'attaque (à 6 a 10 µg/kg) chez ces patients. Des études prospectives sont nécessaires pour déterminer les répercussions cliniques de ces résultats et pour déterminer si des réductions plus importantes de la dose d'attaque sont requises chez les patients présentant une insuffisance rénale grave (c.-à-d. dont la clairance de la créatinine est inférieure à 30 mL/min). [Traduction par l'éditeur].