Cardiologists' and nephrologists' management of atrial fibrillation in hemodialysis patients
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BACKGROUND: Antithrombotic therapy for stroke prevention in atrial fibrillation (AF) is considered a standard of care, but for hemodialysis (HD) patients the benefits are unclear, and bleeding risks are high. Our study objective was to compare cardiologists' and nephrologists' stroke prevention practices in different patient risk scenarios. MATERIALS AND METHODS: A cross-sectional, online survey was distributed to members of three Canadian physician societies (Nephrology, Cardiovascular, Heart Rhythm), and to cardiologists affiliated with three Canadian Universities. The questionnaire included four AF scenarios in HD patients with varying stroke and bleeding risks. Physicians selected one of six antithrombotic therapy options for each scenario. RESULTS: Cardiologists were 3 times more likely than nephro-logists to choose anticoagulant therapy over both antiplatelet and no drug therapy, regardless of stroke or bleeding risk (p < 0.001). Physicians' drug therapy choices in regards to level of stroke and bleeding risk reflected the expected pattern based on current evidence. CONCLUSION: Cardiologists were more likely to prescribe anticoagulant therapy for AF in the HD population compared to nephrologists, regardless of patient stroke or bleeding risk.

Warfarin Use in Hemodialysis Patients With Atrial Fibrillation: A Systematic Review of Stroke and Bleeding Outcomes.

BACKGROUND: Given the lack of clear indications for the use of warfarin in the treatment of atrial fibrillation (AF) in patients on hemodialysis and the potential risks that accompany warfarin use in these patients, we systematically reviewed stroke and bleeding outcomes in hemodialysis patients treated with warfarin for AF. OBJECTIVE: To systematically review the stroke and bleeding outcomes associated with warfarin use in the hemodialysis population to treat AF. DESIGN: Systematic review. SETTING: All adult hemodialysis patients. PATIENTS: Patients on hemodialysis receiving warfarin for the management of AF. MEASUREMENTS: Any type of stroke and/or bleeding outcomes. METHODS: MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations and MEDLINE(R) via OVID (1946 to January 11, 2017), and EMBASE via OVID (1974 to January 11, 2017) were searched for relevant literature. Inclusion criteria were randomized controlled trials, observational studies, and case series in English that examined stroke and bleeding outcomes in adult population of patients (over 18 years old) who are on hemodialysis and taking warfarin for AF. Studies with less than 10 subjects, case reports, review articles, and editorials were excluded. Quality of selected articles was assessed using Newcastle-Ottawa Scale (NOS). RESULTS: Of the 2340 titles and abstracts screened, 7 met the inclusion criteria. Two studies showed an association between warfarin use and an increased risk of stroke (Hazard Ratio: 1.93-3.36) but no association with an increased risk of bleed (HR: 0.85-1.04), while 4 studies showed no association between warfarin and stroke outcomes (HR: 0.12-1.17) but identified an association between warfarin and increased bleeding outcome (HR: 1.41-3.96). And 1 study reported neither beneficial nor harmful effects associated with warfarin use. LIMITATIONS: The major limitation to this review is that the 7 included studies were observational cohort studies, and thus the outcome measures were not specified and predetermined in a research protocol. CONCLUSION: Our systematic review demonstrated that for patients with AF who are on hemodialysis, warfarin was not associated with reduced outcomes of stroke but was rather associated with increased bleeding events.

CONTEXTE: En l'absence d'un protocole clair quant à l'utilisation de la warfarine pour le traitement de la fibrillation auriculaire chez les patients hémodialysés, et étant donné les risques potentiels inhérents à son utilisation chez cette population, nous avons procédé à un examen systématique des cas d'hémorragies et d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez ces patients. OBJECTIF DE L'ÉTUDE: Notre objectif était de procéder à un examen systématique des cas d'hémorragie ou d'AVC associés à la prise de warfarine pour le traitement de la fibrillation auriculaire chez les patients hémodialysés. TYPE D'ÉTUDE: Il s'agit d'une revue systématique. CADRE DE L'ÉTUDE: Tous les patients adultes traités par hémodialyse. PATIENTS: Des patients adultes hémodialysés et prenant de la warfarine pour traiter la fibrillation auriculaire. MESURES: On a répertorié tout type d'hémorragies ou d'AVC. MÉTHODOLOGIE: Les bases de données MEDLINEMD par OVID (de 1946 au 11 janvier 2017) et EMBASE par OVID (de 1974 au 11 janvier 2017), de même que les autres citations et éditoriaux en cours ou non indexés sur MEDLINEMD ont été passés en revue afin d'en tirer les documents pertinents. Ont été inclus tous les essais contrôlés à répartition aléatoire, les études observationnelles et les séries de cas rédigés en anglais et examinant une forme ou une autre d'hémorragie ou d'AVC, chez une population de patients adultes hémodialysés et traités par warfarine pour une fibrillation auriculaire. Les études menées sur moins de 10 sujets, les rapports de cas de même que les articles et éditoriaux de synthèse étaient exclus de l'étude. On a évalué la qualité des articles sélectionnés avec l'échelle de Newcastle-Ottawa. LIMITES: La principale limite de notre étude est le fait que sept des études retenues étaient des études de cohorte observationnelles, et que, par conséquent, les résultats cliniques n'étaient ni précisés ni prédéterminés par un protocole de recherche. CONCLUSION: Notre revue systématique a démontré que chez les patients hémodialysés et atteints de fibrillation auriculaire, la warfarine n'était pas associée à une réduction des AVC, mais qu'en contrepartie, elle était liée à une augmentation des événements hémorragiques.