Adaptación de un «Listado de verificación» para la realización de procedimientos en las Unidades del Dolor / Adaptation of a «Checklist» for procedures in pain management

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Opiáceos en el dolor musculoesquelético crónico. ¿Estamos contra ellos? Respuesta / Opiates in chronic musculoskeletal pain: are we against them?

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Efectos de la intercambiabilidad de fentanilo transdérmico / Effects of the interchangeability of transdermal fentanyl products

Introducción: el uso de medicamentos genéricos es una práctica cada vez más frecuente, encaminada fundamentalmente al control del gasto sanitario. Los genéricos, al serbio equivalentes con la marca original, en general son intercambiables. No obstante, hay excepciones con los medicamentos de margen terapéutico estrecho. En el caso de los opiáceos potentes, y concretamente del fentanilo transdérmico, se cuestiona la intercambiabilidad de la prescripción inicial por parte de otros médicos o farmacéuticos, ya que podría incidir en un cambio en la analgesia o en la aparición de efectos secundarios y modificar la seguridad del fármaco para un determinado paciente. Material y métodos: se han revisado las comunicaciones recibidas en nuestra unidad del dolor de pacientes previamente controlados con una marca específica de fentanilo (en todos los casos Durogesic®) que fueron cambiados a otra presentación de fentanilo transdérmico por un médico distinto al prescriptor inicial o en la propia oficina de farmacia. Resultados: en un período de 2 meses se recibieron 20 comunicaciones de pérdida o disminución de la analgesia o de la presencia de efectos secundarios, previamente inexistentes bajo el tratamiento con Durogesic®, tras el cambio por una especialidad genérica de fentanilo transdérmico. Conclusión: sin entrar a discutir la política del uso de genéricos, consideramos que dada la potencia de fentanilo y los posibles cambios en la concentración plasmática al intercambiar una presentación por otra, la intercambiabilidad sólo debería realizarse bajo el control del médico que inició el tratamiento o por el médico responsable del paciente, al objeto de mantener la analgesia conseguida y evitar la aparición de efectos adversos (AU)

Introduction: the use of generic drugs is becoming increasingly wide spread, a practice mainly aimed at controlling health expenditure. Because generic drugs are bioequivalent with the original make, these products are generally interchangeable. Nevertheless, drugs with a narrow therapeutic margin are exceptions to this rule. In the case of potent opioids, and specifically, of transdermal fentanyl, the interchangeability of the initial prescription by other physicians or by pharmacists is questionable, since substitution could result in a change in analgesia or in the development of adverse effects, compromising the safety of the drug in individual patients. Material and methods: we reviewed the reports received in our pain unit of patients previously controlled with a specific brand of fentanyl (Durogesic® in all patients) who were switched to another brand of transdermal fentanyl by a physician other than the physician initially prescribing the drug or in the pharmacy. Results: in a 2-month period, we received 20 reports of loss of analgesic effect or of the presence of adverse effects, which were absent under Durogensic® treatment, after’s witching this brand for a generic transdermal fentanyl product. Conclusion: irrespective of the policy of generic drug use and given the potency of fentanyl and the possible changes in plasma concentration when one brand is changed to another, we believe that, to maintain analgesic effect and avoid the development of adverse effects, any change should be authorized by the physician originally prescribing the drug or by the physician responsible for the patient’s care (AU)

Neuropatía diabética. Eficacia de la amitriptilina y de la gabapentina / Diabetic neuropathy. Effectiveness of amitriptyline and gabapentin

El dolor neuropático es una forma de dolor crónico congran repercusión sobre los pacientes. La diabetes mellituses una de las prinicipales causas de de dolor neuropático.Es uno de los síndromes dolorosos más complejos, con diversossíntomas y signos que fluctúan con el tiempo tantoen su número como en intensidad. Suele asociar clínicaacompañante repercutiendo sobre la actividad social y laboral,con la consiguiente disminución de la calidad de vida.Su tratamiento es difícil y, en general, poco satisfactorio,debido a la falta de conocimiento de los mecanismosfisiopatológicos. Los antidepresivos han sido, hasta ahora,los fármacos de primera elección, pero dada su limitadaeficacia y efectos secundarios, se han tenido que buscar alternativasterapéuticas. Mediante una búsqueda en la basede datos del Medline, hemos analizado los estudios controladosque estudian la eficacia de la amitriptilina y de la gabapentinaen el tratamiento del dolor neuropático del diabético.Los antidepresivos se han considerado, duranteaños, tratamiento de primera elección en el dolor neuropáticodel diabético, siendo la amitriptilina el más empleado.Es creciente la importancia de los anticomiciales para eltratamiento de este tipo de dolor, y se apunta a la gabapentinacomo el más efectivo. Los efectos secundarios anticolinérgicosde la amitriptilina limitan su uso, sobre todo en los pacientes de mayor edad. La gabapentina parece serun fármaco bien tolerado, siendo los efectos secundariosmás frecuentes el mareo y la somonolencia, por lo pareceuna buena alternativa como tratamiento de primera eleccióndel dolor neuropático en pacientes añosos. Únicamentese han publicado dos estudios controlados y aleatorizadosque comparan ambos tratamientos. No obstante,estos estudios no pueden considerarse concluyentes debidoal pequeño tamaño muestral.La gabapentina puede considerarse de primera elecciónen el tratamiento del dolor neuropático del diabético. Laelección de uno u otro fármaco debe hacerse de forma individualizada,basándose en la relación riesgo/beneficio

Neuropathic pain is a form of chronic pain that has agreat impact on the patients. Diabetes mellitus is one ofthe major causes of neuropathic pain. It is one of the mostcomplex painful syndromes, with different symptoms andsigns that vary over time both in their number and severity.The accompanying clinical signs affect the social and occupationalactivity of the patient, with the resulting decreasein the quality of life. Its treatment is difficult and, in general,unsatisfactory due to the lack of knowledge regarding itspathophysiological mechanisms. Antidepressants havebeen, up to now, the first-line drugs, but given its limitedeffectiveness and side effects, other therapeutic alternativeshave been looked for. Through a search in the Medlinedatabase, we reviewed controlled trials that study theeffectiveness of amitriptyline and gabapentin for the managementof painful diabetic neuropathy. Antidepressantshave been considered for years the first-line treatment forneuropathic pain in the diabetic patient, amitriptyline beingthe most widely used. Antiepileptics are increasinglyimportant the management of this type of pain and theyare believed to be the most effective ones. The anticolinergicside effects of amitriptyline restrict its use, the mostcommon side effects being dizziness and somnolence, so itseems to be a good alternative as first-line treatment forneuropathic pain in aged patients. Just two controlled andrandomized studies have been published that compare bothtreatments. However, these studies cannot be consideredconclusive due to their small sample size.Gabapentin can also be considered a first-line treatmentfor neuropathic pain in the diabetic. The election of one or the other drug must be made in each individual case based on the risk-benefit relation

Eficacia de la gabapentina y de la amitriptilina en el dolor neuropático del diabético / Effectiveness of gabapentine and amytriptiline in the diabetic neuropathic pain

El dolor neuropático es una forma de dolor crónico con gran repercusión sobre los pacientes. La diabetes mellitus es una de las prinicipales causas de dolor neuropático. Es uno de los síndromes dolorosos más complejos, con diversos síntomas y signos que fluctúan con el tiempo tanto en su número como en intensidad. Suele asociar clínica acompañante repercutiendo sobre la actividad social y laboral, con la consiguiente disminución de la calidad de vida. Su tratamiento es difícil y, en general, poco satisfactorio, debido a la falta de conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos. Los antidepresivos han sido, hasta ahora, los fármacos de primera elección, pero dada su limitada eficacia y efectos secundarios, se han tenido que buscar alternativas terapéuticas. Mediante una búsqueda en la base de datos del Medline, hemos analizado los estudios controlados que estudian la eficacia de la amitriptilina y de la gbapentina (GBP) en el tratamiento del dolor neuropático del diabético. Los antidepresivos se han considerado, durante años, tratamiento de primera elección en el dolor neuropático del diabético, siendo la amitriptilina el más empleado. Es creciente la importancia de los anticomiciales para el trata- miento de este tipo de dolor, y se apunta a la GBP como el más efectivo. Los efectos secundarios anticolinérgicos de la amitriptilina limitan su uso, sobre todo en los pacientes de mayor edad. La GBP parece ser un fármaco bien tolerado, siendo los efectos secundarios más frecuentes el mareo y la somnolencia, por lo que parece una buena alternativa como tratamiento de primera elección del dolor neuropático en pacientes añosos. Únicamente se han publicado dos estudios controlados y aleotorizados que comparan ambos tratamientos. No obstante, estos estudios no pueden considerarse concluyentes debido al pequeño tamaño muestral. La GBP puede considerarse de primera elección en el tratamiento del dolor neuropático del diabético. La elección de uno u otro fármaco debe hacerse de forma individualizada, basándose en la relación riesgo/beneficio (AU)

Bloqueo del ganglio estrellado: su utilidad en la angina depecho refractaria. Revisión de casos clínicos / Blockade of the stellate ganglion: its managament in refractory angina pectoris. Review of clinical cases

El presente trabajo corresponde una revisión bibliográfica de los estudios clínicos realizados en síndromes anginosos refractarios al tratamiento convencional, utilizando como tratamiento el bloqueo de ganglio estrellado. Se realizó una búsqueda de literatura publicada entre los años 1900 a 2000 en las bases de datos MDConsult, Medline y ProQuest. De acuerdo a los estudios analizados el bloqueo de ganglio estrellado se describe como posibilidad terapéutica para el control de dolor de la angina de pecho refractaria. La descripción clásica de la inervación cardiaca consiste en tres nervios simpáticos mayores originados de los ganglios cervicales superior, medio e inferior (7). Esta inervación simpática en conjunto con diversos nervios parasimpáticos, se describen como el plexo cardiaco (8). En contraste Jane y cols.(1986) en un estudio anatómico de 23 cadáveres describen que la inervación cardiopulmonar en el hombre se origina en el ganglio estrellado y las mitades caudales de las cadenas simpáticas cervicales junto con nervios que se originan del nervio recurrente laríngeo o del vago. De estas estructuras derivan los dos plexos cardiopulmonares. De estos plexos derivan tres nervios cardiacos mayores que se proyectan hacia el corazón (9). Se estima que determinado porcentaje de los pacientes diagnosticados con angina inestable progresará a desarrollar una angina refractaria al tratamiento. El bloqueo de ganglio estrellado podría ser un nuevo método terapéutico para controlar el dolor de dicha condición. Sin embargo se necesitan estudios clínicos randomizados a doble ciego para obtener resultados concluyentes (AU)

Tratamiento de la cefalea: punto de vista del anestesiólogo / Management of headache: the anesthesiologist perspective

Aunque la mayor parte de los cuadros de cefalea son tratados por el médico general o el neurólogo, los que no responden a los tratamientos convencionales son tratados en la Unidad del Dolor por el anestesiólogo mediante técnicas específicas. Los cuadros más frecuentes son la cefalea postpunción dural que se produce tras una anestesia espinal, la migraña que no responde a los triptanes, la cefalea cervicogénica y el dolor cervical, la neuralgia del trigémino y otras neuralgias faciales, la cefalea crónica diaria, la cefalea rinológica, el SUNCT, la cefalea consecutiva al tratamiento con electroshock para la depresión severa y la cefalea en racimos. Las técnicas específicas que realiza el anestesiólogo son el parche hemático epidural para el tratamiento específico de la cefalea postpunción dural, bloqueos con anestésicos locales como el bloqueo del ganglio estrellado, el bloqueo de las raíces C2-C3, bloqueo del nervio trigeminal, bloqueo del ganglio esfenopalatino, el bloqueo de las facetas cervicales, el bloqueo de los nervios occipitales. Otras técnicas más específicas son la rizolisis con glicerol con ganglio de Gasser, la radiocirugía con gammabisturí, la estimulación nerviosa percutánea y la acupuntura. (AU)

Lactancia y medicamentos en el dolor / Breastfeeding and drugs for pain

La lactancia materna como alimentación de forma exclusiva, se considera la mejor forma de alimentación para los recién nacidos durante los primeros seis meses de vida. Aporta proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales, y otros factores bioactivos que facilitan el crecimiento y desarrollo, y colaboran en la defensa contra antígenos extraños y agentes infecciosos. La OMS aconseja continuar el amamantamiento, junto con otros alimentos, al menos hasta los 2 años o bien hasta que madre o hijo lo deseen. A pesar de las ventajas reconocidas, la lactancia materna aún no ha alcanzado la implantación deseable, bien por causas justificadas en algunos casos o por escasa información sobre los posibles riesgos de los medicamentos utilizados durante este periodo tanto para el lactante como la propia lactancia. Las mamas están preparadas para la lactancia desde el 4º mes del embarazo, si bien ésta no comienza hasta que no se desarrollan una serie de cambios hormonales, que se inician unas horas después del parto, y conducen a la disminución de los niveles de progesterona plasmática, mientras que los de prolactina permanecen elevados. La composición de la leche materna no es constante, observándose variaciones según la fase de la lactancia, la hora del día , la edad gestacional a la que se tiene el niño, la fase inicial y final de la toma, por ejemplo siendo más rica en contenido graso al final. Estas variaciones enriquecen el proceso nutritivo de la lactancia natural, actualmente inimitable, inigualable e insuperable como alimento para el bebé. Se estima que el 90-99 por ciento de las madres utilizan algún medicamento durante la primera semana después del parto, por tanto es considerable considerar los riesgos que puede representar para el niño lactante. El que un medicamento se excrete por la leche materna no implica necesariamente toxicidad para el lactante, ya que tendría que alcanzar determinadas concentraciones para originar efectos adversos en el lactante; y en la mayoría de los casos los niveles plasmáticos alcanzados son de escasa relevancia clínica. No obstante, la absorción de un medicamento por medio de la lactancia, en pequeñas cantidades pero repetidas podría dar lugar a su acumulación, debido a la inmadurez del metabolismo hepático (especialmente en cuanto a los procesos de acetilación, oxidación y glucuronidación) y de la excreción renal. Hay factores maternos del niño y relacionados con el medicamento que influyen en la cantidad del fármaco que se excreta a través de la leche. Son interesantes las propiedades fisicoquímicas del medicamento: ionización (al ser la leche más ácida que el plasma, los medicamentos ligeramente básicos difunden mejor en la leche respecto a los que son ligeramente ácidos); liposolubilidad (los más liposolubles pasan mejor a la leche); peso molecular (a mayor peso del fármaco mayor dificultad para penetrar en la leche); propiedades farmacocinéticas como es la absorción intestinal, unión a proteínas plasmáticas, etc. (AU)

¿Cómo tratamos la fibromialgia? / How do we treat fibromyalgia?

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Prevalencia del dolor postoperatorio. Alteraciones fisiopatológicas y sus repercusiones / Prevalence of postoperative pain. Physiopathological disorders and their impact

El control del dolor postoperatorio es un reto en el ámbito quirúrgico. Tendremos previamente que definir nomenclaturas de la I.A.S.P.La prevalencia del dolor postoperatorio exige conocer los principales factores que condicionan el grado de dicho dolor : -Intervención quirúrgica .- Paciente .- Preparación preoperatoria .-Posibles complicaciones postoperatorias.-El tratamiento anestésico.-La calidad de los cuidados postoperatorios.Dentro de la prevalencia del dolor postoperatorio nos podremos encontrar complicaciones: -Endocrinometabólicas, respiratorias, cardiovasculares, gastrointestinales, psicológicas.En conclusión, la prevalencia del dolor postoperatorio es alta, aunque actualmente debería estar controlada casi totalmente, y, así, abrir perspectivas hacia un concepto superior al de la analgesia que es el de confort global del paciente durante su postoperatorio (AU)