ABSTRACT
Nexobrid is a highly selective enzymatic debriding agent used in the acute management of burns to perform escharectomy. From October 2016 to April 2017, we treated 6 patients affected with lower limb chronic ulcers of different etiologies with Nexobrid in order to perform eschar removal by enzymatic debridement. For all patients, a dosage of Nexobrid, calculated as 2gr per 1% TBSA, was applied in a 2-3 mm thick uniform layer on the ulcer eschar and fibrin tissue and left for 4 hours, covered with an occlusive dressing. Patients were assessed in terms of ulcer cleansing 24 hours and 7 days post Nexobrid debridement, by wound bed score (WBS) and % of remaining necrotic tissue. A patient pain VAS was also recorded at 24 hours and 7 days post debridement. Adverse events at these time points were also noted. The results documented a complete removal of necrotic tissue in a time frame of 4 hours. At 24 hours, all lesions were completely debrided. At 7 days, there was a partial recurrence of necrotic tissue, as also documented by decreased WBS. All patients reported none to mild pain, and no adverse events were noted, except for mild erythema along the edges of the lesion on healthy skin in one case. This is a preliminary observation. Optimal dosage and application of Nexobrid in this indication needs to be validated by further controlled data.
Nexobrid est un agent de débridement hautement sélectif utilisé dans la prise en charge des brûlés pour réaliser une excision enzymatique. Entre octobre 2016 et avril 2017, nous l'avons utilisé pour réaliser ce même type d'excision chez 6 patients souffrant d'ulcères chroniques de jambe, d'étiologies variées. Nous avons appliqué 2g de Nexobrid par % de surface coporelle atteinte, en une couche uniforme de 2-3 mm d'épaisseur laissée en place 4h sous pansement occlusif. À 24 h et 7 jours, nous avons évalué le score de fond de plaie (Wound Bed Score-WBS), le pourcentage restant de tissu nécrotique, la douleur (EVA) et les effets secondaires. À 4h, les tissus nécrosés avaient entièrement disparu, ne réapparaissant pas à 24 h. À J7, on notait une réapparition, sur une surface moindre, de tissus nécroiques et une altération du WBS. Les patients étaient non ou peu douloureux. Le seul effet secondaire observé, chez un patient, a été un érythème modéré de la peau saine circonscrivant la lésion. À la suite de cette étude préliminaire, des études plus larges permettront de préciser les modalités d'utilisation de Nexobrid dans cette indication.
ABSTRACT
Hand burns are present in >60% of all burn cases and in fire mass casualty incidents even up to 100%. Most trauma and especially burns may be detrimental to the complex and delicate structures of the hand by direct injury, indirect BICS (Burn Induced Compartment Syndrome and interstitial high pressure) or by delayed or faulty treatment. BICS represents a special threat as the increasing swelling and oedema of the small diameter hand and forearm will exert pressure on the capillary/venous system, eventually ending in irreversible damage to the skin, nerves, muscle and vascular bed. Immediate release of constricting skin by incisional escharotomy and sometimes fasciotomy may arrest this vicious cycle: escharotomy is simple for experienced hand or burn surgeons, but they are not always present at the primary treatment site. The diagnosis of BICS is not simple either, as the direct measurement of interstitial/compartment pressure is rarely done. Burns caused by hot rollers such as industrial linen ironing machines are especially traumatic as besides the "simple" thermal burn, the hot rollers exert immense crushing pressure to the hand caught between the rollers. Over the last few years, several publications have described the role of a newly approved Bromelain derived enzymatic debriding agent (NexoBrid) for burns in general and hand burns in particular, and its ability to resolve or prevent BICS. We present a rare severe thermal/crush hand injury case where we were able to successfully treat the patient with NexoBrid enzymatic debridement-escharotomy.
Une atteinte des mains est observée dans plus de 60% des brûlures, et dans quasiment tous les cas de catastrophes. La plupart des traumaitismes, en particulier les brûlures, peuvent être délétères pour les structures complexes et délicates de la main. Ceci peut être dû à la brûlure elle même, à un syndrome compartimental (SC), à un traitement tardif ou mal conduit. Le SC est particulièrement dangereux dans les espaces ténus de l'avant bras et de la main. L'augmentation de pression consécutive à l'oedème obère la microcirculation, entraînant au bout du compte des lésions cutanées, nerveuses, vasculaires et musculaires irréversibles. La libération immédiate des tissus ainsi comprimés par incision de décharge cutanée voire aponévrotomie peut interrompre le cercle vicieux. Il s'agit d'un geste simple pour des chirurgiens spécialisés, malheureusement pas toujours disponibles sur le site du traitement initial. Le diagnostic de SC n'est pas toujours aisé si la mesure directe des pressions tissulaires n'est pas réalisée. Les brûlures dues à des rouleaux chauffés comme ceux des presses à repasser industrielles car, outre le dégagement de chaleur, les rouleaux exercent une pression intense sur la main coincée entre eux. Depuis quelques années, plusieurs articles on décrit le rôle d'un nouvel agent de débridement enzymatique à base de bromélaïne (Nexobrid) pour le traitement des brûlures dont celles des mains ainsi que ses capacité à prévenir et traiter les SC. Nous présentons ici un cas de main de presse avec utilisation, couronnée de succès, de Nexobrid.
ABSTRACT
Scarring after a burn injury remains the greatest unmet challenge in the treatment of functional and psychosocial sequelae of burns. The hypertrophic scar represents the most common type of cicatrix after burns, and it has a prevalence of up to 70%. We present a case of upper and lower extremity partial-thickness burns in a female patient treated in two different modalities. Superficial seconddegree burns on the upper extremities were treated with conservative dressing with fairly early wound closure but they developed hypertrophic scars. Deeper, lower extremity burns were debrided with a new bromelain-based debriding agent, resulting in scar-free healing. The pathophysiology of hypertrophic scar formation is based on the perturbation of collagen production or degradation or both. The duration and magnitude of the inflammatory phase of wound healing also appears to play a role in hypertrophic scarring. Bromelain has demonstrated an anti-angiogenic effect in various cancer cell lines and it has been shown to regulate a variety of pro-angiogenic growth factors. This case raises the classical question of the relationship between time to healing and formation of hypertrophic scars after burn injury, pointing to other potential factors that may play an important role in burn healing.
La cicatrisation après une brûlure reste le plus grand défi du traitement des séquelles à la fois sur le plan fonctionnel et sur le plan psychologique. La cicatrisation hypertrophique représente l'évolution la plus fréquente après brûlure et sa prévalence est supérieure à 70 %. Nous présentons une observation de brûlures du 2e degré au niveau du membre supérieur et du membre inférieur chez une patiente traitée suivant deux modalités différentes. Les brûlures du second degré superficiel du membre supérieur furent traitées par un pansement classique avec une cicatrisation précoce, mais suivie de cicatrices hypertrophiques. Les brûlures plus profondes du membre inférieur furent détergées avec le nouvel agent à base de bromelaïne, et permirent une guérison sans cicatrice. La physiopathologie de la cicatrisation hypertrophique est basée sur les troubles de production des fibres de collagène, ou de leur dégradation, ou des deux. La durée et l'amplitude de la phase inflammatoire de la cicatrisation paraît aussi jouer un rôle dans l'hypertrophie cicatricielle. La bromelaïne a démontré son effet anti-angiogénique dans plusieurs lignées cellulaires cancéreuses ; elle a montré aussi son aptitude à réguler les divers facteurs de croissance pro-angiogéniques. Cette observation soulève la question classique de la relation entre le temps de cicatrisation et l'apparition de cicatrices hypertrophiques après brûlure, en soulignant les autres facteurs potentiels jouant un rôle important dans la cicatrisation des brûlures.
