Adecuación e impacto pronóstico del tratamiento de las exacerbaciones graves de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica / Adequacy and prognostic impact of treatment for severe exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

OBJETIVO: Definir las características clínicas de los pacientes hospitalizados en servicios de medicina interna (MI) y neumología por exacerbaciones de la EPOC, evaluar la adecuación a las recomendaciones de las guías de práctica clínica y conocer su impacto en el pronóstico de los pacientes. METODOLOGÍA: Estudio longitudinal retrospectivo. Se incluyeron aleatoriamente pacientes ingresados por exacerbación de EPOC en un hospital de tercer nivel. Se registraron variables demográficas, clínicas (grado de disnea y de obstrucción, exacerbaciones previas, comorbilidades), criterios de adecuación a las guías clínicas GOLD y GesEPOC y datos de reingresos y mortalidad. Se realizó un análisis univariante, multivariante y de supervivencia. RESULTADOS: Se incluyeron 108 pacientes y la edad media fue de 71,48±11,65 años. Los reingresos a los 3 meses fueron un 26,4% y al año un 43,4%. La mortalidad intrahospitalaria fue del 3,9%, a los 3 meses del 21,9%, y al año del 27,4%. Los pacientes ingresados en MI tuvieron una mortalidad más elevada durante el ingreso (p = 0,043), a los tres meses (p = 0,028) y al año (p = 0,007) respecto a los de neumología. La adecuación global a las guías clínicas en la evaluación clínica fue del 63% (menor en los pacientes de MI: 56,1% vs. 73,8%, p = 0,063), y en el tratamiento del 26,9% para la GOLD, y del 28,7% para GesEPOC. La adecuación en el uso de corticoides según GOLD se asoció a menor tasa de reingresos al año (p = 0,041) y mortalidad intrahospitalaria (p = 0,007) y a los 3 meses (p = 0,05). CONCLUSIONES: El perfil clínico de los pacientes es actualmente similar al descrito previamente pero su evolución clínica fue peor. La adecuación global del tratamiento farmacológico a las guías clínicas es baja, y solo el uso adecuado de esteroides sistémicos se asocia a una reducción de la mortalidad precoz y de los reingresos a medio plazo

OBJECTIVE: To define the clinical characteristics of patients hospitalised in pneumology and internal medicine departments for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) exacerbation, to assess the compliance with the recommendations of the clinical practice guidelines and to determine the impact on the patients' prognosis. METHODOLOGY: We conducted a retrospective longitudinal study that randomly included patients hospitalised for COPD exacerbation in a tertiary hospital. We collected demographic and clinical variables (degree of dyspnoea and obstruction, previous exacerbations, comorbidities), readmission and mortality data and criteria for compliance with the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines and the Spanish COPD guidelines (GesEPOC). We performed a univariate, multivariate and survival analysis. RESULTS: The study included 108 patients, and the mean age was 71.48±11.65 years. The readmission rate was 26.4% at 3 months and 43.4% at 1 year. The hospital mortality rate was 3.9%, the mortality rate at 3 months was 21.9%, and the mortality rate at 1 year was 27.4%. The patients hospitalised in the internal medicine department had higher mortality during hospitalisation (p=.043), at 3 months (p=.028) and at 1 year (p=.007) compared with the rates for the pneumology department. Overall compliance with the clinical guidelines was 63% for the clinical evaluation (less for the patients in internal medicine: 56.1% vs. 73.8%, p=.063). For the treatment, the compliance was 26.9% for GOLD and 28.7% for GesEPOC. Compliance with the GOLD guidelines in the use of corticosteroids was associated with a lower rate of long-term readmissions (p=.041) and hospital mortality (p=.007) and 3-month mortality (p=.05). CONCLUSIONS: The clinical profile of the patients is currently similar to that previously reported, but their clinical progression was poorer. Overall compliance with the clinical guidelines for drug treatment was low, and only appropriate use of systemic steroids was associated with a reduction in early mortality and in medium-term readmissions

Hacia un uso juicioso de los opioides en España / Towards the judicious use of opioids in Spain

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Tratamiento anticoagulante en pacientes médicos con situaciones clínicas complejas / Anticoagulant treatment of medical patients with complex clinical conditions

La información disponible sobre el tratamiento o profilaxis con fármacos anticoagulantes en pacientes ambulatorios con enfermedades médicas y situaciones clínicas complejas es escasa, y no existen guías de práctica clínica y/o recomendaciones específicas para este subgrupo de sujetos, quienes son frecuentemente atendidos por los internistas. Entendemos por situaciones clínicas complejas aquellas en que por la comorbilidad, edad, pronóstico vital o tratamiento múltiple con fármacos de los pacientes, se configura una situación clínica de interacciones enfermedad-enfermedad; enfermedad-fármaco o fármaco-fármaco que no se incluye dentro de los escenarios sobre los que habitualmente se generan las evidencias científicas. El objetivo de esta revisión narrativa es recopilar y adaptar las recomendaciones de guías clínicas y revisiones sistemáticas a situaciones clínicas complejas, donde puede ser conflictivo la aplicación directa de recomendaciones basadas en estudios que no incorporan a pacientes con dicha complejidad y comorbilidad

There is scarce available information on the treatment or prophylaxis with anticoagulant drugs of outpatients with medical diseases and complex clinical conditions. There are no clinical practice guidelines and/or specific recommendations for this patient subgroup, which are frequently treated by internists. Complex clinical conditions are those in which, due to comorbidity, age, vital prognosis or multiple treatment with drugs, a clinical situation arises of disease-disease, disease-drug or drug-drug interactions that is not included within the scenarios that commonly generate the scientific evidence. The objective of this narrative review is collecting and adapting of the clinical guidelines recommendations and systematic reviews to complex clinical conditions, in which the direct application of recommendations based on studies that do not include patients with this complexity and comorbidity could be problematic

Infección por Pneumocystis jirovecii en pacientes con neumonía intersticial aguda / Pneumocystis jirovecii infection in patients with acute interstitial pneumonia

Objetivo: La neumonía intersticial aguda (NIA) es una enfermedad grave de etiología desconocida. Pneumocystis jirovecii es un hongo oportunista atípico capaz de colonizar pacientes con enfermedad pulmonar crónica e inducir la activación de los macrófagos alveolares. El objetivo de este trabajo fue valorar la posible asociación entre Pneumocystis jirovecii y la NIA. Sujetos y métodos: Se estudió la presencia de P. jirovecii mediante un método de PCR anidada de 2 pasos, en líquido de lavado broncoalveolar obtenido de los 4 casos confirmados de NIA identificados en un hospital terciario durante un período de 9 años. Resultados: Se identificó P. jirovecii en los 4 casos. Ninguno de ellos estaba infectado por VIH. Se trató de forma empírica a 2 pacientes con trimetoprim-sulfametoxazol, siendo uno de ellos el único de los 4 casos que sobrevivió. Conclusiones: Nuestros datos sugieren que Pneumocystis podría desencadenar o favorecer el desarrollo de NIA. Es necesario realizar más estudios para evaluar el papel de este patógeno en la fisiopatología de dicha enfermedad

Objective: Acute interstitial pneumonia (AIP) is a severe disease of unknown etiology. Pneumocystis jirovecii is an atypical opportunistic fungus able to colonize patients with chronic pulmonary disease and inducing alveolar macrophage activation. The aim of this study was to evaluate the possible association between Pneumocystis jirovecii and AIP. Subjects and methods: The presence of P. jirovecii in bronchoalveolar lavage fluid in the four confirmed cases of AIP identified in a tertiary-care hospital over a period of nine years was studied using a 2-step nested-PCR protocol assay. Results: P. jirovecii was identified in the four cases. None of them had HIV infection. Two of the patients were treated empirically with trimethoprim-sulfamethoxazole, the only survivor was being one of them. Conclusions: Our data suggest that Pneumocystis could trigger or favor the development of AIP. Further studies are needed to evaluate the role of the pathogen in the physiopathology of this disease

Consenso Delphi-RAND de la Sociedad Española de Medicina Interna sobre controversias en terapia y profilaxis anticoagulante en enfermedades médicas. Proyecto INTROMBIN (INcertidumbre en TROMBoprofilaxis en Medicina INterna) / Delphi-RAND consensus of the Spanish Society of Internal Medicine on the controversies in anticoagulant therapy and prophylaxis in medical diseases. INTROMBIN Project (Uncertainty in thromboprophylaxis in internal medicine)

El objetivo de este estudio ha sido conocer la opinión de los internistas sobre el manejo de la anticoagulación y profilaxis tromboembólica en escenarios clínicos complejos en los que el balance riesgo/beneficio de la intervención es estrecho y elaborar un documento de consenso sobre el uso de fármacos anticoagulantes en este grupo de pacientes. Para ello, se identificaron por consenso las áreas clínicas de mayor incertidumbre, se elaboró una encuesta con 20 escenarios desplegados en 40 preguntas clínicas y se realizó una revisión bibliográfica específica. La encuesta se distribuyó entre los internistas de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y fue cumplimentada por 290 de sus miembros. El proceso de consenso se desarrolló mediante una modificación del método Delphi-RAND de adecuación en un proceso anonimizado de doble ronda que permite al panel de expertos identificar áreas de acuerdo y de incertidumbre. En nuestro caso, además, se incorporaron al panel los resultados de la encuesta, innovación metodológica que permite aportar información adicional de la práctica clínica habitual. El resultado del proceso es un conjunto de 19 recomendaciones formuladas por expertos de la SEMI que permite establecer pautas de actuación sobre el tratamiento anticoagulante en escenarios complejos (alto riesgo o hemorragia activa, corta expectativa vital, coexistencia de tratamiento antiagregante o comorbilidades como enfermedad renal, hepática, etc.), que no son infrecuentes en la práctica clínica habitual

The aim of this study was to determine the opinion of internists on the management of anticoagulation and thromboembolism prophylaxis in complex clinical scenarios in which the risk-benefit ratio of surgery is narrow and to develop a consensus document on the use of drugs anticoagulant therapy in this patient group. To this end, we identified by consensus the clinical areas of greatest uncertainty, a survey was created with 20 scenarios laid out in 40 clinical questions, and we reviewed the specific literature. The survey was distributed among the internists of the Spanish Society of Internal Medicine (SEMI) and was completed by 290 of its members. The consensus process was implemented by changing the Delphi-RAND appropriateness method in an anonymous, double-round process that enabled an expert panel to identify the areas of agreement and uncertainty. In our case, we also added the survey results to the panel, a methodological innovation that helps provide additional information on the standard clinical practice. The result of the process is a set of 19 recommendations formulated by SEMI experts, which helps establish guidelines for action on anticoagulant therapy in complex scenarios (high risk or active haemorrhage, short life expectancy, coexistence of antiplatelet therapy or comorbidities such as kidney disease and liver disease), which are not uncommon in standard clinical practice

Pneumocystis, continúa la polémica. Réplica / Pneumocystis, the controvery continues. Reply

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