Toxina botulínica en el tratamiento del síndrome de dolor miofascial / Botulinum toxin in the treatment of myofascial pain syndrome

Las infiltraciones con toxina botulínica han sido utilizadas en el tratamiento del dolor asociado a múltiples patologías, como distonías focales, espasticidad, cefaleas y dolor miofascial. Sin embargo, los resultados de los diferentes estudios realizados con toxina botulínica en el síndrome de dolor miofascial (SDM) son contradictorios. El objetivo de la presente revisión es analizar la evidencia de la eficacia de la toxina botulínica tipo A (TBA) frente a placebo en la disminución del dolor crónico de origen miofascial.Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed, Web of Science (WoS), Scielo y Scopus, utilizando las siguientes palabras clave: dolor miofascial, punto gatillo, toxina botulínica y bótox. Los estudios que cumplieron los criterios inclusión fueron once ensayos clínicos que comparaban la TBA frente a solución salina normal (SSN).Aunque en la mayoría de los ensayos clínicos ana­lizados no podemos evidenciar un beneficio de la TBA frente a SSN, no sería acertado concluir que la toxina botulínica no está indicada en el tratamiento de dolor asociado al SDM, dado que existe una selección de pacien­tes muy heterogénea, hay una gran variabilidad en la dosis de toxina botulínica, se usan diferentes técnicas de infiltración de los puntos gatillo (PG), la duración de los estudios es variable y no hay estudios que realicen un análisis costo-efectivo.Se necesitan ensayos clínicos más específicos, con muestras más homogéneas, que nos permitan sacar conclusiones acerca del papel de la TBA en el tratamiento del SDM.(AU)

Botulinum toxin injections have been used in pain treatment associated with pathologies such as focal dystonia, spasticity, headaches and myofascial pain. However, results from botulinum toxin trials in myofascial pain syndrome (MPS) are contradictory.The objective of this paper is to analyze the evidence of botulinum toxin type A (BTA) efficacy compared to placebo in myofascial pain management. Literature search was performed in PubMed, Web of Science (WoS), Scielo and Scopus, using the following key words: myofascial pain, trigger point, botulinum toxin and botox. Eleven clinical trials comparing BTA versus normal saline solution (NSS) met the inclusion criteria. Although most of the clinical trials analyzed cannot demonstrate a BTA superiority, it would not be correct to conclude that botulinum toxin is not indicated in miofascial pain treatment due to the great heterogeneous patient selection, variability in BTA doses, different trigger points (TP) injections techniques, variability in trials duration, and absence of cost-effective analysis.More specific clinical trials are required using homogeneous samples to provide conclusive evidence for BTA in the MPS treatment.(AU)

Manejo de antiagregantes y anticoagulantes en procedimientos intervencionistas de dolor crónico / An update of the management of antiplatelet and antithrombotic therapy for interventional technics in chronic pain

Los especialistas en dolor crónico nos enfrentamos habitualmente a situaciones en las que los pacientes que van a ser sometidos a procedimientos intervencionistas están bajo tratamiento antiagregante o anticoagulante. Las complicaciones hemorrágicas pueden ser catastróficas cuando se trata de bloqueos profundos y técnicas dentro del canal espinal. Sin embargo, el riesgo de eventos tromboembólicos aumenta con la suspensión inadecuada de los fármacos antiagregantes y anticoagulantes en estos pacientes. A día de hoy no existen unos algoritmos o recomendaciones actualizadas para el manejo de estos pacientes en el área de dolor crónico. El objetivo de este documento es ofrecer unas recomendaciones de seguridad sobre el manejo de estos fármacos según el tipo de intervención y el tipo de paciente, con el objetivo de minimizar el riesgo de complicaciones hemorrágicas sin aumentar el riesgo de eventos tromboembólicos. Para ello, se han revisado las últimas publicaciones sobre el manejo fármacos que alteran la hemostasia en anestesia regional y otras técnicas de dolor crónico, incluyendo diferentes guías de manejo perioperatorio (ASRA, ESA, SEDAR...). Existe buena evidencia en el incremento del riesgo de eventos tromboembólicos en pacientes que suspenden la terapia antiagregante, y que este riesgo es mayor que el de la incidencia de hematomas epidurales en pacientes que continúan con el tratamiento, si bien ambos riesgos son significativos. Así mismo, existe buena evidencia de la incidencia de hematomas pidurales espontáneos asociados o no a punción traumática, en pacientes con o sin terapia antitrombótica. Estos hematomas epidurales espontáneos están asociados a factores favorecedores como la manipulación excesiva, el uso de agujas de mayor calibre, el uso de catéteres, los procedimientos sobre el canal cervical, la edad avanzada, y las anormalidades vasculares y anatómicas del paciente. Hay una tendencia menos conservadora hacia los intervalos de interrupción de los fármacos antiagregantes en pacientes de alto riesgo (Aspirina® 3 días, clopidogrel 5 días), si bien el manejo de heparinas y anticoagulantes orales clásicos prácticamente no ha cambiado. Recientemente han surgido nuevos anticoagulantes orales no contemplados en muchas de estas guías (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) con mayor perfil de seguridad que el Sintrom®, habitualmente sin necesidad de terapia puente con heparinas tras la suspensión del fármaco. El inconveniente es que existe escasa documentación en la literatura sobre su manejo perioperatorio, por lo que su suspensión se basa actualmente en sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas estrictas (2 días, siendo mayor si existe insuficiencia renal) (AU)

Interventional pain physicians usually face situations were, the patients that are going to be under an interventional procedure, are undergoing an antiplatelet or anticoagulant therapy. Bleeding complications can be catastrophic when we talk about deep blocks and interventions into the spinal canal. However, the risk of thromboembolic events increases with the improper discontinuation of antiplatelet and anticoagulant drugs in those patients. Nowadays, there are no algorithms or updated recommendations on the handling of those patients in the chronic pain area. The goal of this article is to offer some recommendations on how to use, in a safety way, those drugs depending on the type of intervention and patient, with the objective of minimizing the risk of bleeding complications without increasing the risk of thromboembolic events. To do this, the latest news on the use of drugs which alters the hemostasis in regional anesthesia and other chronic pain technics had been reviewed, including different guides on the perioperative management (ASRA, ESA, SEDAR, etc.). There is fair evidence that the risk of thromboembolic phenomenon increases on those patients whom discontinues their antiplatelet therapy, and that this risk is even higher than the risk of epidural hematomas on those patients whom continues with their treatment, even though both risks are significant. There is also good evidence of the incidence of spontaneous epidural hematomas, associated or not to a traumatic puncture, in patients with or without an antithrombotic therapy. Those spontaneous epidural hematomas are more likely associated to favorable factors such as: Excessive manipulation, the use of larger gauge needles, the use of catheters, procedures into the cervical spinal canal, elderly patients, and vascular and anatomical abnormalities of the patient. There is a less conservative tendency about intervals of discontinuation of antiplatelet drugs in high risk patients (3 days for Aspirin®, 5 days for clopidogrel), while the use of heparin and classic oral anticoagulants practically has not changed. Recently, new oral anticoagulants, not included in most of these guides, have appeared (dabigatran, rivaroxaban and apixaban) with a higher security profile than Sintrom®, usually without the need of heparin bridging therapy after discontinuation of the drug. The inconvenience is that there is limited evidence about its perioperative use. That is why it ́s suspension is actually based on its strict pharmacokinetic and pharmacodynamics characteristics (2 days, being higher if there exists a decline in renal function) (AU)

Fiabilidad técnica del bloqueo caudal guiado con ecografía / Technical reliability of caudal block with ultrasound guided

Introducción: el bloqueo-infiltración caudal es una técnica utilizada en las unidades de dolor para tratar el dolor de origen radicular lumbosacro. Esta técnica se ha realizado clásicamente mediante referencias anatómicas o guiado mediante fluoroscopia. Se presenta la realización de la técnica eco-guiada y las complicaciones surgidas tras la realización de la misma. Material y métodos: estudio observacional descriptivo en el que se estudiaron las complicaciones de la técnica. Se realizaron 126 procedimientos en pacientes adultos de ambos sexos. Procedimiento: se localizó el hiato sacro mediante ecografía y se insertó una aguja de Touhy 18 G en el espacio epidural caudal perforando el ligamento sacro-coccígeo. Resultados: no surgieron complicaciones graves en ninguno de los pacientes. No hubo casos de mala ventana ecográfica por lo que se pudo realizar la técnica en todos los enfermos programados. Conclusión: debido a la ausencia de complicaciones la realización de la técnica eco-guiada es una alternativa segura y fiable a la técnica guiada con fluoroscopia. Mediante esta técnica se evita la exposición de radiaciones ionizantes. Además el bloqueo caudal eco-guiado no necesita del uso de contrastes yodados y permite transportar el ecógrafo a la cabecera del enfermo en caso de ser necesario (AU)

Introduction: Caudal block is a procedure used to treat lumbo- sacral root pain. This procedure has traditionally been realized using anatomy references or guided by fluoroscopy. The realization of sonography-guided technique and complications following the embodiment there of is presented Material and methods: Observational and descriptive study in which is studied procedure complications. One hundred and twenty-six caudal blocks were performed in adult patients of both sexes. Procedure: The sacral hiatus was located by ultrasound and 18 G Tuohy needle was inserted into the epidural space flow drilling the sacro-coccygeal ligament. Results: There were no serious complications arose in any of the patients. There were no cases of poor ultrasound window so they could perform the technique on all scheduled patients. Conclusions: The procedure sonography-guided is safe and reliable due to the absence of complications and is an alternative to flouoroscopy-guided technique. This technique of ionizing radiation exposure is avoided. In addition the caudal block does not need ionized contrast substances and let take the sonography machine bedsides if necessary (AU)