Angioplastia de tronco de coronária esquerda não protegido: relato de dois casos / Unprotected left main coronary artery angioplasty: report on two cases

A intervenção coronariana percutânea em tronco de coronária esquerda (TCE) é um grande desafio que, nestes últimos anos com o uso de stents farmacológicos, tem ampliado a sua realização. As angioplastias com implante de stents apresentam resultados técnicos imediatos próximos a 100%, com taxas de mortalidade por todas as causas semelhantes aos resultados cirúrgicos, e essa segurança e novos dispositivos permitem que sejam tratados casos mais complexos, como as lesões de TCE.Relatam-se neste artigo dois casos de angioplastias deTCE não protegido, em pacientes com contra indicação de revascularização cirúrgica, realizadas com implantes de stents convencionais (hospital público), com excelente resultado imediato.

Percutaneous intervention in the left main coronary artery (LMCA) is still a great challenge. However, with the advent of drug-eluting stents, it has become more common over the past few years. Angioplasties with stent implantation present immediate technical outcomes at close to 100% success, with mortality rates from all causes similar to surgical approaches. This safety and new devices allow more complex cases to be treated, such as LMCA lesions. This report addresses two cases of unprotected left main coronary artery angioplasty inpatients counter-indicated for surgical coronary artery bypass graft (CABG) surgery, performed in Brazilian government hospitals using bare metal stents, with excellent immediate outcomes.

Perfuração da artéria coronária durante angioplastia com cavity spilling para o ventrículo direito / Coronary artery perforation with cavity spilling in the right ventricle during angioplasty

A perfuração da artéria coronária é complicação rara, porém muito temida nas intervenções percutâneas cardíacas. O advento das novas técnicas de angioplastia, como as ateroablativas, o aumento dos procedimentos em artérias antes consideradas desfavoráveis para intervenção e o aumento do arsenal antiplaquetário favorecem o aumento dessa complicação. Sua pronta identificação e o tratamento imediato trazem melhoras na sobrevida do paciente. Relata-se o caso de paciente com infarto agudo do miocárdio anterior com oclusão de grande ramo septal anômalo que apresentou perfuração da coronária durante angioplastia, com um tipo de perfuração denominada cavity spilling, com formação de shunt esquerdo-direito, tratado com sucesso.

Artéria septal perfurante anômala com origem na artéria coronária direita / Anomalous septal perforator artery arising from the proximal right coronary artery

O septo interventricular é uma das regiões mais vascularizadas do coração, contendo elementos importantes do sistema de condução cardíaco e fornecendo suporte mecânico para as funções ventriculares esquerda e direita. O diagnóstico e a compreensão das anomalias na circulação coronária são importantes quando a revascularização miocárdica, cirúrgica ou percutânea, é necessária. Descrevemos a seguir o caso de um paciente com artéria septal perfurante anômala originando-se da porção proximal da artéria coronária direita.

The interventricular septum is the most densely vascularized portion of the heart, containing important elements of the cardiac conduction system and providing mechanical support for both right and left ventricular function. The diagnosis and understanding of anomalies in coronary circulation are important when surgical or percutaneous myocardial revascularization is required. We report the case of a patient with an anomalous septal perforator artery arising from theproximal portion of the right coronary artery.

Tratamento com sucesso de um caso de tromboembolismo pulmonar maciço com uso de cateter de aspiração a vácuo / Clinical case: massive pulmonary embolism successfully treated with aspiration catheter

Relatamos um caso de tromboembolismo pulmonar maciço em paciente idosa, com grande instabilidade clínica e hemodinâmica, que foi submetida a intervenção percutânea precoce. Realizamos embolectomia com cateter de aspiração. Pronto 0,035" 10 F e trombolise intra-arterial (dose reduzida), com excelente resultados.

We report here the use of the Pronto .035" 10 F aspirationcatheter and intra-arterial trombolysis (reduced dose) inthe successful treatment of an elderly patient with a massive acute pulmonary thromboembolism and hemodynamic collapse submitted to early percutaneous intervention.

Aldosterone escape with diuretic or angiotensin-converting enzyme inhibitor/angiotensin II receptor blocker combination therapy in patients with mild to moderate hypertension.

Renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) hyperactivity is implicated in the development of hypertension and progressive damage in target organs. Chronic inhibition of the RAAS or use of thiazide-type diuretics may trigger an aldoster-one escape. The aim of this study was to assess this phenomenon in hypertensive patients treated with thiazide-type diuretics (hydrochlorothiazide [HCTZ]) or single or double blockade of the RAAS (irbesartan [IRBE], quinapril [QUIN], and IRBE+QUIN). Blood pressure levels were obtained by 24-hour ambulatory blood pressure monitoring. Plasma renin activity and aldosterone levels were determined by immunoradiometric assay. Blood pressure level was normalized in the 4 treatment groups; the HCTZ and IRBE+QUIN groups showed an increased plasma aldosterone level after 12 weeks (9.1+/-2.2 to 14.1+/-1.4 and 6.9+/-1.9 to 12.9+/-2.3 ng/dL, respectively; P<.05), whereas plasma renin activity was increased only in the HCTZ group (0.9+/-0.2-1.7+/-0.2 ng/mL/h; P<.05). The increase in plasma aldosterone level after 12 weeks of HCTZ and IRBE+QUIN therapy suggests early aldosterone escape.

Endothelial Vascular Function in Hypertensive Patients After Renin-Angiotensin System Blockad.

It is unclear whether single and combined pharmacologic inhibition of the renin-angiotensin-aldosterone system have similar effects on endothelial function and blood pressure (BP). The authors evaluated 63 hypertensive patients divided into 4 groups (hydrochlorothiazide 25 mg/d; irbesartan [IRBE] 150 mg/d; quinapril [QUIN] 20 mg/d; or IRBE 150 mg/d + QUIN 20 mg/d) and 25 healthy normotensive subjects (normal) followed for 12 weeks. Endothelium-dependent dysfunction measured as flow-mediated dilation at Weeks 0 and 12 were: normal, 11.5%±2.4% vs 13.5%±2.0%; hydrochlorothiazide, 7.3%±2.0% vs 12.8%±3.1%; QUIN, 7.2%±2.8% vs 13.2%±2.1%; IRBE, 7.1%±2.8% vs 13.0%±2.9%; and IRBE + QUIN, 7.5%±1.9% vs 12.8%±3.0%. Nitroglycerin-mediated responses were: normal, 26.0%±1.9% vs 24.0%±2.5%; hydrochlorothiazide, 17.0%±2.2% vs 18.3%±2.6%; QUIN, 17.8%±3.2% vs 23.4%±3.0%; IRBE, 16.8%±3.6% vs 24.7%±2.0%; and IRBE + QUIN, 17.3%±3.0% vs 25.1%±2.5%. Antihypertensive therapy restored BP to normal and improved the endothelium-dependent and -independent dysfunction after renin-angiotensin-aldosterone system blockade. In a further finding, the combined effect of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II type 1 receptor blockade was not superior to the action of either of these treatments separately.

Blood pressure circadian rhythm and endothelial function in heavy smokers: acute effects of transdermal nicotine.

Nicotine replacement therapy appears to be safe when used by healthy patients to aid in smoking cessation; however, the immediate acute effects of nicotine replacement therapy on the circadian rhythm of blood pressure (BP) and endothelial function in heavy smokers are not well understood. Twenty-six heavy smokers were requested to stop smoking for 48 hours. BP and heart rate were recorded over 48 hours by ambulatory BP monitoring, with beat-to-beat changes being monitored for the first 10 hours by a noninvasive finger device. The reactivity of the brachial artery was evaluated using flow-mediated dilation immediately after smoking cessation, before the application of a 21-mg nicotine patch or placebo patch, and 24 hours after patch placement. Transdermal nicotine caused a mild but significant elevation in BP in the early morning in 21 of 26 volunteers. The decrease in nocturnal BP was attenuated in patients with the nicotine patch compared with the placebo patch; this was associated with impaired endothelium-dependent vasodilation.

Cardiologia invasiva e hipertensäo arterial / Invasive cardiology and hypertension

Estima-se que 50 por cento a 60 por cento dos pacientes adultos submetidos a cateterimo cardíaco diagnóstico ou terapêutico tenham história de hipertensão arterial. Essa associação influencia negativamente esses procedimentos. Os resultados imediatos e a médio e longo prazo de angioplastia coronária são significativamente piores nos hipertensos. Além disso, a incidência de complicações é maior, mesmo nos procedimentos diagnósticos. Esses são dados adicionais, demonstrando a importância da prevenção e do cuidadoso controle da hipertensão arterial.

Insuficiência cardíaca de alto débito devida a fístula coronária / High output heart failure due to a coronary fistula

Em mulher de 45 anos, apresentando quadro de insuficiência cardíaca classe funcional III e dor torácica atípica, foi evidenciada dilataçäo importante da coronária direita e sua drenagem para o átrio direito, demostrada na ecocardiografia transtorácica e confirmada pela angiografia coronária. A paciente foi submetida a cirurgia, encontrando-se um ramo único desembocando no átrio direito, que foi ligado. Sua evoluçäo pós-operatória foi boa estando, há três anos, livre de qualquer sintomatologia.

Funçäo ventricular na cardiopatia chagásica / Ventricles function chagasic cardiopathy

A doença de Chagas acomete principalmente o coraçäo e o sistema gastrointestinal. O grau de acometimento cardíaco é variável, sendo extenso nos pacientes que desenvolvem insuficiência cardíaca. O exame microscópico revela infiltrado de células mononucleares focal ou difuso, hipertrofia celular e fibrose; todas as câmaras säo afetadas, os ventrículos de forma mais característica, com dilataçäo e presença de lesäo de ponta que pode assumir a forma de aneurisma. É comum o acomentimento do sistema de conduçäo e há seletividade para destruiçäo dos gânglios parassimpáticos cardíacos. as manifestaçöes mais comuns säo a insuficiência cardíaca e as arritmias. O acometimento ventricular pode ser global e difuso ou pode ser mais acentuadamente localizado, com a presença da característica lesäo de ponta. A funçäo sistólica é a principal alteraçäo, mas a funçäo diastólica também é anormal. A funçäo ventricular sistólica depende da quantidade e qualidade da massa contrátil, da pré-carga e da pós-carga. Assim, outros fatores, como o desequilíbrio do controle autonômico cardíaco, as arritmias e a hipertensäo arterial, devem afetar negativamente o desempenho ventricular e mesmo a história natural da doença. A evoluçäo da doença é em grande parte desconhecida. Sabe-se que a infecçäo se dá geralmente nos primeiros anos de vida e que a manifestaçöes cardíacas se iniciam na segunda ou terceira décadas. Expressivo número nunca desenvolve nenhuma das formas clínicas.

The apical ventricular lesion in Chagas' heart disease

Apical lesions of the left ventricle, ranging from endocardial thickening to aneurysms, are commonly found in Chagas' heart disease. These abnormalities can be identified by ventriculography, two-dimensional echocardiography and radioisotopic studies. Generally, clinical manifestations are limited to arrhythmias and thromboembolic. The lesions are usually small and apparently do not play a role in ventricular dysfunction.

A lesäo apical da cardiopatia chagásica / The apical lesion of Chagas' Heart disease

Na doença de Chagas säo comuns lesöes da ponta do ventrículo esquerdo, desde espessamento endocárdico até aneurisma de paredes finas. Essa anormalidade pode ser identificada por ventriculografia cantrastada, ecocardiografia bidimensional e estudos com radioisótopos. As manifestaçöes clínicas em geral säo limitadas a arritmias e tromboembolismo. As lesöes säo em geral pequenas e parecem näo ter importância na mecânica ventricular.

Avaliaçäo da cavidade ventricular de pacientes com cardiopatia chagásica crônica pela cinventriculografia: III- movimentaçäo segmentar durante o período sistólico / Evaluation of left ventricular cavity of patients with chronic chagas' heart disease by cineventriculography. III. Segmental walt notion during the systolic period

Estudamos a movimentaçäo segmentar do ventrículo esquerdo entre diástole final (DF) e sístole final (SF), a cada 31 milisegundos (ms), de um grupo de 17 pacientes chagásicos (GCh), comparando-a com um grupo de 11 indivíduos normais (GC). De acordo com o valor da fraçäo de ejeçäo (FE), o GCh foi subdividido em 3 subgrupos: grupo 1 - FE normal; grupo II = 50% < FE < normal; grupo III = FE < 50%. O GCh foi também dividido quanto à morfologia do eletrocardiograma (ECG). No GC foi observado o seguinte padräo de seqüência de encurtamento segmentar: movimentaçäo inicial dos segmentos transversais da base, seguindo-se de maneira concêntrica, em relaçäo aos aspectos ântero-superior e póstero-inferior, para o apex. A base iniciou a movimentaçäo em direçäo ao ápex junto com o primeiro movimento transversal e simultaneamente houve inicio de protusäo opical. Com exceçäo de dois pacientes cujos ECG tinham morfologia de BCRE, a seqüência de encurtamento segmentar dos pacientes chagásicos sem distúrbios de conduçäo com hemibloqueio anterior esquerdo e com bloqueio de ramo direito näo diferiu da observada no grupo controle. As curvas de encurtamento segmelar em relaçäo ao tempo foram mais deprimidas no período inicial que no período final da sístole, em relaçäo aos respectivos valores do GC. A percentagem de encurtamento 93 ms após o inicio de encurtamento de cada segmento nos grupos I, II e III foi significativamente reduzida em relaçäo aos valores do GC em todos segmentos, exceto no segmento opical. Resultados semelhantes foram observados para velocidade média normalizada de encurtamento segmentar durante os primeiros 93 ms de movimentaçäo de cada segmento. Tomando a movimentaçäo do segmento apical longitudinal (L2) como parámetro da movimentaçäo apicale relacionando sua posiçäo em DF e SF, 5 casos apresentaram acinesia e 8 discinesia. Nos casos com acinesia houve um alongamento no inicio da sístole com subseqüente retraçäo até atingir a mesma posiçäo de DF...

Avaliaçäo da cavidade ventricular esquerda de pacientes com cardiopatia chagásica crônica pela cineventriculografia: I. Tamanho, forma e movimentaçäo global / Evaluation of cavity left ventricular of the patients with chronic Chagas' cardiopathy by cineventriculography: I. Size, form and global movimentation

Por meio de cineventriculografia foram avaliados o tamanho, forma e desempenho global do ventrículo esquerdo (VE) de 17 pacientes chagásicos crônicos, grupo chagásico (GCH), e 11 indivíduos normais, grupo controle (GC). As variáveis analisadas foram: volume diastólico final (VDF), volume sistólico final (VSF), fraçäo de ejeçäo (FE), volume de regiöes acinéticas ou discinéticas (VRA-D), excentricidade (E), e sentido das curvaturas dos contornos das silhuetas ventriculográficas (SCCV). De acordo com o valor da FE, o GCh foi subdividido em 3 subgrupos: I = FE normal, II = 50% < FE < normal, e III = FE < 50%. Houve uma correlaçäo entre estes grupos e a intensidade dos sintomas de insuficiência cardíaca. No GCh, o VDF variou de 77 a 288 ml/m**2 ASC e a FE de 20 a 71%. Houve forte correlaçäo inversa entre VDF e FE (r= -0,86), indicando que a dilataçäo é associada à disfunçäo ventricular. A cinesias ou discinesias apicais foram observadas em 50% do Grupo I, 80% do grupo II, e 100% do grupo III. No GCh a E variou de 0,85 a 0,61; houve uma correlaçäo inversa entre E e VDF (r = -0,75), indicando uma tendência do VE de assumir forma globular com progressiva dilataçäo. Nos GC e GCh o SCCV ântero-superior teve sempre convexidade externa. A curvatura principal do contorno póstero-inferior teve concavidade externa, convexidade ou foi aproximadamente retilínea em proporçöes semelhantes tanto no CG como no GCh; ocorreram com concavidade externna mesmo no grupo III e concluiu-se que a tendência destes ventrículos de assumirem forma globular näo modificou a curvatura. Em 1 caso do grupo I, 2 casos do grupo II e 3 casos do grupo III a silhueta ventrículográfica em DF apresentou entalhes na regiäo apical que corresponderam às delimitaçöes de acinesias ou discinesias definidas em SF...