Fatal case of donor-derived colistin-resistant carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae transmission in cardiac transplantation

ABSTRACT Herein we report a fatal case of donor-derived transmission of XDR-resistant carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae (KPC-Kp) in cardiac transplantation. A 59-year-old male patient with non-obstructive hypertrophic cardiomyopathy underwent heart transplantation. On day 5 post-operation, blood cultures from the donor were positive for colistin-resistant carbapenemase-producing K. pneumoniae (ColR KPC-Kp) susceptible only to amikacin. Recipient blood cultures were also positive for ColR KPC-Kp with the same sensitivity profile as the donor isolate with an identical PFGE pattern. The patient was treated with double-carbapenems and amikacin. The patient evolved to pericarditis, osteomyelitis, and pulmonary necrosis, all fragment cultures positive for the same agent. The patient developed septic shock, multiple organ failure and died on day 50 post-transplantation. Based on current microbiological scenario worldwide the possibility of transmitting multidrug resistant (MDR) organisms should be considered.

Fatal case of donor-derived colistin-resistant carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae transmission in cardiac transplantation.

Herein we report a fatal case of donor-derived transmission of XDR-resistant carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae (KPC-Kp) in cardiac transplantation. A 59-year-old male patient with non-obstructive hypertrophic cardiomyopathy underwent heart transplantation. On day 5 post-operation, blood cultures from the donor were positive for colistin-resistant carbapenemase-producing K. pneumoniae (ColR KPC-Kp) susceptible only to amikacin. Recipient blood cultures were also positive for ColR KPC-Kp with the same sensitivity profile as the donor isolate with an identical PFGE pattern. The patient was treated with double-carbapenems and amikacin. The patient evolved to pericarditis, osteomyelitis, and pulmonary necrosis, all fragment cultures positive for the same agent. The patient developed septic shock, multiple organ failure and died on day 50 post-transplantation. Based on current microbiological scenario worldwide the possibility of transmitting multidrug resistant (MDR) organisms should be considered.

Podemos confiar no swab de ferida operatória para definição de microrganismo causador de infecção de sítio cirúrgico em cirurgia cardíaca? / Can we rely on the surgical wound swab to define the microorganism that causes surgical site infection in cardiac surgery?

INTRODUÇÃO: O swab de ferida operatória tem pouco valor preditivo para identificação de agente etiológico causador de infecção de sítio cirúrgico. O padrão ouro para definição de agente etiológico é geralmente a hemocultura, cultura de fragmento de tecido ou aspirado de secreção. No entanto, muitas vezes o swab é coletado quando há suspeita de infecção, principalmente considerando a rapidez do resultado parcial em 24 horas e o resultado ¬ nal em 48 horas. OBJETIVO: Avaliar a correlação dos microrganismos isolados em culturas obtidas através de swab de ferida operatória esternal e hemoculturas de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com infecção de sítio cirúrgico profunda ou mediastinite, visando a validação do resultado do swab. MÉTODOS: Análise de dados coletados de forma retrospectiva dos casos notificados pelo SCIH como infecção de sítio cirúrgico esternal profunda ou mediastinite segundo critérios do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) no período entre 2010-2016. Foram considerados ao menos uma amostra de swab de secreção esternal positiva e de hemocultura(s), coletadas até 2 dias antes ou após a coleta do swab, excluindo-se culturas polimicrobianas e os Staphylococcus coagulase negativo. Foram considerados "concordantes" os casos em que houve isolamento de microrganismos de swab e hemocultura com per¬ s fenotípicos idênticos. DISCUSSÃO: No período de estudo foram realizadas 12.370 cirurgias cardíacas e notificadas 355 infecções profundas e mediastinites, sendo aproximadamente 50% causadas por agentes Gram negativos e 50% por Gram positivos. Sessenta e um pacientes preencheram critérios de inclusão (coleta de swab e hemocultura), e houve positividade de cultura de swab em 54 destes. Cinco microrganismos apresentaram concordância entre hemoculturas e cultura de swab de ferida operatória esternal, respectivamente: Staphylococcus aureus 18/32 (56,3%), Serratia marscecens 2/4 (50%), Klebsiella pneumoniae 2/11 (18,8%), Enterobacter cloacae 1/4 (25%) e Escherichia coli 1/3 (33,3%), com uma concordância global de 44,4% (24/54). Quando comparadas a proporção de concordância entre Gram positivos (S. aureus) (56,3%) e Gram negativos (enterobactérias) (27,3%), houve diferença significativa entre os grupos, estimativa pontual 56,3% - IC 95% [37,7% - 73,6%] (p=0,05). CONCLUSÃO: Em nossa amostra, o isolamento de S. aureus em swab esternal apresentou alta correlação com o isolamento em hemoculturas, podendo ser útil no diagnóstico etiológico precoce e adequação de terapia antimicrobiana. (AU)

Banho com toalhas antissépticas com clorexidine 2% em pacientes críticos: há impacto na redução de infecção primária da corrente sanguínea? / Bath with antiseptic towels with 2% chlorhexidine in critically ill patients: is there an impact on reducing primary bloodstream infection?

INTRODUÇÃO: No bundle de prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS) por bactérias multirresistentes em pacientes críticos, o banho com toalhas antissépticas impregnadas com clorexidine a 2% tem se demonstrado como uma medida de implementação importante. Em nossa instituição já comprovamos a sua importância na redução de IRAS em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, sendo atualmente o banho parte da nossa rotina. Na UTI de pacientes clínicos, no último ano, a Infecção Primária da Corrente Sanguínea (IPCS) se apresentava em níveis acima do esperado (9,05/1000 cateteres centrais-dia (CVC-dia). Apesar das medidas clássicas de prevenção de IPCS, não obtivemos redução da taxa. Como medida adicional foi introduzido o banho com toalhas antissépticas impregnadas com clorexidine a 2% complementar as outras medidas. OBJETIVO: Avaliar se a introdução do banho com toalhas antissépticas impregnadas com clorexidine a 2% tem impacto na prevenção de IPCS em pacientes críticos de UTI clínica. METODOLOGIA: Estudo de intervenção com período pré ­ intervenção de julho 2017 a maio 2018, e o período pós-intervenção de junho a setembro de 2018. Foram avaliados pacientes dia, CVC-dia, densidade de incidência de IPCS, distribuição de microrganismos isolados em IPCS e mortalidade em 30 dias dos pacientes que apresentaram a IPCS. RESULTADOS: Durante o período pré- -intervenção, julho17-maio18 (11 meses consecutivos) foram observados na UTI clínica 3.351 pacientes /dia, 2.760 CVC-dia. A densidade de incidência de IPCS foi de 9,05/1000 CVC-dia, 25 episódios em 23 pacientes, destes, 15/25 (60%) Bacilos Gram negativos e 7/25 (28%) Cocos Gram positivos e 3/25 (12%) fungos. As IPCS por microrganismos multirresistentes predominaram 15/25 (60%), sendo isolada a Klebsiella pneumoniae resistente ao carbapenêmicos (CR-KPC) em 9/25 (36%), Acinetobacter spp e Enterococcus spp resistente a vancomicina (VRE) 2/25 (8%) cada, Pseudomonas aeruginosa e MRSA 1 (4%) cada. A mortalidade em pacientes em 30 dias que apresentaram IPCS foi de 60% (14/23 pacientes), estimativa pontual 38,5% - IC 95% (38,5-80,3%). No período pós-intervenção ainda em andamento, porém com dados preliminares de dois meses, observamos na UTI clínica 502 pacientes /dia, 439CVC-dia. Não foram observadas IPCS nestes dois primeiros meses. DISCUSSÃO: Nos dois primeiros meses pós-intervenção não foram noti¬ cadas IPCS. Embora os dados sejam ainda preliminares, a redução do número de casos foi drástica. A prevenção da IPCS com a introdução de banho com toalhas antissépticas impregnadas com clorexidine a 2% foi evidente neste período na UTI de pacientes clínicos, sendo esta uma medida adicional importante em nossa realidade visando à redução da infecção e consequentemente mortalidade dos pacientes que apresentaram IPCS. (AU)

Qual o impacto de cultura de vigilância positiva por microrganismo multirresistente e o desenvolvimento de infecção em pacientes críticos? / What is the impact of positive surveillance culture by multiresistant microorganism and the development of infection in critically ill patients?

INTRODUÇÃO: A colonização de pacientes por microrganismos multirresistentes (MDR) em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma realidade, podendo em alguns casos, ocorrer posteriormente a infecção pelo microrganismo colonizante. OBJETIVO: Avaliar a partir do resultado de cultura de vigilância (CV) positiva para microrganismo MDR, se há correlação com o aparecimento de Infecção Relacionada à Assistência a Saúde (IRAS) pelo microrganismo colonizante e o tempo decorrido entre a colonização e a infecção. METODOLOGIA: Estudo realizado nas UTIs de um hospital público terciário, entre janeiro de 2016 a maio de 2018. CV são coletadas semanalmente nas UTIs para instituição de Precauções de Contato nos pacientes colonizados por MDR. Pesquisamos rotineiramente: Enterococcus spp resistente à vancomicina (VRE), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp resistentes a carbapenêmicos, Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos (CR-KP). As IRAS são notificadas de acordo com os critérios epidemiológicos da ANVISA e Centers for Disease and Control Prevention. Nos pacientes que apresentaram CV positiva e IRAS pelo mesmo microrganismo MDR, avaliamos o tempo decorrido entre a internação e a colonização, e o tempo entre a colonização e o surgimento da infecção e topogra¬ a. A identificação dos microrganismos foi realizada pelo método de espectrometria de massa MALDI-TOF e o per¬ l de sensibilidade realizado pelo VITEK 2, excluídos os pacientes que apresentaram infecção clínica por MDR antes de estarem colonizados, ou os que não apresentaram colonização prévia. RESULTADOS: Notificadas 59 infecções por MDR em 56 pacientes, destes, 36 pacientes estavam colonizados previamente por MDR. Dezoito pacientes apresentaram infecção por MDR sem estarem colonizados previamente, e foram excluídos da análise. Dentre os pacientes previamente colonizados, 32/36 (88,8%) apresentaram infecção posterior pelo mesmo microrganismo detectado em CV. Observamos que dentre as IRAS a correlação com a colonização, foram: 20/32 (62,5%) CR-KP; 4/7 (57,1%) VRE; 1/1 (100%) Acinetobacter spp e 1/1 (100%) Pseudomonas aeruginosa. A infecção mais prevalente foi a IPCS 23/32 (71, 9 %), seguida pela Infecção de Feriada Operatória 6/32 (18,7%), Pneumonia 2/32 (6,25%), Infecção Trato Urinário 1/32 (3,1%). O tempo médio decorrido entre a data da internação colonização foi de 20 dias (mediana 19), e a média entre a colonização e o aparecimento de infecção foi de 20,6 dias (mediana 10). A taxa de letalidade em 30 dias dos pacientes que apresentaram infecção foi de 46,8%. DISCUSSÃO: Demonstramos que 88,8% dos pacientes críticos que se colonizam por MDR evoluem para IRAS, em média de 20 dias. A principal infecção foi a IPCS com 71,9%. A letalidade em 30 dias é alta 46,8%. Concluímos que medidas de prevenção de infecção por MDR são fundamentais e devem ser realizadas antes de ocorrer a colonização em pacientes críticos, caso contrário, o aparecimento de infecção e a evolução ao óbito são dramáticas. (AU)

BRAIN ABSCESS DUE TO Staphylococcus aureus OF CRYPTOGENIC SOURCE IN AN HIV-1 INFECTED PATIENT IN USE OF ANTIRETROVIRAL THERAPY.

The spectrum of neurological complications associated with human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) infection is broad. The most frequent etiologies include primary diseases (caused by HIV itself) or secondary diseases (opportunistic infections or neoplasms). Despite these conditions, HIV-infected patients are susceptible to other infections observed in patients without HIV infection. Here we report a rare case of a brain abscess caused by Staphylococcus aureus in an HIV-infected patient. After drainage of the abscess and treatment with oxacilin, the patient had a favorable outcome. This case reinforces the importance of a timely neurosurgical procedure that supported adequate management of an unusual cause of expansive brain lesions in HIV-1 infected patients.

Brain abscess due to staphylococcus aureus of cryptogenic source in an HIV-1 infected patient in use of antiretroviral therapy

The spectrum of neurological complications associated with human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) infection is broad. The most frequent etiologies include primary diseases (caused by HIV itself) or secondary diseases (opportunistic infections or neoplasms). Despite these conditions, HIV-infected patients are susceptible to other infections observed in patients without HIV infection. Here we report a rare case of a brain abscess caused by Staphylococcus aureus in an HIV-infected patient. After drainage of the abscess and treatment with oxacilin, the patient had a favorable outcome. This case reinforces the importance of a timely neurosurgical procedure that supported adequate management of an unusual cause of expansive brain lesions in HIV-1 infected patients