Impacto da obesidade infantil sobre a pressão arterial no período noturno / Impact of childhood obesity on blood pressure at night

INTRODUÇÃO E/OU FUNDAMENTOS: A Pressão Arterial (PA) é regulada por mecanismos complexos e varia de acordo com o ritmo circadiano. Disfunção endotelial, inflamação crônica subclínica e aumento da atividade simpática, associadas ao acúmulo de gordura visceral e obesidade, culminam com Hipertensão Arterial (HA) e redução do descenso noturno (DN), eventos que podem ser observados precocemente através da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA). MÉTODOS: Coorte retrospectiva, incluindo pacientes pediátricos obesos encaminhados para centro de referência em São Paulo, com suspeita de HA. As médias de PA em três consultas, com intervalo de 2-4 semanas com técnica auscultatória e manguito adequado foram comparadas com os resultados da MAPA, para avaliar a prevalência de HA mascarada, HA no período do sono e alterações do DN. Para MAPA utilizou-se dispositivo validado em pediatria e laudo fornecido obedeceu às diretrizes vigentes. O DN foi considerado normal entre 10-20%. Para os pacientes com HA confirmada, procedeu-se investigação de lesão de órgãos alvo. O tratamento medicamentoso foi prescrito quando indicado. RESULTADOS: Foram acompanhados 14 pacientes sendo 71% meninos, idade média 13.4 anos (±3.4), cujo peso variou entre 54 e 141 kg com média de 94 kg (± 25.6), índice de massa corporal (IMC) médio de 35 kg/m2 (± 7,8), com 71% de história familiar de HA. Em consultório 14% (2) tinham PA normal, 29% (4) PA elevada, 43% (6) HA estágio I e 14% (2) HA estágio II. Pela MAPA 1 paciente confirmou-se normotenso, 14% (2) HA jaleco branco, 29% (4) HA mascarada e 50% (7) HA. Dos 3 normotensos ou com HA jaleco branco, 2 (66%) apresentam redução do DN. Entre os 11 pacientes hipertensos, 5 (45%) apresentam redução do DN e 100% HA noturna. Exames complementares para investigar apnéia obstrutiva do sono não foram realizados, porém assume-se que este seja um dos fatores associados. Nenhum paciente apresentou lesão de órgãos alvo e todos necessitaram de drogas anti-hipertensivas, além das modificações no estilo de vida.CONCLUSÃO: Apesar da limitada amostra, HA noturna e redução do descenso do sono foram alterações frequentes observadas em pacientes pediátricos obesos, inclusive normotensos. Sendo a redução do DN um alto preditor de HA, reitera-se a importância da MAPA no acompanhamento desta população.

Relato de caso: uso de trombolítico para recanalização de shunt central em UTI pediátrica de pós-operatório cardíaco

INTRODUÇÃO E/OU FUNDAMENTOS: Como alternativa ao clássico shunt de Blalock­Tausig, os shunts aortopulmonares centrais, entre a aorta ascendente e o tronco pulmonar, foram introduzidos por Shumacker e Mandelbaum em 1962, em situações de ventrículo único ou lesões biventriculares complexas, como estratégia paliativa de garantir o fluxo pulmonar, permitindo que o paciente e sua vasculatura pulmonar cresçam até o tamanho ideal para o novo estágio de correção. Via de regra, apesar de o procedimento em si não ser complexo, a mortalidade precoce e tardia após estas cirurgias são significativas, geralmente em decorrência do fluxo pulmonar excessivo, arritmia ou trombose precoce de shunt. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 2 meses, com diagnóstico de atresia pulmonar com comunicação interventricular ampla, colaterais sistêmico-pulmonares e canal arterial, foi submetido à confecção de shunt central aorta - artéria pulmonar esquerda com tubo PTFE nº 3,5. No 10° dia de pós-operatório (PO), 10 horas após extubação orotraqueal, evoluiu com insuficiência respiratória aguda e hipóxia refratária. Realizado ecocardiograma transtorácico à beira-leito, que evidenciou oclusão parcial por trombo da derivação. Sendo administrado então heparina em bolus (100 UI/Kg) e contínua (5 UI/kg/h) sem sucesso, e, posteriormente, alteplase em infusão contínua na dose de 0,2 mg/kg/h em 6 horas, com reabertura do shunt, evoluindo com melhora clínica progressiva. Recebeu alta da UTI 13 dias após a trombólise, no 24° PO. Conclusões: Os shunts sistêmico-pulmonares continuam sendo importantes no arsenal de técnicas cirúrgicas cardíacas pediátricas. No entanto, a trombose precoce dessas derivações ainda configura uma complicação considerável, podendo levar à morte súbita, mesmo com o uso de anticoagulantes de forma profilática. Desta forma, faz-se necessário o estudo de métodos menos invasisos para desobstrução destes shunts, como a trombólise farmacológica, já que reabordagens cirúrgicas, pelo seu inerente teor invasivo, tendem a elevar a morbi-mortalidade significativamente.

Tratamento percutâneo de endocardite em prótese pulmonar / Percutaneous treatment of endocarditis in pulmonary prosthesis

INTRODUÇÃO: Atualmente, a valva pulmonar (VP) é a válvula cardíaca menos afetada pela endocardite infecciosa (EI), estando a maioria dos casos relacionada a pacientes com disfunção congênita da via de saída do ventrículo direito (VSVD). Na população geral, a EI envolvendo a VP é um evento extremamente raro, ocorrendo em 1,5-2% dos casos. No entanto, o risco de endocardite desta valva aumenta substancialmente em adultos portadores de malformações congênitas da VSVD previamente reparadas tanto cirurgicamente quanto percutaneamente. RELATO DE CASO: Paciente do sexo masculino, 22 anos, portador de Tetralogia de Fallot, submetido à ventriculosseptoplastia e ressecção infundibular em 2001. Aos 18 anos, evoluiu com lesão residual importante em valva pulmonar e implante percutâneo de bioprótese em posição pulmonar. Após três anos, paciente da entrada em prontosocorro com quadro clínico compatível com EI. Em tomografia computadorizada de coração e tórax, foi evidenciado trombo no interior da bioprótese pulmonar, com hemoculturas positivas para bactéria típica. Ao ecocardiograma transtorácico, notou-se imagem hiperecogênica arredondada e móvel, medindo em torno de 12 mm x 11 mm, aderida à face arterial do folheto esquerdo da prótese; com dupla lesão importante, predomínio estenótico, o que gerava um quadro de insuficiência cardíaca direita importante em crescente descompensação. Por se encontrar em franca descompensação cardíaca direita e em piora progressiva infecciosa, gerando um alto risco de abordagem cirúrgica, foi submetido à dilatação percutânea da bioprótese com melhora do orifício efetivo valvar (de 8 para 20,5 mm), com redução importante da massa que causava obstrução da prótese. Evoluiu com melhora do quadro de insuficiência cardíaca e da classe funcional, assim como melhora infecciosa importante. DISCUSSÃO: Tal relato de caso visa mostrar a complexidade do tratamento da EI cursando com insuficiência cardíaca descompensada. Embora seja clara a indicação cirúrgica nos casos de EI refratários ao tratamento antibiótico, o risco cirúrgico de abordagem no pico infeccioso e com o paciente descompensado, é extremamente elevado. A possibilidade de procedimento percutâneo com balão para que a estenose gerada pela vegetação seja corrigida, é uma boa opção e cursou com boa evolução. Há a possibilidade de embolização pulmonar de fragmentos da vegetação, porém a penetração antibiótica pulmonar é maior que a cardíaca, dessa forma o quadro infeccioso também pode ser controlado de uma melhor forma, como ocorreu com o paciente.