Living Donor Kidney Transplantation in Quebec: A Qualitative Case Study of Health System Barriers and Facilitators.

Background: Patients with kidney failure represent a major public health burden, and living donor kidney transplantation (LDKT) is the best treatment option for these patients. Current work to optimize LDKT delivery to patients has focused on microlevel interventions and has not addressed interdependencies with meso and macro levels of practice. Objective: We aimed to learn from a health system with historically low LDKT performance to identify facilitators and barriers to LDKT. Our specific aims were to understand how LDKT delivery is organized through interacting macro, meso, and micro levels of practice and identify what attributes and processes of this health system facilitate the delivery of LDKT to patients with kidney failure and what creates barriers. Design: We conducted a qualitative case study, applying a complex adaptive systems approach to LDKT delivery, that recognizes health systems as being made up of dynamic, nested, and interconnected levels, with the patient at its core. Setting: The setting for this case study was the province of Quebec, Canada. Participants: Thirty-two key stakeholders from all levels of the health system. This included health care professionals, leaders in LDKT governance, living kidney donors, and kidney recipients. Methods: Semi-structured interviews with 32 key stakeholders and a document review were undertaken between February 2021 and December 2021. Inductive thematic analysis was used to generate themes. Results: Overall, we identified strong links between system attributes and processes and LDKT delivery, and more barriers than facilitators were discerned. Barriers that undermined access to LDKT included fragmented LDKT governance and expertise, disconnected care practices, limited resources, and regional inequities. Some were mitigated to an extent by the intervention of a program launched in 2018 to increase LDKT. Facilitators driven by the program included advocacy for LDKT from individual member(s) of the care team, dedicated resources, increased collaboration, and training opportunities that targeted LDKT delivery at multiple levels of practice. Limitations: Delineating the borders of a "case" is a challenge in case study research, and it is possible that some perspectives may have been missed. Participants may have produced socially desirable answers. Conclusions: Our study systematically investigated real-world practices as they operate throughout a health system. This novel approach has cross-disciplinary methodological relevance, and our findings have policy implications that can help inform multilevel interventions to improve LDKT.

Contexte: Les patients atteints d'insuffisance rénale représentent un lourd fardeau pour la santé publique, et la transplantation rénale provenant d'un donneur vivant (TRDV) est la meilleure option de traitement pour ces patients. Les travaux actuels visant à optimiser la TRDV chez les patients ont été limités à des interventions de niveau micro et n'ont pas abordé les interdépendances avec les niveaux méso et macro de la pratique. Objectifs: Notre objectif était d'apprendre d'un système de santé présentant un taux historiquement bas de TRDV pour arriver à déterminer les facteurs qui constituent un facilitateur ou un frein à la TRDV. Plus précisément, nous souhaitions, par le biais d'interactions entre les niveaux macro, méso et micro de la pratique, comprendre la façon dont la TRDV est organisée. Nous souhaitions également déterminer quels attributs et processus du système de santé constituent des facilitateurs ou des freins à la TRDV pour les patients atteints d'insuffisance rénale. Conception: Nous avons appliqué une approche de systèmes adaptatifs complexes à la TRDV pour mener une étude de cas qualitative qui reconnaît que les systèmes de santé sont constitués de niveaux dynamiques, imbriqués et interconnectés, où le patient est au cœur des interventions. Cadre: Cette étude de cas avait pour cadre la province de Québec (Canada). Participants: 32 intervenants clés de tous les niveaux du système de santé, notamment des professionnels de la santé, des leaders impliqués dans la gestion de la TRDV, des donneurs vivants d'un rein et des receveurs de rein. Méthodologie: Des entrevues semi-structurées avec 32 intervenants clés et un examen des documents ont été entrepris entre février 2021 et décembre 2021. L'analyse thématique inductive a servi à générer les thèmes. Résultats: De façon générale, nous avons constaté qu'il existait des liens solides entre la TRDV et les attributs et processus du système, et que les obstacles étaient plus nombreux que les facilitateurs. Les obstacles freinant l'accès à la TRDV comprenaient la gouvernance et l'expertise fragmentées en lien avec la TRDV, les pratiques de soins déconnectées, les ressources limitées et les inégalités régionales. Certains de ces obstacles ont été atténués dans une certaine mesure par l'intervention d'un programme lancé en 2018 pour accroître la TRDV. Les facilitateurs soutenus par le programme comprenaient la promotion de la TRDV par des membres individuels de l'équipe de soins, la disponibilité de ressources dédiées, une collaboration accrue et les possibilités de formation ciblant la TRDV à plusieurs niveaux de pratique. Limites: La délimitation des frontières de ce que constitue un « cas ¼ est un défi dans la recherche d'études de cas; il est ainsi possible que certaines perspectives aient été manquées. Les participants pourraient avoir donné des réponses socialement souhaitables. Conclusion: Notre étude a examiné systématiquement les pratiques en contexte réel, tel qu'elles fonctionnent dans l'ensemble d'un système de santé. Cette nouvelle approche présente une pertinence méthodologique interdisciplinaire et nos conclusions ont des implications politiques qui pourraient aider à orienter des interventions à plusieurs niveaux pour améliorer la TRDV.

Comparison of the effects of standard vs low-dose prolonged-release tacrolimus with or without ACEi/ARB on the histology and function of renal allografts.

Targeting the renin-angiotensin system and optimizing tacrolimus exposure are both postulated to improve outcomes in renal transplant recipients (RTRs) by preventing interstitial fibrosis/tubular atrophy (IF/TA). In this multicenter, prospective, open-label controlled trial, adult de novo RTRs were randomized in a 2 × 2 design to low- vs standard-dose (LOW vs STD) prolonged-release tacrolimus and to angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin II receptor 1 blockers (ACEi/ARBs) vs other antihypertensive therapy (OAHT). There were 2 coprimary endpoints: the prevalence of IF/TA at month 6 and at month 24. IF/TA prevalence was similar for LOW vs STD tacrolimus at month 6 (36.8% vs 39.5%; P = .80) and ACEi/ARBs vs OAHT at month 24 (54.8% vs 58.2%; P = .33). IF/TA progression decreased significantly with LOW vs STD tacrolimus at month 24 (mean [SD] change, +0.42 [1.477] vs +1.10 [1.577]; P = .0039). Across the 4 treatment groups, LOW + ACEi/ARB patients exhibited the lowest mean IF/TA change and, compared with LOW + OAHT patients, experienced significantly delayed time to first T cell-mediated rejection. Renal function was stable from month 1 to month 24 in all treatment groups. No unexpected safety findings were detected. Coupled with LOW tacrolimus dosing, ACEi/ARBs appear to reduce IF/TA progression and delay rejection relative to reduced tacrolimus exposure without renin-angiotensin system blockade. ClinicalTrials.gov identifier: NCT00933231.

First Canadian Case Report of Kidney Transplantation From an HIV-Positive Donor to an HIV-Positive Recipient.

RATIONALE: Kidney transplantation has become standard of care for carefully selected patients living with human immunodeficiency virus (HIV) and end-stage renal disease (ESRD) in the highly active antiretroviral therapy (HAART) era. American and European prospective cohort studies have reported similar patient and graft survival compared with HIV-negative kidney transplant recipients. Despite an increased rate of acute rejection, partially due to drug interactions, HIV immunovirologic parameter generally remains under control during immunosuppression. A few cases of kidney transplantation between HIV-infected patients were done in South Africa and showed favorable results. No cases of kidney transplantation from an HIV-positive donor in Canada have previously been reported. PRESENTING CONCERNS OF THE PATIENT: A 60-year-old Canadian man with HIV infection presented in 2007 with symptoms compatible with acute renal failure secondary to IgA nephropathy. Chronic kidney disease resulted after the acute episode. DIAGNOSES: Hemodialysis was started in 2012. The patient was referred for a kidney transplantation evaluation. INTERVENTIONS: The patient underwent kidney transplantation from an HIV-positive donor in January 2016. The recipient's antiretroviral regimen consisted of abacavir, lamivudine, and dolutegravir. No drug interactions have been reported between these antiretrovirals and the maintenance immunosuppressive regimen used. OUTCOMES: The outcome at 7 months post transplantation was excellent, with good graft function and adequate control of HIV replication, in the absence of opportunistic infections at a time when immunosuppression is at its highest intensity. No acute rejection was reported. An episode of bacteremic graft pyelonephritis due to Enterococcus faecalis was successfully treated after transplantation. NOVEL FINDING: With careful selection of patient, kidney transplantation between HIV-infected patients is a viable option. The use of antiretroviral drugs free of interactions simplified the dosing and management of the immunosuppressive drugs.

RAISONNEMENT: La transplantation rénale fait désormais partie des soins prodigués spécifiquement aux patients porteurs du VIH (virus de l'immunodéficience humaine) et présentant une insuffisance rénale terminale (IRT) à l'ère de la thérapie antirétrovirale. Des études de cohorte prospectives américaines et européennes ont rapporté une survie semblable du greffon et du receveur de la greffe chez ces patients, lorsque comparés aux receveurs d'une greffe non porteurs du VIH. En dépit d'un taux plus élevé de rejet aigu, attribuable en partie aux interactions médicamenteuses, les paramètres immunovirologiques du VIH sont demeurés stables sous traitement par les immunosuppresseurs. Quelques cas de transplantations rénales entre patients séropositifs ont été effectués en Afrique du Sud et ont montré des résultats favorables. À ce jour, on ne rapportait aucun cas de transplantation rénale provenant d'un donneur porteur du VIH au Canada. PRÉSENTATION DU CAS D'UN PATIENT: En 2007, un Canadien de 60 ans porteur du VIH s'est présenté avec des symptômes compatibles à l'insuffisance rénale aigüe secondaire à une néphropathie à IgA. Cet épisode aigu a par la suite évolué vers l'insuffisance rénale chronique. DIAGNOSTIC: L'insuffisance rénale terminale a été diagnostiquée en 2012. Dès lors, un traitement par hémodialyse a été initié et le patient a été recommandé pour une évaluation en vue d'une transplantation. INTERVENTIONS: Le patient a subi une greffe avec un rein provenant d'un donneur séropositif en janvier 2016. Le traitement antirétroviral du receveur était constitué d'abacavir, de lamivudine et de dolutégravir. Aucune interaction médicamenteuse n'a été rapportée entre ces antirétroviraux et le traitement immunosuppresseur de maintien administré. RÉSULTATS: En plus d'une bonne reprise de la fonction du greffon et du contrôle adéquat de la réplication du VIH, on a constaté la réussite de l'intervention lors du suivi du patient effectué 7 mois après la transplantation par l'absence d'infections opportunistes à un moment où l'immunosuppression est à son maximum. Aucun rejet aigu n'a été rapporté par contre, un épisode de pyélonéphrite bactérienne du greffon, attribuable à Enterococcus faecalis, est survenu à la suite de la transplantation, mais l'infection a été traitée avec succès. OBSERVATIONS NOUVELLES: On a constaté que la sélection rigoureuse des patients rendait possible la transplantation rénale entre patients porteurs du VIH. De plus, l'utilisation d'antirétroviraux qui ne causent aucune interaction médicamenteuse a simplifié l'ajustement de la posologie des immunosuppresseurs administrés. CAS DISCUTÉ: Nous rapportons le cas d'un Canadien de 60 ans porteur du VIH et ayant subi une greffe de rein provenant d'un donneur lui aussi séropositif. Le traitement antirétroviral du receveur était composé d'abacavir, de lamivudine et de dolutégravir. Aucune interaction médicamenteuse n'a été rapportée entre les antirétroviraux et le traitement immunosuppresseur de maintien. Sept mois après l'intervention, le patient se portait bien, comme en fait foi un taux de créatinine sérique de 155 µmol/L mesuré lors de la plus récente visite de suivi. La charge virale du patient (quantité d'ARN du VIH dans le sang) s'est avérée indétectable et le compte des lymphocytes T CD4 est demeuré au-dessus de 300 cellules/µl pendant toute la période de suivi. Le patient n'a présenté aucun signe indiquant la présence d'une maladie associée au SIDA, ni d'un rejet aigu du greffon. Enfin, un épisode de pyélonéphrite bactérienne du greffon, attribuable à Enterococcus faecalis, est survenu après la transplantation, mais l'infection a été traitée avec succès. CONCLUSIONS: Nous rapportons la première transplantation de rein réalisée au Canada entre un donneur séropositif et un receveur, lui aussi porteur du VIH. L'évolution du patient après l'intervention s'est avérée excellente, on a constaté une bonne reprise de la fonction du greffon et un contrôle adéquat de la réplication du VIH, une réussite confirmée par l'absence d'infections opportunistes à un moment où l'immunosuppression est à son maximum. De plus, l'utilisation d'antirétroviraux qui ne causent aucune interaction médicamenteuse a simplifié l'ajustement de la posologie des immunosuppresseurs administrés. DÉCOUVERTE: La sélection rigoureuse des patients rend possible la transplantation rénale entre patients séropositifs atteints d'IRT et donneurs eux aussi porteurs du VIH.

Stabilization of renal function after the first year of follow-up in kidney transplant recipients treated for significant BK polyomavirus infection or BK polyomavirus-associated nephropathy.

BACKGROUND: BK polyomavirus virus (BKPyV) screening and immunosuppression reduction effectively prevent graft loss due to BKPyV-associated nephropathy (BKPVAN) during the first year after transplantation. The aim of our study was to evaluate the impact of this infection during longer follow-up periods. METHODS: We reviewed the outcome of our screening and immunosuppression reduction protocol in 305 patients who received a kidney transplant between March 2008 and January 2013. Quantitative BKPyV DNA surveillance in plasma was performed at 1, 2, 3, 6, 9, and 12 months after transplantation. Patients with significant viremia and/or biopsy-proven BKPVAN were treated with immunosuppression reduction and leflunomide. RESULTS: During the first post-transplant year, 24 patients (7.9%) developed significant viremia at a median time of 95 days, and 18 patients had BKPVAN; 23 of the 24 (7.5%) were treated according to our protocol (group BKV+); 225 patients (73.8%) did not develop any BK viremia (group BKV-). Allograft function was similar in both groups at 1 month post transplantation (P=.87), but significantly worse at 1 year in the BKV+ group (P=.002). Thereafter, kidney function stabilized in the BKV+ group and no differences in patient and graft survival were seen between the groups after a median follow-up of 4 years. CONCLUSIONS: We confirm the early occurrence of BKPyV replication after transplantation and the short-term decline in renal function. However, early detection of BKPyV replication, prompt diagnosis, and reduction in immunosuppression may offer long-term benefits for graft function.

Strategies to increase living kidney donation: a retrospective cohort study.

BACKGROUND: Living kidney transplantation (LKT) offers the best medical outcomes for organ recipients. Historically, our centre had a low rate of LKT. In 2009, in an effort to increase living organ donation (LOD), a dedicated team was created. Its mandate was to promote LOD at our centre and at referring centres, to coordinate assessments of living organ donors, to facilitate the process, and to ensure long-term follow-up after the donation. In November 2010, our centre joined the national living donor paired exchange registry (LDPE). OBJECTIVE: To document the impact of the LOD team and LDPE registry on LOD rates at our centre. DESIGN: Retrospective cohort study. SETTING: Single center study in a university hospital with an adult kidney transplant program. PATIENTS: Using our electronic database, we included all potential living organ donors who contacted our centre from 01/01/2005 to 31/12/2008 and from 01/01/2009 to 31/12/2012. Follow-up was conducted until 31/12/2013. MEASUREMENTS: Number of transplantations from living donors, number of potential donors who contacted the centre, donor and recipient characteristics. METHODS: We compared the number of transplantations from living donors performed and the number of potential donors who contacted the centre before and after the creation of the LOD team and participation in the LDPE. RESULTS: A total of 50 renal transplantations were performed using organs from living donors during the first time period, whereas this increased to 73 in the 2009-2012 cohort (incidence rate difference (IRD): 0.030, 95% confidence interval (CI) 0.003-0.056). We also observed a significant increase in the number of individuals who contacted our centre to donate a kidney. During the 2005-2008 period (cohort 1), 191 individuals interested in donating a kidney contacted our centre, whereas this figure was 304 during the 2009-2012 period (cohort 2) (IRD: 0.143, 95% CI 0.091-0.196). LIMITATIONS: Single center study, relatively low sample size. CONCLUSION: The implementation of a LOD team, combined with our participation in the LDPE registry, was associated with a significant increase in the actual number of living kidney transplantations performed. These data support initiatives such as the creation of dedicated LOD teams and LDPE registry to increase LKT.

CONTEXTE: Le meilleur traitement pour les patients atteints d'insuffisance rénale est la transplantation rénale à partir d'un donneur vivant (DV). Historiquement, notre centre hospitalier réalisait une faible proportion de greffes rénales à partir de DV. En 2009, nous avons créé une équipe dédiée au don vivant afin d'augmenter le nombre de transplantations rénales à partir de DV. Cette équipe avait pour mandat de promouvoir le don vivant dans notre centre et dans les centres périphériques, de coordonner et faciliter l'évaluation des DV et s'assurer d'un suivi à long terme des DV. A partir de novembre 2010, notre centre s'est joint au registre canadien de donneurs vivants jumelés par échange de bénéficiaires (DVEB). OBJECTIF: Évaluer l'impact de l'équipe dédiée au don vivant et de la participation au registre canadien de DVEB sur le nombre de donneurs potentiels ayant contacté notre centre et le nombre de transplantation effectuées à partir de DV. TYPE D'ÉTUDE: Etude de cohorte rétrospective. LIEU DE L'ÉTUDE: Centre de santé universitaire offrant un programme de transplantation rénale adulte. PATIENTS: Tous les DV qui ont contacté notre centre entre le 01/01/2005 et le 31/12/2008 et entre le 01/01/2009 et le 31/12/2012. Nous avons effectué un suivi jusqu'au 31/12/2013. MESURES: Nombre de transplantations effectuées à partir de DV, nombre de donneurs potentiels ayant contacté notre centre, caractéristiques des donneurs et des receveurs. MÉTHODOLOGIE: Nous avons comparé le nombre de transplantations à partir de DV ainsi que le nombre de donneurs potentiels qui ont contacté notre centre avant et après la création d'une équipe dédiée au don vivant et la participation au registre de DVEB. RÉSULTATS: Nous avons réalisé 50 transplantations à partir de DV dans la première période, et 73 dans la deuxième (différence du taux d'incidence (DTI) : 0.030, intervalle de confiance de 95% (IC) 0.003-0.056). Entre 2005 et 2008, 191 individus ont manifesté un intérêt à être DV en contactant notre centre, alors que ce chiffre a augmenté à 304 pour la période 2009-2012 (DTI: 0.143, IC 95% 0.091-0.196). LIMITES: Étude avec un petit nombre de patients, provenant d'un seul centre de santé. CONCLUSION: La création d'une équipe de DV et la participation au registre canadien de DVEB sont associés à un accroissement du nombre de donneurs vivants effectifs. Ces données supportent l'efficacité d'initiatives telles la mise en place d'équipes dédiées au don vivant et le registre canadien de DVEB afin d'augmenter le nombre de transplantations à partir de DV.