Challenges in treating radioiodine-refractory thyroid cancer: a global perspective with a focus on developing nations in Latin America.

PURPOSE: This article aims to comprehensively analyze the unique challenges in managing patients with metastatic Differentiated Thyroid Cancer (DTC) that develop radioiodine-refractory disease, especially in developing countries in Latin America. We discuss key contentious aspects of their treatment, such as the optimal timing for initiating systemic therapy, the choice of first-line medications, the appropriate timing for requesting molecular interrogation, and the challenges associated with accessing these drugs and molecular panels. METHODS: To illustrate these challenges and enhance understanding, we present five real clinical cases from the authors' experiences. RESULTS: Patients with Differentiated Thyroid Cancer (DTC) generally have an excellent prognosis, with an overall 10-year survival rate exceeding 97%. However, approximately 5% of DTC patients, especially those with distant metastases, may develop radioiodine-refractory disease, reducing survival rates. Access to medications remains difficult and time-consuming, particularly for patients within the public healthcare system. Urgent discussions on drug pricing involving all stakeholders are imperative. To break free from complacency, stakeholders must prioritize patient well-being by advocating for evidence-based drug pricing, increased participation in clinical trials, and streamlined regulatory processes. CONCLUSION: Beyond the recognized need for prospective randomized clinical trials to determine the optimal first-line drug and the timing of molecular testing, this type of manuscript plays a pivotal role in stimulating discussions and disseminating comprehensive knowledge about the challenges associated with treating and monitoring patients with radioiodine-refractory thyroid carcinoma, especially in developing countries.

Acromegalia y cáncer de tiroides

RESUMEN: Introducción La acromegalia se asocia con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad por cáncer. Sin embargo, los datos respecto de la incidencia de cáncer en acromegalia son controvertidos. Objetivos Describir las características clínicas, bioquímicas e imagenológicas de un grupo de pacientes acromegálicos con carcinoma diferenciado de tiroides (CDT). Analizar las características de riesgo de recurrencia (RR) y respuesta en el seguimiento (RtaSg) y comparar la evolución con la de pacientes con CDT no acromegálicos. Materiales y métodos Se realizó un análisis retrospectivo multicéntrico de pacientes con diagnóstico de acromegalia y CDT. Se realizó un análisis comparativo entre los pacientes de bajo RR inicial acromegálicos con una muestra aleatoria de pacientes no acromegálicos con CDT de bajo RR inicial (1:4). Resultados Se analizaron 16 pacientes con diagnóstico de CDT y acromegalia. En 93,8% se hizo el diagnóstico por ecografía, sólo el 50% tenían un nódulo tiroideo palpable. En el momento del diagnóstico del CDT, los valores de IGF-1 fueron 1,8 ± 1,3 LSN, con 62,5% con acromegalia activa. La histología fue papilar en todos los casos, el 56,3% variedad clásica y el resto papilar variedad folicular. El 75% de los pacientes presentó un Estadio I (12/16), sólo 3 pacientes Estadio II y 1 Estadio IVb. El RR inicial fue bajo en el 87,6% (14/16), intermedio en 1 paciente y alto en 1 paciente. Las respuestas al final del seguimiento fueron: 86,7% (13/15) sin evidencia de enfermedad, 1 paciente bioquímica incompleta y 1 estructural incompleta. La RtaSg no tuvo diferencias con los no acromegálicos. Conclusiones Los pacientes acromegálicos con CDT presentaron predominantemente un bajo RR inicial. Al realizar la comparación con el grupo control, se puede concluir que el CDT en pacientes acromegálicos no presentó una evolución más agresiva.

Riesgo dinámico en cáncer diferenciado de tiroides: comparación entre pacientes ablacionados con aquellos no ablacionados de bajo riesgo y riesgo intermedio de recurrencia

RESUMEN El enfoque actual de los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) es individualizado de acuerdo al riesgo de recurrencia (RR) de la enfermedad. La clasificación estática del RR inicial podría mejorarse al aplicar el denominado riesgo dinámico, que resulta de adicionar al RR, los hallazgos que surgen durante el seguimiento. Los objetivos de este trabajo fueron comparar pacientes ablacionados de bajo RR y riesgo intermedio estático que recibieron ablación inmediatamente luego de la cirugía vs. los no ablacionados de bajo riesgo dinámico. Secundariamente, comparar la población de pacientes ablacionados de bajo riesgo estático vs. los no ablacionados de bajo riesgo dinámico. Se incluyeron 412 pacientes, 309 ablacionados (Grupo 1: G1), y 103 no ablacionados (Grupo 2: G2). El G1 también incluyó a 29 pacientes que fueron ablacionados al observar el riesgo dinámico (Tg bajo terapia hormonal > 5 ng/ml). La frecuencia de respuesta estructural incompleta (REI) al inicio y al final del seguimiento fue mayor en el grupo de pacientes ablacionados de bajo RR y riesgo intermedio estático comparados con los no ablacionados de bajo riesgo dinámico (11,3% vs 0,9%: p=<0,001). La frecuencia de respuesta excelente al final del seguimiento fue mayor en los no ablacionados de bajo riesgo dinámico vs. ablacionados de bajo RR y riesgo intermedio estático (72,8% vs 62,1%: p=0,058). En conclusión, los pacientes ablacionados de bajo RR y riesgo intermedio presentaron una mayor frecuencia de REI que los no ablacionados adecuadamente seleccionados, al tener en cuenta el RR inicial. En cambio, al comparar pacientes ablacionados de bajo RR estático vs. no ablacionados de bajo riesgo dinámico, la REI fue similar. Estos resultados avalan la conducta de no ablacionar a aquellos pacientes de riesgo intermedio de recurrencia que presentan en el seguimiento un bajo riesgo dinámico.

ABSTRACT The current approach of patients with differentiated thyroid carcinoma (DTC) is individualized according to the risk of recurrence (RR) of the disease. The static classification of the initial RR could be improved by applying the dynamic risk of recurrence to decide remnant ablation. The dynamic risk definition arise from the findings obtained during the initial follow-up. The aim of this manuscript is to compare the response to treatment in patients with low and intermediate static RR in whom the decision for radioiodine remnant ablation (RRA) was performed immediately after surgery with those non-ablated patients with low dynamic RR. Secondary, to compare the responses to treatment in ablated patients with low static RR compared with those non-ablated low dynamic RR. We included 412 patients, they were divided in two groups Group 1 (G1): n=309 ablated patients and Group 2 (G2): n=103 non-ablated patients. G1 also included 29 patients who received remnant ablation considering the dynamic risk (Tg levels > 5 ng/ml). The initial structural incomplete response (SIR) was greater in G1 compared with G2 (11.3% vs 0.9%: p = <0.001). The frequency of an excellent response at the end of follow-up was similar in G2 compared with low initial RR of G1 (72.8% vs. 62.1%: p = 0.058). In conclusion, low and intermediate static RR ablated patients had a higher frequency of SIR compared with non-ablated patients in the dynamic risk assessment. In contrast, the frequency of SIR was similar when ablated patients of low static RR were compared with those non-ablated patients of low dynamic risk. These results show how the dynamic RR helps to move those intermediate RR patients on the low RR decreasing the need for RRA.

La respuesta excelente al tratamiento en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides se mantiene a lo largo del seguimiento independientemente del riesgo de recurrencia inicial / Excellent response to treatment in patients with differentiated thyroid cancer is maintained throughout follow-up regardless of the risk of initial recurrence

Resumen Introducción: El riesgo de recurrencia en cáncer diferenciado de tiroides (CDT) se utiliza para determinar la frecuencia de las respuestas estructurales incompletas o excelentes con un valor predictivo positivo cercano al 30%. El riesgo dinámico, que evalúa la respuesta inicial al tratamiento demostró tener una proporción de varianza explicada de hasta el 80%. Por otro lado, en nuestro medio es fácil establecer la respuesta inicial, pero muchas veces es dificultoso determinar el riesgo de recurrencia desde donde partió el paciente. A esto hemos denominado "la silla rota" en pacientes con CDT. Materiales y métodos: Se realizó el análisis retrospectivo incluyendo 340 pacientes con los siguientes criterios:1) edad ≥18 años al momento del diagnóstico, 2) tratamiento inicial con tiroidectomía total y ablación con radioyodo, 3) seguimiento mínimo ≥3 años (excepto si ocurrió metástasis a distancia o muerte antes de ese tiempo), 4) datos anatomopatológicos y estudios complementarios suficientes para poder determinar tanto el riesgo de recurrencia como la respuesta inicial (evaluada en los primeros 6 meses a 2 años de seguimiento) y el estado al final del seguimiento (al momento de la última consulta). Objetivos: Describir la evolución de la respuesta inicial al final del seguimiento para demostrar que esta es la definición más importante, independientemente del riesgo de recurrencia al diagnóstico en pacientes con CDT. Resultados: El 36% de los pacientes presentó una respuesta excelente al tratamiento inicial (n=122) y de ellos, ninguno presentó evidencia estructural de enfermedad al final del seguimiento, independientemente del RR inicial. Conclusiones: La denominada "silla rota" parecería "repararse" correctamente cuando el paciente presenta una respuesta excelente al tratamiento, ya que esta se mantiene al final del seguimiento independientemente del RR inicial. La carencia de un correcto RR inicial no parecería ser imprescindible en pacientes con respuestas excelentes al tratamiento.

ABSTRACT Background: The risk of recurrence (RR) stratification system has been proposed as a useful tool for stablishing the frequency of the structural incomplete and excellent response-to-treatment in patients with differentiated thyroid cancer (DTC). However, the available information at diagnosis could be insufficient to accurately determine the initial RR. We called this situation "the broken chair". Although many studies have shown that the initial response to treatment usually predicts the final outcome, it is not clear if the final outcome could be different in the distinctive responses to treatment, if we analyze it together with the initial RR. Purpose: To investigate the outcomes of patients by comparing both situations: the initial RR and the initial response to treatment with the final outcome to establish if there was a different frequency of structural incomplete response at the end of follow-up. Methods: Retrospective review of 340 DTC patients followed up for at least 3 years after initial total thyroidectomy and radioactive iodine ablation (RAI). We assessed the initial response as the best response to therapy during the first 2 years, and the final response to therapy as the status at the end of follow-up, according to the definitions of the 2015 ATA guidelines. Conclusions: An excellent response to treatment during the first two years of follow-up can fix the "broken chair" in patients treated with DTC who received remnant ablation and it is independent of the initial RR. Results: None of the patients that achieved an initial excellent response to treatment (n=122, 36%), showed structural evidence of disease in the entire follow-up despite their initial RR.

Comparación de la respuesta inicial luego de la ablación con 30 mCi de 131I versus no ablación en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides de bajo riesgo de recurrencia. Estudio prospectivo multicéntrico / Comparison of initial response to treatment after remnant ablation (RA) with 30 mCi of 131 I versus no RA in patients with differentiated thyroid cancer with low risk of recurrence. Multicentric prospective study

RESUMEN Material y métodos Estudio prospectivo multicéntrico. Se incluyeron 174 pacientes con CDT tratados consecutivamente desde junio 2014 hasta mayo 2015. Se los dividió en 2 grupos (ablacionados y no ablacionados) con 87 pacientes incluidos en cada uno. La respuesta inicial al tratamiento se determinó con la medición de tiroglobulina, anticuerpos anti-tiroglobulina y ecografía de cuello. Resultados Se compararon las características basales de ambos grupos y no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas: sexo femenino 84% y 88% (p = 0,5); edad promedio de 46,8 y 47,5 años (p = 0,7); carcinoma papilar variedad clásico 68% y 75,9% (p = 0,15), respectivamente. El resto de las características basales como tamaño tumoral, bilateralidad, multifocalidad, tiroiditis de Hashimoto y estadio tumoral tampoco mostraron diferencias significativas. La evaluación de la respuesta inicial al tratamiento se realizó en 64 pacientes del grupo ablacionado y en 76 del grupo no ablacionado. Se observó una respuesta excelente en 81% de pacientes ablacionados vs. 87% del grupo no ablacionado, con una frecuencia de respuesta estructural incompleta de 1,6% y 1,4%, respectivamente, (p = 0,9). Un 17% de los ablacionados y 12% de los no ablacionados presentaron una respuesta indeterminada. Conclusión: Los pacientes de bajo riesgo, ablacionados o no, presentan similares frecuencias de respuesta inicial excelente y estructural incompleta. El seguimiento a largo plazo podrá definir si estas respuestas iniciales se mantienen en el tiempo, lo que permitirá reducir la indicación de ablación con radioyodo en este grupo de pacientes con CDT.

ABSTRACT Patients and methods We included 174 patients; 87 patients in each group (ablated and nonablated). Assessment of the initial response to treatment was performed by measurement of thyroglobulin and anti-thyroglobulin antibodies and by neck ultrasonography. Results Baseline characteristics of both groups were compared, and no statistically significant differences were found: female sex 84% and 88,5%, respectively, (p = 0.5); mean age of 46.8 and 47.5 years, respectively (p = 0.7); papillary carcinoma classic variant 68% and 75.9%, respectively (p = 0.15). The remaining of the baseline characteristics such as tumor size, presence of bilaterality, multifocality, Hashimoto's thyroiditis and tumor stage were not statistically significant, either. The evaluation of the response to treatment was finally performed in 64 patients from the ablated group and in 76 from the non-ablated group. An excellent response to treatment was observed in 81% of ablated patients vs. 87% of the non-ablated group, with a frequency of structural incomplete response of 1.6% and 1.4%, respectively (p = 0.9). On the other hand, 17% and 12% of patients in each group had an indeterminate response. Conclusion Low-risk ablated and non-ablated patients have a similar frequency of excellent initial and structural incomplete response to treatment. Long-term follow-up is needed to establish whether these initial responses are maintained over time, and thus further refine the indications of RA in this group of patients with DTC.

Metástasis de carcinoma diferenciado de tiroides en localizaciones infrecuentes: serie de 30 pacientes / Unusual metastases from differentiated thyroid carcinoma: series of 30 patients and review of literature

RESUMEN Introducción Las metástasis son la principal causa de mortalidad específica en carcinoma diferenciado de tiroides (CDT). Las localizaciones más frecuentes son el pulmón y el hueso. El compromiso de otros sitios es inusual. Se desconoce el impacto que tienen en la evolución y sobrevida de los pacientes. Objetivos Evaluar la prevalencia de metástasis infrecuentes (MI) en pacientes con CDT, sus características clínico-patológicas y el impacto en la mortalidad. Material y métodos: Estudio multicéntrico retrospectivo. Se incluyeron pacientes con CDT y MI (diferentes de pulmón y hueso). Se analizaron las características basales, las localizaciones de las MI, el subtipo histológico, el tiempo de aparición desde el diagnóstico inicial (sincrónicas o metacrónicas), sintomatología asociada. Resultados La localización más frecuente fue el sistema nervioso central (31%). El 76,6% fueron metacrónicas, y presentaron criterios de refractariedad al yodo en 76,6% de los casos. La mitad de los pacientes presentó síntomas específicos. En 73,28% de los casos implicaron cambios en la conducta terapéutica. 19 pacientes (63,3%) fallecieron a causa de la enfermedad, con una mediana de sobrevida desde el diagnóstico de la MI de 11 meses. La sobrevida fue menor en pacientes con MI yodorefractarias y sintomáticas. Conclusiones: Las MI tuvieron una prevalencia baja, y se presentaron en forma metacrónica. Determinaron cambios en la estrategia terapéutica y se relacionaron con la mortalidad específica en más de la mitad de los casos, lo que resalta la importancia de una estadificación precisa en pacientes con enfermedad avanzada.

ABSTRACT Introduction Complications related to metastatic disease are the main cause of specific mortality in differentiated thyroid cancer (DTC.) The most common sites of metastses are lung and bone. Other localizations are infrequent and they have been reported as isolated cases or small series. The impact of unusual metastases (UM) in patient management and prognosis remains largely unknown. Objectives To retrospectively evaluate the prevalence of UM in DTC patients, define their clinical-pathological characteristics and analyze its relevance in management and mortality. Patients and methods: We retrospectively reviewed file records from 7 databases. DTC patients who had metastatic disease in sites different from lung or bone were included. UM were diagnosed by: i) biopsy and/or ii) radioiodine (RAI) bone uptake + elevated thyroglobulin (Tg) levels and/or c) bone uptake of 18-FDG in the PET-CT scan + elevated Tg levels. We analyzed histopathologic characteristics, clinical presentation, localization, time of diagnosis (synchronic vs. metachronic presentation), diagnostic and therapeutic modalities and final outcome of patients. Results UM were diagnosed in 30 out of 2986 DTC patients (1%). The most common site of UM was the central nervous system (CNS 31%). Twenty percent of the patients had more than one UM. In 93% of the cases, UM coexisted with either lung and/or bone metastases and/or locoregional disease. Papillary histology was found in 75% of cases; 76.6% were metachronic with DTC diagnosis, and 76.6% fulfilled radioiodine refractoriness criteria. Half of the patients reported symptoms related to the UM. In 73.2% of the cases, therapeutic decisions were influenced by the diagnosis of the UM. Nineteen patients (63.3%) died of DTC related causes, with a mean survival of 11 months. The most frequent cause of death was CNS progression. Survival was shorter in patients with radioiodine refractory and symptomatic lesions. Conclusions Prevalence of UM was low; they were predominantly metachronic and iodine refractory. UM were found in patients with widespread disease, however, treatment strategies were modified by their diagnosis. UM were associated with poor survival and disease specific mortality.

Respuesta parcial a lenvatinib como segunda línea de tratamiento en cáncer diferenciado avanzado de tiroides / Partial response to lenvatinib as a second line of treatment in advanced differentiated cancer of thyroid

RESUMEN Las metástasis a distancia ocurren en alrededor del 10% de los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides (CDT), y cerca de la mitad de estos casos serán refractarios al radioyodo (RAIR). Sorafenib fue el primer inhibidor multicinasa (IMK) aprobado por la FDA para su uso en cáncer diferenciado de tiroides RAIR avanzado y progresivo, y hasta el momento es el único aprobado por la ANMAT en nuestro país para esta indicación. Lenvatinib es el segundo IMK aprobado por la FDA para este grupo de pacientes, y es una alternativa terapéutica que debe ser considerada, debido a su disponibilidad como fármaco de uso compasivo en nuestro país. Presentamos nuestra experiencia con el uso de lenvatinib como segunda línea de tratamiento en una paciente con CDT progresivo previamente tratado con sorafenib.

ABSTRACT Distant metastases occur in around 10% of patients with differentiated thyroid cancer (DTC), and half of these cases will become refractory to radioiodine therapy (RAIR). Sorafenib was the first multikinase inhibitor (MKI) approved by the FDA for patients with differentiated advanced and progressive RAIR thyroid cancer, and it is the only one approved by ANMAT in our country for this indication. Lenvatinib is the second MKI approved by the FDA for this group of patients, and is a therapeutic alternative that should be considered, due to its availability as a compassive use drug in our country. We present our experience with the use of lenvatinib as a second line of treatment in a patient with DTC with advanced and progressive disease under treatment with sorafenib.

Impacto de las metástasis óseas en 47 pacientes con cáncer diferenciado de tiroides / Outcome of Bone Metastases in 47 Patients with Differentiated Thyroid Cancer

Las metástasis a distancia ocurren en el 10 % de los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides (CDT). Las metástasis óseas (MO) son las segundas en frecuencia, luego de las pulmonares. Son causa de morbilidad significativa y su manejo es complejo. Objetivo: Revisar la experiencia en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con MO evaluados en 10 centros asistenciales. Material y métodos: Estudio retrospectivo multicéntrico. Criterio de inclusión: presencia de MO en pacientes con CDT, diagnosticada por a) biopsia de la lesión, b) lesión estructural ósea con captación de 131I asociada a Tiroglobulina (Tg) elevada o c) lesión estructural ósea captante de (fluor-deoxi-glucosa) 18FDG en (Tomografía por emisión de positrones) PET-TC y Tg elevada. Se evaluaron datos extraídos de la revisión de historias clínicas. Resultados: Se incluyeron 47 pacientes, 55 % mujeres; edad: mediana 55 años (rango 15-84). La histología fue carcinoma papilar en 55 %, folicular en 32 % y otros tipos en 13 %. El diagnóstico de las MO fue sincrónico en 47 % y metacrónico en 53 %, estas últimas detectadas en promedio a los 72 meses (7-240) luego del diagnóstico inicial. Las MO fueron sintomáticas en 64 %. El síntoma más frecuente fue el dolor (70 %). La localización más frecuente fue la vertebral (36 %), con compromiso de múltiples sitios en el 68% de los casos. Dieciséis pacientes (34 %) tuvieron además persistencia/recurrencia locorregional y 68 % metástasis en otras localizaciones, siendo la más frecuente la pulmonar (90 %). Los niveles de Tg estimulada se obtuvieron en 38 pacientes; fueron > 100 ng/ml en 87 % y <100 ng/ml en 13 %. La calcemia fue normal en todos los casos. Los marcadores de remodelado óseo estuvieron elevados en 9 de 31 pacientes (29 %). Los tratamientos efectuados fueron 131I (78 %), bifosfonatos (64 %), cirugía (53 %), radioterapia externa (55 %) y otras modalidades (23 %). La mediana de seguimiento fue de 24 meses (1-228). La sobrevida fue de 41 %. Un paciente fue considerado sin evidencia de enfermedad. Veintiocho pacientes (59 %) murieron con enfermedad. La causa de muerte se conoció en 27 casos, relacionándose con las MO en 8 casos (30 %). Conclusiones: Las MO se observaron predominantemente en pacientes >45 años, con una distribución similar por sexo. Fueron múltiples a predomino axial, ocasionando morbilidad en la mayoría de los pacientes. Los marcadores de remodelado óseo estuvieron elevados en un tercio de los casos evaluados. Ningún paciente presentó hipercalcemia. El tratamiento incluyó múltiples modalidades, lo que demuestra la importancia del enfoque multidisciplinario en estos pacientes. Aunque las MO se asociaron a enfermedad incurable, la mortalidad se relacionó principalmente con la diseminación en otras localizaciones del CDT. Rev Argent Endocrinol Metab 51:51-58, 2014 Los autores declaran no poseer conflicto de interés.

Distant metastasis is an infrequent event in patients with differentiated thyroid cancer (DTC) and it occurs approximately in 10 % of cases. Bone is the second metastatic site in patients with DTC. The aim of this multicenter retrospective study was to describe the diagnosis and treatment of bone metas­tases (BMs) in patients followed up in ten different hospitals from Argentina. Diagnosis of BMs was made when: a) BM was confirmed by biopsy, b) a structural bone lesion was found following 131I uptake associated with elevated levels of serum thyroglobulin (Tg) or c) a structural bone lesion was demonstrated by 18FDG uptake on PET/CT, also associated with high levels of serum Tg. Demographical, clinical, pathological and outcome data were obtained from hospital charts. We included 47 patients: 55 % were women, with a median age of 55 years old. Histology of DTC was as follows: 55 % had papillary thyroid cancer, 32 % had follicular thyroid cancer and 13 % had other variants. Diagnosis of BMs were synchronous in 47 % of patients (at the same time as DTC diagnosis) and metachro­nous in 53 %, occurring within a mean period of 72 months after initial diagnosis. In 64 % of patients, BMs were symptomatic: pain was referred in 70 % of these cases. In 68 % of cases, there were multiple sites of BMs, with the spine being the most frequent localization (36 %). In 68 % of patients, other distant metastases were observed, mainly in the lungs. Stimulated Tg levels were known in 38 patients at diagnosis: > 100 ng/ml in 87 % and <100ng/ml in 13 %. Serum calcium level was normal in all subjects in whom it was measured (n = 41). In 9 (29 %) of the 31 patients studied, serum bone turnover markers were elevated. At least one modality of treatment was prescribed in 96 % of patients with BMs. Radioiodine was indicated in 78 % of cases, bisphophonates were prescribed in 64 % of patients, while surgery was performed in 53 %. In 55 % of cases, external beam radiotherapy was also indicated and 23 % of individuals received other therapeutic approaches. Median follow-up was 24 months (range 1-228 months). The survival rate at the end of follow-up was 41 %. One patient (3 %) was considered to have no evidence of disease, 28 patients (59 %) died as a consequence of the DTC. The cause of death was known in 27 cases and it was related to BMs in only 8 patients (30 %). In conclusion, BMs were mainly observed in patients >45 years old, with similar gender distribution. BMs were multiple and had mainly an axial skeletal localization, causing high morbidity in most patients. Although bone turnover markers were elevated in one third of cases, no patient had hypercalcemia. Multiple modali­ties of treatment were used in the majority of cases, which indicates the importance of a multidisciplinary approach. Finally, although BMs were associated with incurable disease, mortality was mainly related to the spread of DTC to other sites, and not specifically to BM. Rev Argent Endocrinol Metab 51:51-58, 2014 No financial conflicts of interest exist.

Consenso intersocietario* sobre tratamiento y seguimiento de pacientes con cáncer diferenciado de tiroides / Inter Society Consensus for the Management of Patients with Differentiated Thyroid Cancer

La incidencia del cáncer diferenciado de tiroides se incrementó exponencialmente en todo el mundo. Aunque estos tumores presentan un pronóstico excelente, se produjeron múltiples cambios en el enfoque terapéutico y de seguimiento en los últimos años. Esta situación, vinculada principalmente con la estadificación por riesgos de recurrencia de la enfermedad, determinó la necesidad de generar un consenso entre representantes de las 3 sociedades argentinas que habitualmente se encuentran involucradas en el manejo de estos pacientes, (Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo, Asociación Argentina de Cirugía de Cabeza y Cuello y Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear). Las recomendaciones se realizaron de acuerdo a la experiencia de los participantes y a la revisión de la literatura. Rev Argent Endocrinol Metab 52:85-118, 2014 Conflictos de interés: Pitoia F: Consultoría, Advisory Board, Speaker Genzyme-Sanofi; Consultoría, Advi­sory Board, Speaker, Steering Committee Bayer; Consultoría, Advisory Board, Speaker Astra Zeneca. Califano I: Speaker Genzyme-Sanofi; Consultoría, Advisory Board, Speaker AstraZeneca. Faure E: Consultoría, Advisory Board, Speaker Genzyme-Sanofi; Consultoría, Advisory Board, Speaker AstraZeneca. Gauna A: Advisory Board Genzyme-Sanofi.; Advisory Board Bayer. Mollerach A: Advisory Board Genzyme-Sanofi. Orlandi A: Advisory Board, Speaker Genzyme-Sanofi. El resto de los autores no declaran conflictos de intereses.

The incidence of differentiated thyroid cancer increased exponentially worldwide. Although these tumors usually have an excellent prognosis, multiple changes occurred in the therapeutic approach and follow-up in recent years. This situation, mainly related to the stratification by the risk of recurrence of the disease, made it necessary to build a consensus among representative members from the three Argentinean societies that are usually involved in the management of these patients, (Argentinean Society of Endocrinology and Metabo lism, Argentinean Association of Head and Neck Surgery and Argentinean Association of Biology and Nuclear Medicine). The recommendations were done according to personal experiences and review of bibliography. Rev Argent Endocrinol Metab 52:85-118, 2014 Conflicts of interest: Pitoia F: Consultancy, Advisory Board, Speaker Genzyme-Sanofi; Consultancy, Advisory Board, Speaker, Steering Committee Bayer; Consultancy, Advisory Board, Speaker AstraZeneca. Califano I: Speaker Genzyme-Sanofi; Consultancy, Advisory Board, Speaker AstraZeneca. Faure E: Consultancy, Advisory Board, Speaker Genzyme-Sanofi; Consultancy, Advisory Board, Speaker AstraZeneca. Gauna A: Advisory Board Genzyme-Sanofi.; Advisory Board Bayer. Mollerach A: Advisory Board Genzyme-Sanofi.Orlandi A: Advisory Board, Speaker Genzyme-Sanofi. No other financial conflicts of interest exist.

Carcinoma medular de tiroides: estudio multicéntrico. Presentación y evolución en 219 pacientes / Medullary Thyroid Carcinoma: Clinical Presentation and Outcome in 219 Patients

Ante la baja frecuencia del carcinoma medular de tiroides (CMT), en el Departamento de Tiroides de SAEM nos propusimos realizar un estudio de cohorte, observacional, retrospectivo y multicéntrico. Se incluyeron 219 pacientes con diagnóstico histológico de CMT. El 65 % fueron mujeres, la edad promedio fue de 39 ± 20 años (1 a 84 años); 44-% de los casos fueron familiares. Las formas de presentación más frecuentes fueron nódulo tiroideo (58 %) y pesquisa genética por antecedente familiar (22 %). Si bien la citología tiroidea fue diagnóstica de CMT en el 39 % de los casos, fue determinante de indicación quirúrgica en el 79 %. En el 47 % de los pacientes el diagnóstico de CMT se obtuvo previamente al tratamiento quirúrgico inicial por punción aspiración con aguja fina (PAAF), estudio genético o nivel de calcitonina (CT)). El 65 % se presentó en estadios avanzados (TNM III y IV). El estudio del protoncogen RET se realizó en 162 pacientes (74 %). En el 49 % se observó mutación siendo la más frecuente (76 %) en el codón 634. La forma hereditaria más frecuentemente observada fue el síndrome de neoplasia endocrina múltiple (NEM) 2A (57 % de los casos familiares), seguida por carcinoma medular familiar (25 %) y NEM 2B (13 %). Los casos familiares tuvieron menor edad al diagnóstico y mayor frecuencia de diagnóstico prequirúrgico. Los casos índice tuvieron mayor edad al momento del diagnóstico, mayores niveles de antígeno carcinoembrionario (CEA) y CT prequirúrgicos, mayor proporción de estadios III y IV y mayor porcentaje de evidencia de enfermedad al momento de la última consulta que aquellos detectados por pesquisa. En 143 pacientes (65 %) se obtuvieron registros completos de seguimiento en los que se analizaron los factores relacionados con la evolución. La mediana de seguimiento fue de 44 meses: fallecieron 21 pacientes (14,6 %) y 122 (86 %) viven; 76 de estos (54 %) se encuentran libres de enfermedad. El grupo con evidencia de enfermedad se presentó en estadios más avanzados. Resultaron factores de mayor riesgo para evidencia de enfermedad: sexo masculino, CMT esporádico, niveles elevados de CT prequirúrgicos, estadio IV y presencia de metástasis. Los niveles de CT posquirúrgicos fueron menores en aquellos pacientes que en la evolución final no presentaron evidencia de enfermedad. El principal factor pronóstico de la evolución de los pacientes con CMT fue el estadio de presentación, determinando la importancia del diagnóstico precoz con el fin de poder implementar un tratamiento quirúrgico curativo en estadios menos avanzados.(AU)

Due to the low frequency of medullary thyroid cancer (MTC), an observational, cohort, retrospective multicenter study was conducted at the Thyroid Department of the Endocrine and Metabolism Argentine Society (SAEM). We included 219 patients with histologically proven MTC, with a mean age of 39 ± 20 yr (range 1-84 years). Sixty five percent were women and 44% were familial cases. The most common presentations were thyroid nodule (58 %) and genetic screening due to family history (22 %). In 39 % of patients, diagnosis of MTC was made by fine needle aspiration, but cytology led to surgery in 79 %. In 47 % of patients, MTC was diagnosed by cytology, calcitonin (CT) levels or genetic studies prior to initial surgery. Sixty five percent of patients had advanced stages of the disease (TNM III or IV) at diagnosis. Proto-oncogene RET was studied in 162 patients (74 %). In 49% a mutation was reported, most frequently in codon 634 (76 %). Regarding hereditary forms of MTC, MEN 2A was the most frequent (57%), followed by familial MTC in 25 % and MEN 2B in 13 % of cases. Familial cases were younger subjects and had more frequently a pre-surgery diagnosis. Index cases were older, with higher CEA and CT levels, presented in more advanced stages and had more frequently evidence of disease at final assessment than patients who were diagnosed by genetic screening. Follow-up records of 143 patients were analyzed (65%); median time was 44 months; 21 patients died (14.6 %) and 122 survived (86 %), 76 showed no evidence of disease (NED) (54 %). High risk factors for evidence of disease at the final evaluation were: male gender, sporadic MTC, higher CT pre-surgery levels, stage IV and metastasis. Post surgery CT levels were lower in patients with NED. Stage at initial diagnosis was the main prognostic factor in patients with MTC, determining the importance of early detection for performing curative surgery in less advanced stages.(AU)

Carcinoma medular de tiroides: estudio multicéntrico. Presentación y evolución en 219 pacientes / Medullary Thyroid Carcinoma: Clinical Presentation and Outcome in 219 Patients

Ante la baja frecuencia del carcinoma medular de tiroides (CMT), en el Departamento de Tiroides de SAEM nos propusimos realizar un estudio de cohorte, observacional, retrospectivo y multicéntrico. Se incluyeron 219 pacientes con diagnóstico histológico de CMT. El 65 % fueron mujeres, la edad promedio fue de 39 ± 20 años (1 a 84 años); 44-% de los casos fueron familiares. Las formas de presentación más frecuentes fueron nódulo tiroideo (58 %) y pesquisa genética por antecedente familiar (22 %). Si bien la citología tiroidea fue diagnóstica de CMT en el 39 % de los casos, fue determinante de indicación quirúrgica en el 79 %. En el 47 % de los pacientes el diagnóstico de CMT se obtuvo previamente al tratamiento quirúrgico inicial por punción aspiración con aguja fina (PAAF), estudio genético o nivel de calcitonina (CT)). El 65 % se presentó en estadios avanzados (TNM III y IV). El estudio del protoncogen RET se realizó en 162 pacientes (74 %). En el 49 % se observó mutación siendo la más frecuente (76 %) en el codón 634. La forma hereditaria más frecuentemente observada fue el síndrome de neoplasia endocrina múltiple (NEM) 2A (57 % de los casos familiares), seguida por carcinoma medular familiar (25 %) y NEM 2B (13 %). Los casos familiares tuvieron menor edad al diagnóstico y mayor frecuencia de diagnóstico prequirúrgico. Los casos índice tuvieron mayor edad al momento del diagnóstico, mayores niveles de antígeno carcinoembrionario (CEA) y CT prequirúrgicos, mayor proporción de estadios III y IV y mayor porcentaje de evidencia de enfermedad al momento de la última consulta que aquellos detectados por pesquisa. En 143 pacientes (65 %) se obtuvieron registros completos de seguimiento en los que se analizaron los factores relacionados con la evolución. La mediana de seguimiento fue de 44 meses: fallecieron 21 pacientes (14,6 %) y 122 (86 %) viven; 76 de estos (54 %) se encuentran libres de enfermedad. El grupo con evidencia de enfermedad se presentó en estadios más avanzados. Resultaron factores de mayor riesgo para evidencia de enfermedad: sexo masculino, CMT esporádico, niveles elevados de CT prequirúrgicos, estadio IV y presencia de metástasis. Los niveles de CT posquirúrgicos fueron menores en aquellos pacientes que en la evolución final no presentaron evidencia de enfermedad. El principal factor pronóstico de la evolución de los pacientes con CMT fue el estadio de presentación, determinando la importancia del diagnóstico precoz con el fin de poder implementar un tratamiento quirúrgico curativo en estadios menos avanzados.

Due to the low frequency of medullary thyroid cancer (MTC), an observational, cohort, retrospective multicenter study was conducted at the Thyroid Department of the Endocrine and Metabolism Argentine Society (SAEM). We included 219 patients with histologically proven MTC, with a mean age of 39 ± 20 yr (range 1-84 years). Sixty five percent were women and 44% were familial cases. The most common presentations were thyroid nodule (58 %) and genetic screening due to family history (22 %). In 39 % of patients, diagnosis of MTC was made by fine needle aspiration, but cytology led to surgery in 79 %. In 47 % of patients, MTC was diagnosed by cytology, calcitonin (CT) levels or genetic studies prior to initial surgery. Sixty five percent of patients had advanced stages of the disease (TNM III or IV) at diagnosis. Proto-oncogene RET was studied in 162 patients (74 %). In 49% a mutation was reported, most frequently in codon 634 (76 %). Regarding hereditary forms of MTC, MEN 2A was the most frequent (57%), followed by familial MTC in 25 % and MEN 2B in 13 % of cases. Familial cases were younger subjects and had more frequently a pre-surgery diagnosis. Index cases were older, with higher CEA and CT levels, presented in more advanced stages and had more frequently evidence of disease at final assessment than patients who were diagnosed by genetic screening. Follow-up records of 143 patients were analyzed (65%); median time was 44 months; 21 patients died (14.6 %) and 122 survived (86 %), 76 showed no evidence of disease (NED) (54 %). High risk factors for evidence of disease at the final evaluation were: male gender, sporadic MTC, higher CT pre-surgery levels, stage IV and metastasis. Post surgery CT levels were lower in patients with NED. Stage at initial diagnosis was the main prognostic factor in patients with MTC, determining the importance of early detection for performing curative surgery in less advanced stages.

Prevalence of thyroid autoimmunity in patients with pemphigus vulgaris

El pénfigo vulgar (PV)es una enfermedad ampollar clásica de etiología autoinmune que se caracteriza por la presenciade lesiones intraepiteliales. Para establecer la prevalencia de anormalidades tiroideas en el PV, realizamos unestudio prospectivo en 15 pacientes consecutivos que consultaron a la División Dermatología debido a PV y enun grupo de 15 voluntarios sanos (Grupo Control). La función tiroidea se evaluó a través de la medición de T3,T4 y TSH y la presencia de bocio se determinó por medio de la palpación tiroidea. La autoinmunidad se investigóusando un ensayo IRMA para la medición de anticuerpos antitiroperoxidasa (ATPO). En cada grupo había9 mujeres y 6 hombres que fueron apareados por edad y sexo, con edades comprendidas entre 25 y 65 años(promedio 48.2 años) en el grupo PV, y entre 25 y 69 años (promedio 45.4 años) en el grupo control. Se encontróque 7 pacientes (46.6%) del grupo PV y uno (6.6%) del grupo control presentaron alteraciones tiroideas,(p<0.015). La presencia de ATPO positivos se observó en 6 pacientes con PV y en un voluntario del grupocontrol. Un paciente con PV presentó un bocio difuso asociado a un hipotiroidismo subclínico con ATPO negativos.De los 7 casos con ATPO positivos, solo un paciente del grupo PV presentó una tiroiditis de Hashimotomanifiesta. Todos los demás casos solo tuvieron ATPO positivos sin evidencias clínicas de tiroiditis crónica. ElPV se asocia frecuentemente con ATPO positivos, aunque la mayoría de los pacientes no presentan enfermedadestiroideas que se expresen clínicamente.. (AU)

Prevalence of thyroid autoimmunity in patients with pemphigus vulgaris

El pénfigo vulgar (PV)es una enfermedad ampollar clásica de etiología autoinmune que se caracteriza por la presenciade lesiones intraepiteliales. Para establecer la prevalencia de anormalidades tiroideas en el PV, realizamos unestudio prospectivo en 15 pacientes consecutivos que consultaron a la División Dermatología debido a PV y enun grupo de 15 voluntarios sanos (Grupo Control). La función tiroidea se evaluó a través de la medición de T3,T4 y TSH y la presencia de bocio se determinó por medio de la palpación tiroidea. La autoinmunidad se investigóusando un ensayo IRMA para la medición de anticuerpos antitiroperoxidasa (ATPO). En cada grupo había9 mujeres y 6 hombres que fueron apareados por edad y sexo, con edades comprendidas entre 25 y 65 años(promedio 48.2 años) en el grupo PV, y entre 25 y 69 años (promedio 45.4 años) en el grupo control. Se encontróque 7 pacientes (46.6%) del grupo PV y uno (6.6%) del grupo control presentaron alteraciones tiroideas,(p<0.015). La presencia de ATPO positivos se observó en 6 pacientes con PV y en un voluntario del grupocontrol. Un paciente con PV presentó un bocio difuso asociado a un hipotiroidismo subclínico con ATPO negativos.De los 7 casos con ATPO positivos, solo un paciente del grupo PV presentó una tiroiditis de Hashimotomanifiesta. Todos los demás casos solo tuvieron ATPO positivos sin evidencias clínicas de tiroiditis crónica. ElPV se asocia frecuentemente con ATPO positivos, aunque la mayoría de los pacientes no presentan enfermedadestiroideas que se expresen clínicamente..

Perspectivas de la terapia genica en tumores tiroideos / Scope of gene Therapy in thyroid cancer

La terapia genica puede ser definida como la modalidad terapeutica en la cual se introduce material genetico dentro de una celula para modificar su funcion . Las enfermedades que resultan de la herencia de un unico gen mutado son las que presentan mayores posibilidades de ser tratadas con terapia genica. Sin embargo, el cancer parece ser originado por una acumulacion de varias alteraciones geneticas, por lo que el reemplazo de todos los genes alterados parece ser una tarea desalentadora. Se han explorado hasta el momento varias alternativas de terapia genica en el cancer tiroideo. La mayoria de estas estrategias estan dirigidas a la introduccion de genes para incrementar las terapias ya existentes. En este articulo, revisamos los diferentes vectores usados para el trnsporte de genes y las estrategias investigadas hasta el momento, in vitro e in vivo, para el tratamiento de los tumores tiroideos malignos. Aunque la terapia genica se encuentra todavia en etapa experimental, durante los ultimos años se ha observado un avance significativo que demuestra un beneficio de esta terapia aplicada a una variedad de neoplasias, que podria incluir a los carcinomas tiroideos. (AU)

Perspectivas de la terapia genica en tumores tiroideos / Scope of gene Therapy in thyroid cancer

La terapia genica puede ser definida como la modalidad terapeutica en la cual se introduce material genetico dentro de una celula para modificar su funcion . Las enfermedades que resultan de la herencia de un unico gen mutado son las que presentan mayores posibilidades de ser tratadas con terapia genica. Sin embargo, el cancer parece ser originado por una acumulacion de varias alteraciones geneticas, por lo que el reemplazo de todos los genes alterados parece ser una tarea desalentadora. Se han explorado hasta el momento varias alternativas de terapia genica en el cancer tiroideo. La mayoria de estas estrategias estan dirigidas a la introduccion de genes para incrementar las terapias ya existentes. En este articulo, revisamos los diferentes vectores usados para el trnsporte de genes y las estrategias investigadas hasta el momento, in vitro e in vivo, para el tratamiento de los tumores tiroideos malignos. Aunque la terapia genica se encuentra todavia en etapa experimental, durante los ultimos años se ha observado un avance significativo que demuestra un beneficio de esta terapia aplicada a una variedad de neoplasias, que podria incluir a los carcinomas tiroideos.