Temas de actualidad en cardiología: riesgo vascular y rehabilitación cardiaca / Update in Cardiology: Vascular Risk and Cardiac Rehabilitation

La enfermedad cardiovascular se establece de manera lenta y subclínica durante décadas, para a menudo manifestarse de modo abrupto e inesperado. El papel de la prevención, antes y después de la aparición de la clínica, es capital y existen numerosas pruebas de la eficacia y la eficiencia de las medidas dirigidas a detectar precozmente a los sujetos en riesgo y actuar mediante modificaciones en el estilo de vida o medidas farmacológicas, pero ello exige tiempo, constancia y actualización permanente. Este artículo resume las novedades de 2013 en los aspectos epidemiológicos relacionados con la prevención, incorpora relevantes contribuciones en materias como la dieta, las formas de control del peso (la obesidad ha pasado a ser considerada una enfermedad) y las recomendaciones sobre la actividad física (con advertencias sobre el riesgo del ejercicio extenuante), aborda los factores psicosociales tan relacionados con hábitos como el tabaquismo, actualiza aspectos emergentes como la genética, trata el ligamen de la enfermedad cardiovascular con otras como la renal, resume la aportación de nuevas guías que actualizan las previas (han visto la luz muy recientemente tres de ellas sobre aspectos de gran peso clínico: hipertensión, diabetes mellitus y enfermedad renal crónica) y analiza los avances farmacológicos, ciertamente no espectaculares, pero algunos, como en lípidos, prometedores, para acabar poniendo al día el siempre olvidado campo de la rehabilitación cardiaca. La lectura de esta actualización pone al día temas controvertidos, aporta novedades de interés y algunas sorprendentes, sedimenta viejos conocimientos de indudable aplicación en el ejercicio clínico y abre las puertas a aportaciones de futuro (AU)

Cardiovascular disease develops in a slow and subclinical manner over decades, only to manifest suddenly and unexpectedly. The role of prevention is crucial, both before and after clinical appearance, and there is ample evidence of the effectiveness and usefulness of the early detection of at-risk individuals and lifestyle modifications or pharmacological approaches. However, these approaches require time, perseverance, and continuous development. The present article reviews the developments in 2013 in epidemiological aspects related to prevention, includes relevant contributions in areas such as diet, weight control methods (obesity is now considered a disease), and physical activity recommendations (with warnings about the risk of strenuous exercise), deals with habit-related psychosocial factors such as smoking, provides an update on emerging issues such as genetics, addresses the links between cardiovascular disease and other pathologies such as kidney disease, summarizes the contributions of new, updated guidelines (3 of which have recently been released on topics of considerable clinical importance: hypertension, diabetes mellitus, and chronic kidney disease), analyzes the pharmacological advances (largely mediocre except for promising lipid-related results), and finishes by outlining developments in the oft-neglected field of cardiac rehabilitation. This article provides a briefing on controversial issues, presents interesting and somewhat surprising developments, updates established knowledge with undoubted application in clinical practice, and sheds light on potential future contributions (AU)

Comentarios del Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular (CEIPC) a las Guías Europeas de Prevención Cardiovascular 2012 / Statement of the Spanish Interdisciplinary Cardiovascular Prevention Committee (CEIPC for its Spanish acronym) on the 2012 European Cardiovascular Prevention Guidelines

Las guías europeas de prevención cardiovascular contemplan 2 sistemas de evaluación de la evidencia (SEC y GRADE) y recomiendan combinar las estrategias poblacional y de alto riesgo, interviniendo en todas las etapas de la vida, con la dieta como piedra angular de la prevención. La valoración del riesgo cardiovascular (RCV) incorpora los niveles de HDL y los factores psicosociales, una categoría de muy alto riesgo y el concepto edad-riesgo. Se recomienda el uso de métodos cognitivo-conductuales (entrevista motivadora, intervenciones psicológicas), aplicados por profesionales sanitarios, con la participación de familiares de los pacientes, para contrarrestar el estrés psicosocial y reducir el RCV mediante dietas saludables, entrenamiento físico, abandono del tabaco y cumplimiento terapéutico. También se requieren medidas de salud pública, como la prohibición de fumar en lugares públicos o eliminar los ácidos grasos trans de la cadena alimentaria. Otras novedades consisten en desestimar el tratamiento antiagregante en prevención primaria y la recomendación de mantener la presión arterial dentro del rango 130-139/80-85 mmHg en pacientes diabéticos o con RCV alto. Se destaca el bajo cumplimiento terapéutico observado, porque influye en el pronóstico de los pacientes y en los costes sanitarios. Para mejorar la prevención cardiovascular se precisa una verdadera alianza entre políticos, administraciones, asociaciones científicas y profesionales de la salud, fundaciones de salud, asociaciones de consumidores, pacientes y sus familias, que impulse la estrategia tanto poblacional como individual mediante el uso de toda la evidencia científica disponible, desde ensayos clínicos hasta estudios observacionales y modelos matemáticos para evaluar intervenciones a nivel poblacional, incluyendo análisis de coste-efectividad

Based on the two main frameworks for evaluating scientific evidence (SEC and GRADE) European cardiovascular prevention guidelines recommend interventions across all life stages using a combination of population-based and high-risk strategies with diet as the cornerstone of prevention. The evaluation of cardiovascular risk (CVR) incorporates HDL levels and psychosocial factors, a very high risk category, and the concept of age-risk. They also recommend cognitive-behavioural methods (e.g., motivational interviewing, psychological interventions) led by health professionals and with the participation of the patient's family, to counterbalance psychosocial stress and reduce CVR through the institution of positive habits such as a healthy diet, physical activity, smoking cessation, and adherence to treatment. Additionally, public health interventions - such as smoking ban in public areas or the elimination of trans fatty acids from the food chain - are also essential. Other innovations include abandoning antiplatelet therapy in primary prevention and the recommendation of maintaining blood pressure within the 130-139/80-85 mmHg range in diabetic patients and individuals with high CVR. Finally, due to the significant impact on patient progress and medical costs, special emphasis is given to the low therapeutic adherence levels observed. In sum, improving cardiovascular prevention requires a true partnership among the political class, public administrations, scientific and professional associations, health foundations, consumer associations, patients and their families. Such partnership would promote population-based and individual strategies by taking advantage of the broad spectrum of scientific evidence available, from clinical trials to observational studies and mathematical models to evaluate population-based interventions, including cost-effectiveness analyses

Comentarios del Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular (CEIPC) a las Guías Europeas de Prevención Cardiovascular 2012 / Statement of the Spanish Interdisciplinary Cardiovascular Prevention Committee (CEIPC for its Spanish acronym) on the 2012 European Cardiovascular Prevention Guidelines

Las guías europeas de prevención cardiovascular contemplan 2 sistemas de evaluación de la evidencia (SEC y GRADE) y recomiendan combinar las estrategias poblacional y de alto riesgo, interviniendo en todas las etapas de la vida, con la dieta como piedra angular de la prevención. La valoración del riesgo cardiovascular (RCV) incorpora los niveles de HDL y los factores psicosociales, una categoría de muy alto riesgo y el concepto edad-riesgo. Se recomienda el uso de métodos cognitivo-conductuales (entrevista motivadora, intervenciones psicológicas), aplicados por profesionales sanitarios, con la participación de familiares de los pacientes, para contrarrestar el estrés psicosocial y reducir el RCV mediante dietas saludables, entrenamiento físico, abandono del tabaco y cumplimiento terapéutico. También se requieren medidas de salud pública, como la prohibición de fumar en lugares públicos o eliminar los ácidos grasos trans de la cadena alimentaria. Otras novedades consisten en desestimar el tratamiento antiagregante en prevención primaria y la recomendación de mantener la presión arterial dentro del rango 130-139/80-85 mmHg en pacientes diabéticos o con RCV alto. Se destaca el bajo cumplimiento terapéutico observado, porque influye en el pronóstico de los pacientes y en los costes sanitarios. Para mejorar la prevención cardiovascular se precisa una verdadera alianza entre políticos, administraciones, asociaciones científicas y profesionales de la salud, fundaciones de salud, asociaciones de consumidores, pacientes y sus familias, que impulse la estrategia tanto poblacional como individual mediante el uso de toda la evidencia científica disponible, desde ensayos clínicos hasta estudios observacionales y modelos matemáticos para evaluar intervenciones a nivel poblacional, incluyendo análisis de coste-efectividad (AU)

Based on the two main frameworks for evaluating scientific evidence-SEC and GRADE-European cardiovascular prevention guidelines recommend interventions across all life stages using a combination of population-based and high-risk strategies with diet as the cornerstone of prevention. The evaluation of cardiovascular risk (CVR) incorporates HDL levels and psychosocial factors, a very high risk category, and the concept of age-risk. They also recommend cognitive-behavioural methods (e.g., motivational interviewing, psychological interventions, led by health professionals and with the participation of the patient's family, to counterbalance psychosocial stress and reduce CVR through the institution of positive habits such as a healthy diet, physical activity, smoking cessation, and adherence to treatment. Additionally, public health interventions-such as smoking ban in public areas or the elimination of trans fatty acids from the food chain-are also essential. Other innovations include abandoning antiplatelet therapy in primary prevention and the recommendation of maintaining blood pressure (BP) within the 130-139/80-85 mmHg range in diabetic patients and individuals with high CVR. Finally, due to the significant impact on patient progress and medical costs, special emphasis is given to the low therapeutic adherence levels observed. In sum, improving cardiovascular prevention requires a true partnership among the political class, public administrations, scientific and professional associations, health foundations, consumer associations, patients and their families. Such partnership would promote population-based and individual strategies by taking advantage of the broad spectrum of scientific evidence available, from clinical trials to observational studies and mathematical models to evaluate population-based interventions, including cost-effectiveness analyses

Dislipidemias: un reto pendiente en prevención cardiovascular. Documento de consenso CEIPC/SEA / Dyslipidemias: a pending challenge in cardiovascular prevention. Consensus document from CEIPC/SEA Committee

En España, donde la enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de muerte, aproximadamente el 20% de los adultos presentan hipercolesterolemia, de los cuales sólo el 12% estarían controlados. El abordaje de las dislipemias debe realizarse en un contexto más amplio, mediante acciones encaminadas a reducir el riesgo cardiovascular (RCV). La medición del RCV facilita la toma de decisiones, pero no puede sustituir al juicio clínico, dadas las limitaciones de los métodos de cálculo disponibles. Este documento, elaborado por el Comité Español Interdisciplinar de Prevención Cardiovascular, a iniciativa de la Sociedad Española de Arteriosclerosis, describe las principales iniciativas en prevención cardiovascular de administraciones sanitarias y sociedades científicas, y el papel que juegan en ellas los profesionales sanitarios. Además de apoyar las iniciativas en marcha, se propone la puesta en marcha de una estrategia nacional de prevención cardiovascular, centrada en la modificación de estilos de vida (prevención del tabaquismo y promoción de la alimentación saludable y la actividad física) mediante acciones en todos los ámbitos. A nivel poblacional, la regulación de la publicidad alimentaria, la eliminación de los ácidos grasos trans y la reducción de azúcares añadidos en la cadena alimentaria constituyen intervenciones viables y coste-efectivas para ayudar a controlar las dislipemias y reducir el RCV. En el ámbito sanitario, se propone reducir las barreras para la aplicación de las guías, mejorar la formación de los profesionales en modificación de estilos de vida e incorporar la valoración del RCV entre los indicadores de calidad de la asistencia. Las sociedades científicas son responsables de colaborar con la administración y contribuir a la generación del conocimiento, su transmisión y su aplicación. Finalmente, está en manos de los profesionales evaluar al paciente dislipémico en el contexto del RCV, promover estilos de vida saludables y hacer un uso eficiente del arsenal terapéutico disponible (AU)

In Spain, where cardiovascular disease (CVD) is the leading cause of death, hypercholesterolemia, one of the most prevalent risk factors in adults, is poorly controlled. Dyslipidemia should not be approached in isolation, but in the context of overall cardiovascular risk (CVR). Measurement of CVR facilitates decision making, but should not be the only tool nor should it take the place of clinical judgment, given the limitations of the available calculation methods. This document, prepared by the Interdisciplinary Spanish Committee on Cardiovascular Prevention, at the proposal of the Spanish Society of Arteriosclerosis, reviews the cardiovascular prevention activities of the regional health authorities, scientific societies and medical professionals. An initiation of a national strategy on cardiovascular prevention is proposed based on lifestyle modification (healthy diet, physical activity and smoking cessation) through actions in different settings. At the population level, regulation of food advertising, elimination of trans fats and reduction of added sugar are feasible and cost-effective interventions to help control dyslipidemias and reduce CVR. In the health setting, it is proposed to facilitate the application of guidelines, improve training for medical professionals, and include CVR assessment among the quality indicators. Scientific societies should collaborate with the health authorities and contribute to the generation and transmission of knowledge. Finally, it is in the hands of professionals to apply the concept of CVR, promote healthy lifestyles, and make efficient use of available pharmacological treatments (AU)

Prevención y rehabilitación de la enfermedad cardiovascular: papel de la asistencia primaria / Prevention and rehabilitation in cardiovascular disease: the role of primary care

Los programas de rehabilitación cardiaca y prevención secundaria han demostrado ser el método más eficaz para disminuir la morbimortalidad de las enfermedades cardiovasculares. A pesar de dichos beneficios, su desarrollo en los diferentes países es muy variable y, en la mayoría, insuficiente. En España existen pocas unidades de rehabilitación cardiaca multidisciplinarias, por lo que el número de pacientes que tienen acceso no supera el 5% de las indicaciones. En nuestro país, estos programas se realizan habitualmente en unidades hospitalarias; sin embargo, existen diferentes tipos de programas según las necesidades de cada paciente y el grado de supervisión que el riesgo de complicaciones requiera. Los pacientes considerados de bajo riesgo podrían realizar programas de rehabilitación cardiaca multidisciplinarios en los centros de salud, bajo la supervisión directa de los diferentes profesionales de atención primaria (AU)

Cardiac rehabilitation and secondary prevention programs have been shown to provide the most effective way of reducing the morbidity and mortality associated with cardiovascular disease. Despite the evidence of clinical benefits, program implementation has varied substantially between countries and is inadequate in the majority. In Spain, there are only a few multidisciplinary cardiac rehabilitation units, which means that less than 5% of patients with the appropriate indications have access to them. In the country, these programs are usually implemented in hospital departments. However, there are many different types of program, which vary according to the patient’s needs and to the level of supervision required to deal with the risk of complications in each individual. Patients regarded as being at a low risk could participate in multidisciplinary cardiac rehabilitation programs based in health centers, under the direct supervision of health-care professionals working in primary care (AU)

Cardiología preventiva y rehabilitación / Preventive cardiology and cardiac rehabilitation

La prevención es la herramienta más eficaz y eficiente en la enfermedad cardiovascular y, de igual forma, los programas de rehabilitación cardiaca son los más eficaces y eficientes en la prevención secundaria. Conocer la situación de riesgo cardiovascular en nuestro país a través del estudio de la presentación de los distintos factores de riesgo y de su relación y asociación en trabajadores españoles es el objetivo principal del grupo de trabajo de nuestra sección sobre síndrome metabólico. A través de su primero registro y luego estudio denominado MESYAS (MEtabolic SYndrome Active Subjets), nos ha ofrecido importantes e interesantes resultados y sigue produciendo datos que nos ayudan en nuestra práctica preventiva diaria. Por otra parte, los programas de rehabilitación cardiaca y de prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares son el método más eficaz para disminuir su morbimortalidad. Sin embargo, es preocupante observar que en la asistencia cardiológica hay importantes lagunas en cuanto al seguimiento de las recomendaciones de las sociedades científicas sobre esa prevención secundaria. Le hemos pedido al coordinador del grupo de trabajo de rehabilitación cardiaca que nos informe con los últimos datos y evidencias del panorama de esta importante actividad preventiva (AU)

Prevention is the most effective and efficient way of tackling cardiovascular disease and, similarly, cardiac rehabilitation programs are the most effective and efficient means of secondary prevention. The main objective of the metabolic syndrome working group is to increase understanding of cardiovascular risk in Spain by studying the occurrence of various risk factors, and the connections and associations between them, in economically active individuals. The group’s first study and, subsequently, the MESYAS (Metabolic Syndrome in Active Subjects) study have led to significant and informative new findings, and continue to be produce data that can be used to improve disease prevention in everyday clinical practice. Furthermore, cardiac rehabilitation and secondary prevention programs for cardiovascular disease provide the most effective means of decreasing morbidity and mortality. However, it is worrying to observe that, in cardiological practice, there are significant gaps incompliance with scientific society recommendations on secondary prevention. On request, the coordinator of the cardiac rehabilitation working group has provided a report on the latest data and findings from across the full spectrum of activity in this vital area of disease prevention (AU)

Disfunción eréctil en pacientes incluidos en un programa de rehabilitación cardiaca / Erectile dysfunction in patients in a cardiac rehabilitation program

Introducción y objetivos. La disfunción eréctil es frecuente en pacientes con cardiopatía. Analizamos la incidencia, los factores etiológicos y los resultados obtenidos en el tratamiento de esta afección en pacientes incluidos en un programa de rehabilitación cardiaca. Métodos. Se estudió a 420 varones cardiópatas sometidos a una terapia multifactorial de entrenamiento físico, actuación psicológica y control de factores de riesgo. Resultados. Tuvieron disfunción eréctil 216 (52,6%) pacientes, en clara relación con edad (p < 0,001), diabetes mellitus (p < 0,001), hipertensión arterial (p = 0,029), tabaquismo (p = 0,044) y tratamientos con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (p = 0,003) y diuréticos (p < 0,001). No así con bloqueadores beta, antagonistas del calcio, estatinas y antiagregantes. Estuvo en conexión directa con la ansiedad rasgo (p = 0,009) y estado (p = 0,006) y con la depresión (p = 0,003). El modelo final del análisis multivariable incluyó como variables significativas diabetes mellitus, tabaquismo, diuréticos, ansiedad estado y edad. Sólo 59 pacientes aceptaron tomar un inhibidor de la fosfodiesterasa, con resultados positivos en 45 (76,27%). En 41 estaba contraindicado, pues recibían tratamiento con nitratos por isquemia miocárdica demostrada. Los demás adujeron falta de interés, problemas de pareja y miedo a las complicaciones. Conclusiones. La incidencia de disfunción eréctil es muy significativa. Se relaciona con los factores de riesgo de aterosclerosis, con el tratamiento y con anomalías psicológicas (ansiedad y depresión). El miedo a las complicaciones y las malas relaciones de pareja puede favorecer que muchos pacientes declinen tomar inhibidores de la fosfodiesterasa (AU)

Introduction and objectives. Erectile dysfunction is common in patients with coronary heart disease. The aim of this study was to investigate the incidence of, etiological factors associated with, and treatment results obtained in this condition in patients participating in a cardiac rehabilitation program. Methods. The study included 420 male patients with heart disease who were taking part in a multicomponent therapeutic program that involved physical exercise, psychological techniques and risk factor reduction. Results. Overall, erectile dysfunction was present in 216 patients (52.6%) and there were clear associations with age (P<.001), diabetes mellitus (P<.001), arterial hypertension (P=.029), cigarette smoking (P=.044) and treatment with angiotensin-converting enzyme inhibitors (P=.003) and diuretics (P<.001). However, there were no links to treatment with beta-blockers, calcium antagonists, statins or antiplatelet agents. There were direct associations with trait anxiety (P=.009) and state anxiety (P=.006) and with depression (P=.003). The final multivariate analysis model included diabetes mellitus, smoking, diuretic use, state anxiety and age as significant variables. Only 59 patients agreed to treatment with a phosphodiesterase-5 inhibitor, with positive results in 45 (76.27%). Treatment was contraindicated in 41 patients because they were taking nitrates for myocardial ischemia. The remaining patients expressed no interest, had relationship problems or were worried about complications. Conclusions. The incidence of erectile dysfunction was substantial. The condition was directly associated with risk factors for atherosclerosis, treatment, and psychological disorders (i.e., anxiety and depression). Relationship problems and the fear of complications may explain why many patients refused to take phosphodiesterase-5 inhibitors (AU)

Rehabilitación cardíaca en pacientes con infarto de miocardio. Resultados tras 10 años de seguimiento / Cardiac rehabilitation in patients with myocardial infarction: a 10-year follow-up study

Introducción y objetivos. Hay muy pocos estudios en los que se analicen los resultados de los programas de rehabilitación cardíaca sobre la supervivencia a largo plazo. El objetivo fundamental del presente trabajo es analizar la mortalidad y el secundario, la morbilidad, en pacientes que realizan estos programas después de haber presentado un episodio de infarto de miocardio. Pacientes y método. Se incluyó a 180 pacientes varones, con edad < 65 años y criterios de bajo riesgo. Se dividieron de forma aleatoria en 2 grupos: el primero de ellos (90 pacientes) realizó un programa de rehabilitación; los 90 restantes formaron el grupo control. La mediana de seguimiento fue 10 años. Resultados. Hubo un descenso significativo en la mortalidad por todas las causas (supervivencia a los 10 años del 81,7% en el grupo control y del 91,8% en el grupo de intervención; p = 0,04); la mortalidad por causa cardiovascular también descendió, aunque de forma estadísticamente no significativa (supervivencia a 10 años del 83,8% en el grupo control y del 91,8% en el grupo de intervención; p = 0,10). El porcentaje de pacientes con complicaciones no mortales fue inferior en el grupo de actuación (el 35,2 frente al 63,2%; p = 0,03) y tuvieron significación estadística el descenso en la presentación de angina inestable (el 15,7 frente al 33,9%; p = 0,02), insuficiencia cardíaca (el 3,0 frente al 14,4%; p = 0,02) y la necesidad de cirugía de revascularización (el 8,4 frente al 22,9%; p = 0,02). Conclusiones. La rehabilitación cardíaca en pacientes de bajo riesgo tras un infarto agudo de miocardio da lugar a descensos significativos en la mortalidad y en la incidencia de nuevos eventos a largo plazo

Introduction and objectives. Very little information is available on the effect of cardiac rehabilitation programs on long-term survival. The primary aim of this study was to assess the effect of a structured cardiac rehabilitation program on mortality in patients who had suffered acute myocardial infarction. The secondary endpoint was the effect on morbidity. Patients and method. The study included 180 low-risk male patients aged under 65 years. Patients were randomly assigned to one of 2 groups: 90 entered into a comprehensive cardiac rehabilitation program, and 90 served as a control group. The mean follow-up period was 10 years.Results. All-cause mortality was significantly lower in the intervention group: the 10-year survival rate was 91.8% in the intervention group compared with 81.7% in the control group (P=.04). There was also a decrease in cardiovascular mortality, though it was not statistically significant: the 10-year survival rate was 91.8% in the intervention group compared with 83.8% in the control group (P=.10). The incidence of non-fatal complications was lower in the intervention group (35.2% vs 63.2%, P=.03), as was the incidence of unstable angina (15.7% vs 33.9%, P =.02) and cardiac heart failure (3.0% vs 14.4%, P=.02), and the need for coronary intervention (8.4% vs 22.9%, P=.02). Conclusions. The application of a comprehensive cardiac rehabilitation program significantly decreased long-term mortality and morbidity in low-risk patients after acute myocardial infarction