Validity of Autism Behavior Checklist (ABC): preliminary study.

OBJECTIVE: To examine the concurrent and criterion validity of the Autism Behavior Checklist (ABC). METHODS: Three groups, comprising 38 mothers of children previously diagnosed with autism (DSM IV-TR, 2002), 43 mothers of children with language disorders other than autism, and 52 mothers of children who had no linguistic or behavioral complaints, were interviewed. In order to minimize the effect of maternal level of education, the questionnaire was completed by the researcher. To determine the concurrent validation, ANOVA and discriminant analysis were used. The ROC curve was used to establish the cutoff score of the sample and to examine the criterion validity. RESULTS: The mean total score was significantly higher in the group of mothers of autistic children than in the other groups. The ABC correctly identified 81.6% of the autistic children. The ROC curve cutoff score was 49, and the sensitivity was 92.1%, higher than the 57.89% found when a cutoff score of 68 was used. The specificity was 92.6%, similar to the 94.73% obtained with a cutoff score of 68. CONCLUSIONS: The ABC shows promise as an instrument for identifying children with autistic disorders, both in clinical and educational contexts, especially when a cutoff score of 49 is used.

Validade do Inventário de Comportamentos Autísticos (ICA): estudo preliminar / Validity of Autism Behavior Checklist (ABC): preliminary study

OBJECTIVE: To examine the concurrent and criterion validity of the Autism Behavior Checklist (ABC). METHODS: Three groups, comprising 38 mothers of children previously diagnosed with autism (DSM IV-TR, 2002), 43 mothers of children with language disorders other than autism, and 52 mothers of children who had no linguistic or behavioral complaints, were interviewed. In order to minimize the effect of maternal level of education, the questionnaire was completed by the researcher. To determine the concurrent validation, ANOVA and discriminant analysis were used. The ROC curve was used to establish the cutoff score of the sample and to examine the criterion validity. RESULTS: The mean total score was significantly higher in the group of mothers of autistic children than in the other groups. The ABC correctly identified 81.6% of the autistic children. The ROC curve cutoff score was 49, and the sensitivity was 92.1%, higher than the 57.89% found when a cutoff score of 68 was used. The specificity was 92.6%, similar to the 94.73% obtained with a cutoff score of 68. CONCLUSIONS: The ABC shows promise as an instrument for identifying children with autistic disorders, both in clinical and educational contexts, especially when a cutoff score of 49 is used.

OBJETIVO: Examinar a Validade Concorrente e a Validade de Critério do Inventário de Comportamentos Autísticos (ICA). MÉTODOS: Foram entrevistadas, com a escala, mães de crianças com diagnóstico de transtorno autista, previamente estabelecido por especialistas na área. Para comparação, foram também entrevistadas mães de crianças com transtorno de linguagem e mães de escolares sem queixas de problemas de linguagem e comportamento social. Os três grupos foram assim constituídos: GTA: 38 mães de crianças com transtorno autista (DSM IV-TR, 2002), GTL: 43 mães de crianças com transtorno de linguagem (DSM IV-TR, 2002) e GET: 52 mães de crianças escolares típicas. O questionário foi preenchido sob forma de entrevista para minimizar os efeitos da escolaridade materna. ANOVA e análise discriminante foram usadas para examinar a Validade Concorrente. A curva ROC foi usada para estabelecer o ponto de corte da amostra e para examinar a Validade de Critério. RESULTADOS: O Inventário de Comportamentos Autísticos identificou corretamente 81,6% das crianças com autismo, sendo o escore médio total do GTA significantemente (p < 0,001) maior que os outros dois grupos de crianças. O Inventário de Comportamentos Autísticos mostrou baixa sensibilidade (57,89%) e alta especificidade (94,73%) quando se usou a nota de corte 68 pontos; diminuída a nota de corte para 49 pontos obtida pela curva ROC, a sensibilidade da escala aumentou (92,1%) e a especificidade se manteve alta (92,6%). CONCLUSÕES: O Inventário de Comportamentos Autísticos é um instrumento promissor para identificar crianças com autismo, especialmente com ponto de corte 49, tanto na clínica como em contextos educacionais.

Living conditions and receptive vocabulary of children aged two to five years.

OBJECTIVE: To assess the receptive vocabulary of children aged between two years and six months and five years and eleven months who were attending childcare centers and kindergarten schools. METHODS: An analytical cross-sectional study was carried out in the municipality of Embu, Southeastern Brazil. The Peabody Picture Vocabulary Test and analysis of factors associated with children's performance were applied. The sample consisted of 201 children of both genders, aged between two and six years. Statistical analysis was performed using multivariate analysis and logistic regression model. The dependent variable analyzed was test performance and the independent variables were child's age, mother's level of education and family socio-demographic characteristics. RESULTS: It was observed that 44.3% of the children had performances in the test that were below what would be expected for their age. The factors associated with the best performances in the test were child's age (OR=2.4; 95% CI: 1.6-3.5) and mother's education level (OR= 3.2; 95% CI: 1.3-7.4). CONCLUSIONS: Mother's education level is important for child's language development. Settings such as childcare and kindergarten schools are protective factors for child development in families of low income and education.

Living conditions and receptive vocabulary of children aged two to five years

OBJETIVO: Avaliar o vocabulário receptivo de crianças de dois anos e seis meses a cinco anos e 11 meses que freqüentam creches e pré-escolas. MÉTODOS: Estudo transversal e analítico realizado no município de Embu, Estado de São Paulo. Utilizou-se o Teste de Vocabulário por Imagem Peabody e análise de fatores associados ao desempenho. A amostra foi constituída de 201 crianças de ambos os sexos, com idade entre dois e seis anos. Foram realizados análise multivariada e modelo de regressão logística. A variável dependente analisada foi o desempenho no teste e as variáveis independentes foram a idade da criança, tempo de escolaridade e série, e características sociodemográficas de suas famílias. RESULTADOS: Observou-se que 44,3 por cento das crianças apresentaram desempenho inferior ao esperado para a idade no teste e os fatores associados ao melhor desempenho foram a idade da criança (OR=2,4; IC 95 por cento: 1,6-3,5) e a escolaridade materna (OR=3,2; IC 95 por cento: 1,3-7,4). CONCLUSÕES: A escolaridade maternal é importante no desenvolvimento de linguagem da criança. As instituições como creches e pré- escolas são fatores de proteção do desenvolvimento infantil em famílias de baixa renda e com baixa escolaridade.

[Family environment and child's cognitive development: an epidemiological approach]. / Ambiente familiar e desenvolvimento cognitivo infantil: uma abordagem epidemiológica.

OBJECTIVE: To assess the association between quality of stimulation in the family environment and child's cognitive development considering the impact of mother's schooling on the quality of stimulation. METHODS: A cross-sectional study comprising 350 children aged 17-42 months was carried out in central and peripheral areas of Salvador, Northeastern Brazil, in 1999. A socio-economic questionnaire was used, along with the Home Observation for Measurement of the Environment Scale (HOME Inventory), and the Bayley Scale for Infant Development. Bivariate and multivariate analyses were carried out through linear regression at 5% level of significance. RESULTS: There was a positive (beta=0.66) and statistically significant association between quality of stimulation in the family environment and child's cognitive development. Part of the effect was mediated by the mother's working circumstances and educational level. It was verified that a better quality of stimulation is provided for those who come early in the birth order in family, and live with only a few others under five years of age. This pattern of stimulation is better among children who live with their parents and whose mothers have better education, have a job and a partner involved in the family environment. CONCLUSIONS: Quality of stimulation in the family environment is crucial for child's cognitive development, besides the significant role of the available resources and family dynamics. The study findings show the pertinence to cognitive development of interventions which improve the quality of the environment and the child-caregiver relationship.

Risco, proteção e resiliência no desenvolvimento da criança e do adolescente / Risk, protection and resilience in the development of children and adolescents

Risco, proteção e resiliência são temas presentes nas pesquisas sobre desenvolvimento mental. O conceito de fator de risco já está bem delimitado, mas fatores de proteção e resiliência ainda se misturam. Os fatores de risco se referem às variáveis ambientais que aumentam a probabilidade de que ocorra algum efeito indesejável no desenvolvimento. Por outro lado, os fatores de proteção estão associados aos recursos individuais que reduzem o efeito do risco, enquanto a resiliência é muitas vezes relacionada a fatores protetores individuais que predizem conseqüências positivas em indivíduos expostos a um contexto de risco. Este artigo apresenta como alguns estudos descrevem esses temas (risco, proteção e resiliência), mostrando fatores que podem tornar um indivíduo mais ou menos vulnerável ao risco e, mais ainda, como alguns indivíduos conseguem ser resilientes frente às adversidades, isto é, como algumas crianças e adolescentes conseguem superar todos os fatores de risco a que foram expostos e se desenvolver como esperado (AU)

Ambiente familiar e desenvolvimento cognitivo infantil: uma abordagem epidemiológica / Family environment and child's cognitive development: an epidemiological approach

OBJETIVO: Analisar a associação entre a qualidade do estímulo doméstico e o desempenho cognitivo infantil, identificando o impacto da escolaridade materna sobre a qualidade dessa estimulação. MÉTODOS: Estudo de corte transversal, com 350 crianças entre 17 e 42 meses, examinadas em 1999, em áreas centrais e periféricas de Salvador, Estado da Bahia. Utilizou-se um questionário socioeconômico, o inventário Home Observation for Measurement of the Environment Scale (HOME) para mensurar a estimulação no ambiente familiar, e a escala Bayley de desenvolvimento infantil. Foram realizadas análises univariadas e múltiplas, por meio da regressão linear, considerando nível de significância de 5 por cento. RESULTADOS: Encontrou-se associação positiva (beta=0,66) e estatisticamente significante entre a qualidade da estimulação no ambiente doméstico e o desempenho cognitivo infantil. Parte do efeito da estimulação sobre a cognição foi mediada pela condição materna de trabalho e seu nível de escolaridade. Verificou-se que as crianças ocupando as primeiras ordens de nascimento, convivendo com reduzido número de menores de cinco anos, usufruem de melhor qualidade da estimulação no ambiente doméstico. Esse padrão de estimulação se mantém entre crianças convivendo com seus pais, cujas mães possuem melhor escolaridade, trabalham fora e convivem com companheiros no ambiente familiar. CONCLUSÕES: Confirma-se a importância da qualidade do estímulo doméstico para o desenvolvimento cognitivo infantil, além do relevante papel das condições materiais e dinâmica familiar. Os achados apontam a pertinência de ações de intervenção que favoreçam a qualidade do ambiente e da relação cuidador-criança para o desenvolvimento cognitivo.

Risco, proteção e resiliência no desenvolvimento da criança e do adolescente / Risk, protection and resilience in the development of children and adolescents

Risco, proteção e resiliência são temas presentes nas pesquisas sobre desenvolvimento mental. O conceito de fator de risco já está bem delimitado, mas fatores de proteção e resiliência ainda se misturam. Os fatores de risco se referem às variáveis ambientais que aumentam a probabilidade de que ocorra algum efeito indesejável no desenvolvimento. Por outro lado, os fatores de proteção estão associados aos recursos individuais que reduzem o efeito do risco, enquanto a resiliência é muitas vezes relacionada a fatores protetores individuais que predizem conseqüências positivas em indivíduos expostos a um contexto de risco. Este artigo apresenta como alguns estudos descrevem esses temas (risco, proteção e resiliência), mostrando fatores que podem tornar um indivíduo mais ou menos vulnerável ao risco e, mais ainda, como alguns indivíduos conseguem ser resilientes frente às adversidades, isto é, como algumas crianças e adolescentes conseguem superar todos os fatores de risco a que foram expostos e se desenvolver como esperado.

O adolescente e a competência social: focando o número de amigos / Adolescent and social competence: focusing on the number of friends

Na adolescência, a convivência com o grupo de pares é fundamental. A amizade propicia prazer e traz benefícios para o desenvolvimento do indivíduo. Verificar o número de amigos íntimos que os adolescentes que procuraram um centro de saúde dizem ter, verificando se o sexo ou a adequação idade-série escolar interferem no número de amigos. Estudo descritivo de corte transversal. Foram escolhidos aleatoriamente 250 prontuários, dos quais 197 (78,8 por cento) preencheram os requisitos dos estudos, sendo 62,44 por cento do sexo feminino. Os adolescentes tinham de 11 a 18 anos e todos freqüentavam Escola de Ensino Fundamental ou Médio. Foi utilizado o Youth Self Report - YSR (ACHENBACH, 1991), uma escala de rastreamento de problemas de comportamento e competência social. Os adolescentes que freqüentam o Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente - CAAA foram entrevistados com o YSR no período de 1999 a 2002. Mais meninas responderam ter de 2 a 3 amigos íntimos, enquanto mais meninos respoderam ter quatro ou mais. Os adolescentes, em geral, se consideram bons amigos e sem dificuldade para ter amizade. Meninas parecem ser mais seletivas quanto à amizade do que meninos. Os adolescentes apresentaram uma boa auto-imagem quanto ao relacionamento com amigos. Os adolescentes estão realizando uma das tarefas evolutivas desta fase: ter amigos íntimos

Avaliação das práticas e conhecimentos de profissionais da atenção primária à saúde sobre vigilância do desenvolvimento infantil / Evaluation of practices and knowledge among primary health care professionals in relation to child development surveillance

O objetivo desta pesquisa foi avaliar os conhecimentos e práticas relacionados à vigilância do desenvolvimento da criança de 160 profissionais que atuam na atenção primária à saúde, no Município de Belém, Pará. Foram selecionados 40 médicos e 40 enfermeiros de Unidades Municipais de Saúde (UMS), e 40 médicos e 40 enfermeiros do Programa da Família Saudável (PFS). Na avaliação dos conhecimentos por meio da aplicação de teste objetivo, o percentual de acerto foi de 63,7 por cento para médicos das UMSs, 57,3 por cento para médicos do PFS, 62,1 por cento para os enfermeiros do PFS e 54,3 por cento para enfermeiros das UMSs. Na avaliação das práticas, apenas 21,8 por cento das mães informaram que foram indagadas sobre o desenvolvimento dos seus filhos, 27,6 por cento que o profissional perguntou ou observou o desenvolvimento da sua criança e 14,4 por cento que receberam orientação sobre como estimulá-las. Concluímos que médicos e enfermeiros da atenção primária no Município de Belém apresentam deficiências nos conhecimentos sobre desenvolvimento infantil e que a vigilância do desenvolvimento não é realizada de forma satisfatória, sendo necessárias sensibilização e capacitação dos profissionais para esta prática.

Problemas de comportamento em adolescentes: estudo exploratório em ambulatório de adolescência clínica / Behavioral problems in adolescents

Objetivos: Detectar precocemente problemas de saúde mental e verificar a freqüência de problemas comportamentais, conforme o tipo de queixa dos adolescentes: física, comportamental e mista. Métodos: Utilizou-se o Inventário de Comportamento da Infância e da Adolescência - Child Behavior Checklist (CBCL) para avaliação. No tratamento estatístico, os grupos de queixas (físicas, comportamentais e mistas) foram comparados com os resultados do CBCL, por meio de análise de variância. Para a comparação de médias, utilizou-se o teste t de Student. Resultados: Estudou-se 88 adolescentes (40 do sexo masculino e 48 do sexo feminino). No CBCL, 63,6 por cento apresentaram escores T clínicos, 33 por cento não clínico e 3,4 por cento limítrofe. O perfil clínico, em relação ao tipo de queixa, revelou que aqueles que referiram queixas do tipo mista apresentaram maiores T escores médios no questionário. Encontrou-se diferença estatisticamente significante entre os que referiram queixa física e mista em relação aos escores Total e as Escalas de Internalização e Externalização, conferindo aos que apresentaram queixa mista maior ocorrência de problemas de comportamento. O estudo das síndromes revelou diferenças estatisticamente significantes entre as queixas física e mista para as síndromes de retraimento, ansiedade/depressão, problemas de atenção e comportamento agressivo. Conclusões: Queixa orgânica associada à queixa comportamental pode ser fator de risco para problemas de saúde mental entre adolescentes. Boa parte (38,6 por cento) dos adolescentes referiu algum tipo de queixa comportamental e alta porcentagem de questionários apresentaram escores T clínico e limítrofe, o que sugere a necessidade de maior atenção dos profissionais de saúde, inclusive para promover cuidados preventivos.

[Evaluation of practices and knowledge among primary health care professionals in relation to child development surveillance]. / Avaliação das práticas e conhecimentos de profissionais da atenção primária à saúde sobre vigilância do desenvolvimento infantil.

In the present study, the practices and knowledge of 40 physicians and 40 nurses from municipal health care units (UMS) and 40 physicians and 40 nurses from the Family Health Program (FHP) in Belém, Pará State, Brazil, all of whom working in primary health care, were evaluated in relation to child development surveillance. Measures of knowledge of child development showed an average of 63.7% correct answers for UMS physicians, 57.3% for FHP physicians, 62.1% for FHP nurses, and 54.3% for UMS nurses. Only 21.8% of mothers attending appointments mentioned that the health care professional had asked about their children s development, 27.6% of mothers reported that the health care professional had asked about or observed the child s development, and 14.4% mothers reported having received instructions on how to stimulate their children s development. According to this study, primary health care physicians and nurses in the municipality of Belém showed gaps in their knowledge of child development. Child development surveillance is not being conducted satisfactorily in primary health care in the municipality of Belém. It is thus necessary to raise the awareness of health care professionals concerning the problem and provide them with appropriate training.

Comparaçao do desenvolvimento do comportamento de crianças de creches públicas e particulares no segundo ano de vida / Behavior development of children attending public and private day-care centers during the second year of life

Tema: observaçao do comportamento de crianças inseridas em creches. Objetivo: comparar o desenvolvimento do comportamento motor, mental e de linguagem entre crianças de creches públicas e particulares. Método: 72 crianças foram observadas por meio de uma listagem de comportamentos. Os dados de observaçao, expressos em porcetagem de ocorrência dos comportamentos, foram tratados por meio de análise estatística inferencial. Resultados: as crianças de creche pública tiveram menor porcentagem de ocorrência de comportamentos na área de emissao e recepçao de linguagem. Conclusao: ressalta-se a necessidade de reflexao sobre as estratégias de educaçao pública infantil.

Vocabulário expressivo de crianças entre 22 e 36 meses: estudo exploratório / Expressive vocabulary of children from twenty-two to thirty-six months of age: an exploratory study

Descreve o vacabulário expressivo de uma amostra de criança entre 22 e 36 meses, inseridas no Programa de Puericultura do Centro de Saúde de Vila Mariana (AP), por meio de entrevista com o cuidador primário. Para tanto, foram entrevistadas mäes de 30 crianças, sendo 17 (57 por cento) do sexo masculino e 13 (43 por cento) do sexo feminino, e destas 15 entre 22 e 28 meses e 15 entre 29 e 36 meses. Utilizamos a Lista de Avaliaçäo de Vocabulário Expressivo, sob a forma de entrevista com a mäe de cada criança. Foram calculadas medidas descritivas e empregada para tratamento estatístico a ANOVA. As crianças da amostra falaram em média 195 palavras, sendo 3 crianças consideradas de risco para atraso de emissäo. As crianças do sexo feminino produziram ao redor de 43 palavras e 2 palavras por frase a mais do que as crianças do sexo masculino. Verificamos que houve um acréscimo estatisticamente significativo no vocabulário de acordo com o aumento da faixa etária, independente do sexo. As categorias mais faladas por crianças da faixa etária estudada foram: pessoas, partes do corpo, açöes, casa e objetivos. Com isto pôde-se concluir que é possível caracterizar o vocabulário e detectar crianças de risco para atrasos de emissäo através de informaçöes dos pais

A investigação do desenvolvimento da criança: problemas e enfréntamenos / The research on child development: coping with problems

Partindo do conceito de desenvolvimento humano, este artigo apresenta condições para a compreensão do desenvolvimento em condições de risco biológico e social. O conceito de multiplicidade de risco e o de mecanismos de proteção são apresentados e colocados como chave para a discussão do desenvolvimento da criança. Apresenta-se o conceito de resiliência e descrevem-se os modelos de vigilância e acompanhamento de desenvolvimento. O emprego de instrumentos psicométricos e os cuidados na utilização dos mesmos são discutidos frente aos resultados obtidos. São enunciados problemas na área da pesquisa psicológica realizada em instituição pública hospitalar, evidenciando a função do pesquisador e da amostragem dos dados.(AU)

Considering the concept of human development, this paper approaches conditions necessary understanding development in conditions of biological and social risks. The concepts of risk multiplicity and of protective mechanisms are approached and emphasized as central to the child development debate. The concept of resiliency is presented and models of child development surveillance and monitoring are described. The psychometric tests and its iudicious use are discussed. Issues related to the psychological research in public hospitals are raised concerning the role of the researcher and of data sampling.(AU)

O desenvolvimento de crianças nascidas pré-termo no terceiro ano de vida / Development of preterm children at the third year of life

A prematuridade e o baixo peso vêm constituindo indicadores de risco para o desenvolvimento infantil. Existem controvérsias quanto à existência e à época de ocorrência de recuperação no desenvolvimento de recém-nascidos pré-termo, geralmente relatado por volta dos 24 meses de vida. O presente estudo tem por objetivo caracterizar o desenvolvimento de crianças nascidas pré-termo e de baixo peso, no terceiro ano de vida, por meio da comparação de desempenho com nascidos a termo. Foi também de interesse verificar os efeitos do sexo e do diagnóstico neurológico neste desenvolvimento. A amostra foi constituída por 60 crianças, 30 nascidas pré-termo (GPT) com peso ao nascimento inferior a 2000 gramas, e 30 nascidas a termo (GT) com peso ao nascimento igual ou maior a 2500 gramas. Na avaliação do desenvolvimento foi utilizado o TEPSI -Teste de Desenvolvimento Psicomotor 2 a 5 anos (Haeussler e Marchant, 1991), que avalia as áreas de coordenação, linguagem e motricidade. Os resultados foram analisados estatisticamente considerando-se variáveis categóricas e numéricas, sendo que em todos os testes realizados fixou-se em 0,05 ou 5 por cento o nível de significância. O GPT obteve desempenhos significativamente piores que o GT, nas áreas de coordenação, linguagem e no teste total, independente do diagnóstico neurológico. O sexo não interferiu no desempenho das crianças avaliadas. Concluímos que a prematuridade associada ao baixo peso interfere no desenvolvimento infantil após os 24 meses, independente do diagnóstico neurológico, o que reafirma a necessidade de programas multiprofissionais de acompanhamento e intervenção no desenvolvimento de RNPT.

Estudo de caso: Kaspar Hauser / Case study: Kaspar Hauser

O objetivo deste trabalho foi analisar as características comportamentais de Kaspar Hauser, a fim de estabelecer uma provável hipótese diagnóstica sindrômica. Para tanto, assistimos ao filme O enigma de Kaspar Hauser, de Werner Herzog, através do qual pudemos observar os comportamentos motor, cognitivo, social e de linguagem do referido personagem. A partir da análise dos comportamentos de Kaspar Hauser, pudemps hipotetizar como quadro sindrômico o retardo mental leve, cuja etiologia no caso nos pareceu relacionado ao ambiente severamente empobrecido. Tal condiçäo promoveu alteraçöes anatomofuncionais em diferentes estruturas, especialmente no SNC. Em conseqüência, estabeleceu-se a alteraçäo da manifestaçäo de comportamento ligados à soluçäo de problemas, incluindo os adaptativo-sociais

Problemas de comportamento em filhos de mäes portadoras de HIV / Behavioral problems in infants of hiv carrier mothers

Nos últimos anos o número de mulheres infectadas pelo HIV vem crescendo, o que constitui um importante risco para a saúde mental de seus filhos. Este estudo teve como objetivo identificar os tipos de problemas de comportamento mais freqüentes em filhos de mães HIV+. A amostra consistiu de 36 filhos de mães HIV+ sendo 18 crianças infectadas e 18 crianças não -portadoras do vírus e 15 crianças controles cujas mães não tinham história de infecção grave e crônica. O instrumento utilizado foi o Inventário de Comportamentos da Infância e da Adolescência - CBCL que possui dados preliminares de validação no Brasil. Os três grupos não diferiram quanto a presença de retraimento, problemas de pensamento e comportamento delinquente. Os filhos de mães HIV+ de um modo geral apresentaram mais queixas somáticas e ansiedade/depressão do que escolares. Problemas de atenção, comportamento agressivo e problemas sexuais foram mais frequentes em não-infectados do que nos controles. Filhos de mães HIV+ infectados apresentaram mais problemas sociais. Finalmente, não foram encontradas diferenças entre filhos de mães HIV+ infectados e não-infectados. Com base nesses resultados, pensou-se que crianças provenientes de famílias com AIDS apresentam dificuldades de conduta, sejam estas crianças infectadas ou não. Estas dificuldades foram por nós entendidas como modos de reação frente ao estresse imposto pelo impacto da doença no âmbito individual, familiar ou da comunidade.