Iron Deficiency in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: Pathophysiology, Diagnosis and Treatment. / Deficiência de Ferro na Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida: Fisiopatologia, Diagnóstico e Tratamento.

Iron deficiency (ID) is an important comorbidity in heart failure with reduced ejection (HFrEF) and is highly prevalent in both anemic and non-anemic patients. In HFrEF, iron deficiency should be investigated by measurements of transferrin saturation and ferritin. There are two types of ID: absolute deficiency, with depletion of iron stores; and functional ID, where iron supply is not sufficient despite normal stores. ID is associated with worse functional class and higher risk of death in patients with HFrEF, and scientific evidence has indicated improvement of symptoms and quality of life of these patients with treatment with parenteral iron in the form of ferric carboxymaltose. Iron plays vital roles such as oxygen transportation (hemoglobin) and storage (myoblogin), and is crucial for adequate functioning of mitochondria, which are composed of iron-based proteins and the place of energy generation by oxidative metabolism at the electron transport chain. An insufficient generation and abnormal uptake of iron by skeletal and cardiac muscle cells contribute to the pathophysiology of HF. The present review aims to increase the knowledge of the pathophysiology of ID in HFrEF, and to address available tools for its diagnosis and current scientific evidence on iron replacement therapy.

A deficiência de ferro (DF) ou ferropenia é uma importante comorbidade na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) estável, e muito prevalente tanto nos anêmicos como não anêmicos. A ferropenia na ICFER deve ser pesquisada por meio da coleta de saturação de transferrina e ferritina. Há dois tipos de ferropenia na IC: absoluta, em que as reservas de ferro estão depletadas; e funcional, onde o suprimento de ferro é inadequado apesar das reservas normais. A ferropenia está associada com pior classe funcional e maior risco de morte em pacientes com ICFER, e evidências científicas apontam melhora de sintomas e de qualidade de vida desses pacientes com tratamento com ferro parenteral na forma de carboximaltose férrica. O ferro exerce funções imprescindíveis como o transporte (hemoglobina) e armazenamento (mioglobina) de oxigênio, além de ser fundamental para o funcionamento das mitocôndrias, constituídas de proteínas à base de ferro, e local de geração de energia na cadeia respiratória pelo metabolismo oxidativo. A geração insuficiente e utilização anormal de ferro nas células musculares esquelética e cardíaca contribuem para a fisiopatologia da IC. A presente revisão tem o objetivo de aprofundar o conhecimento a respeito da fisiopatologia da ferropenia na ICFER, abordar as ferramentas disponíveis para o diagnóstico e discutir sobre a evidência científica existente de reposição de ferro.

Deficiência de Ferro na Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida: Fisiopatologia, Diagnóstico e Tratamento / Iron Deficiency in Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: Pathophysiology, Diagnosis and Treatment

Resumo A deficiência de ferro (DF) ou ferropenia é uma importante comorbidade na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) estável, e muito prevalente tanto nos anêmicos como não anêmicos. A ferropenia na ICFER deve ser pesquisada por meio da coleta de saturação de transferrina e ferritina. Há dois tipos de ferropenia na IC: absoluta, em que as reservas de ferro estão depletadas; e funcional, onde o suprimento de ferro é inadequado apesar das reservas normais. A ferropenia está associada com pior classe funcional e maior risco de morte em pacientes com ICFER, e evidências científicas apontam melhora de sintomas e de qualidade de vida desses pacientes com tratamento com ferro parenteral na forma de carboximaltose férrica. O ferro exerce funções imprescindíveis como o transporte (hemoglobina) e armazenamento (mioglobina) de oxigênio, além de ser fundamental para o funcionamento das mitocôndrias, constituídas de proteínas à base de ferro, e local de geração de energia na cadeia respiratória pelo metabolismo oxidativo. A geração insuficiente e utilização anormal de ferro nas células musculares esquelética e cardíaca contribuem para a fisiopatologia da IC. A presente revisão tem o objetivo de aprofundar o conhecimento a respeito da fisiopatologia da ferropenia na ICFER, abordar as ferramentas disponíveis para o diagnóstico e discutir sobre a evidência científica existente de reposição de ferro.

Abstract Iron deficiency (ID) is an important comorbidity in heart failure with reduced ejection (HFrEF) and is highly prevalent in both anemic and non-anemic patients. In HFrEF, iron deficiency should be investigated by measurements of transferrin saturation and ferritin. There are two types of ID: absolute deficiency, with depletion of iron stores; and functional ID, where iron supply is not sufficient despite normal stores. ID is associated with worse functional class and higher risk of death in patients with HFrEF, and scientific evidence has indicated improvement of symptoms and quality of life of these patients with treatment with parenteral iron in the form of ferric carboxymaltose. Iron plays vital roles such as oxygen transportation (hemoglobin) and storage (myoblogin), and is crucial for adequate functioning of mitochondria, which are composed of iron-based proteins and the place of energy generation by oxidative metabolism at the electron transport chain. An insufficient generation and abnormal uptake of iron by skeletal and cardiac muscle cells contribute to the pathophysiology of HF. The present review aims to increase the knowledge of the pathophysiology of ID in HFrEF, and to address available tools for its diagnosis and current scientific evidence on iron replacement therapy.

Avaliação dos tempos nos processos de atendimento a pacientes em um hospital-escola / Evaluación de los tiempos en los procedimientos de atención a pacientes en un hospital-escuela / Evaluation of patient care proceedings time in a teaching hospital

Introdução: Programas de melhoria da qualidade são essenciais na área da saúde, assim é importante que hospitais busquem o aumentodo seu nível de excelência continuamente. No Brasil detectam-se defi ciências no setor da saúde, porém, pela área de produção, é possívelacarretar melhorias nos procedimentos hospitalares e atender melhor a população, diminuindo custos com o desperdício de tempo einsumos, aumentando, também, o lucro institucional. Objetivos: Obter resultados métricos do fl uxo de atendimento de pacientes em umhospital-escola, bem como o balanceamento de linha, e identifi car gargalos nos processos pelos quais o paciente é conduzido; relataros pontos fracos identifi cados. Material e Método: Estudo descritivo, quantitativo, realizado no setor de clínica médica de um hospitalescolado interior paulista. Foram mapeados e realizado o fl uxograma dos processos, cronometrado o tempo de cada processo, desdea chegada do paciente até a saída hospitalar. Para as análises gráfi cas utilizou-se ferramentas estatísticas Box Plot, juntamente com ocontrole estatístico do processo, obtendo-se as médias, suas variabilidades e a localização do gargalo. Também se utilizou o Diagramade Ishikawa para determinar as principais causas de demora no atendimento aos pacientes. Conclusão: Com o auxílio das ferramentasestatísticas é possível verifi car se um processo está controlado e se necessita da atenção da gerência para mudá-lo e melhorá-lo.

Introduction: Quality improvement programs are essential in the health area; therefore, it is important that hospitals continually seekto increase their excellence level. In Brazil, defi ciencies are detected in health fi eld, but in the production area it is possible to improvehospital procedures and better serve the population, reducing costs with waste of time and inputs, increasing also institutional profi t.Objectives: To obtain metric results of patient care fl ow in a school hospital, as well as line balancing, and to identify bottlenecks inthe processes through which the patient is conducted; to report the weaknesses identifi ed. Material and Method: It was a descriptive,quantitative study carried out in the medical clinic unit of a school hospital in São Paulo countryside. The fl owchart of the processes wasmapped and the time of each process was timed since from the patient arrival until to the hospital exit. For the graphical analysis, BoxPlot statistical tools were applied, together with the statistical control of the process, obtaining the means, their variabilities and thebottleneck location The Ishikawa diagram was also used to establish the main causes of delay in patient care. Conclusion: With the helpof statistical tools it is possible to verify if a process is under control and if it needs the management attention to change it and improve it.

Introducción: Los programas de mejora de la calidad son esenciales en el área de la salud, por lo que es importante que los hospitalesbusquen el aumento de su nivel de excelencia continuamente. En Brasil se detectan defi ciencias en el sector de la salud, pero por elárea de producción es posible acarrear mejoras en los procedimientos hospitalarios y atender mejor a la población, disminuyendocostos con el desperdicio de tiempo e insumos, aumentando también, el lucro institucional. Objetivos: Obtener resultados métricos delfl ujo de atención de pacientes en un hospital escolar, así como el balance de línea e identifi car cuellos de botella en los procesos porlos cuales el paciente es conducido; informar de los puntos débiles identifi cados. Material y método: Estudio descriptivo, cuantitativorealizado en el sector de clínica médica de un hospital escuela del interior paulista. Se asignaron y realizaron el diagrama de fl ujo de losprocesos, cronometrado el tiempo de cada proceso, desde la llegada del paciente hasta la salida hospitalaria. Para los análisis gráfi cos seutilizaron herramientas estadísticas Box Plot, junto con el control estadístico del proceso, obteniéndose las medias, sus variabilidades yla localización del cuello. También se utilizó el diagrama de Ishikawa para determinar las principales causas de demora en la atención alos pacientes. Conclusión: Con el auxilio de las herramientas estadísticas es posible verifi car si un proceso está controlado y se necesitala atención de la gerencia para cambiarlo y mejorarlo.

Conhecimento do estudante de medicina sobre o serviço de atendimento móvel de urgência / Knowledge of the medical student about the mergency mobile care service

Introdução: O atendimento pré-hospitalar é o cuidado dado a uma vítima que sofre um acidente ou apresenta uma enfermidade aguda fora do ambiente hospitalar. Em 2003 o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) foi criado com o intuito de diminuir a mortalidade e o aparecimento de sequelas devido à falta de socorro precoce. O objetivo do trabalho foi avaliar o conhecimento dos estudantes de medicina de diferentes fases do curso sobre o SAMU. Métodos: Estudo de delineamento transversal com aplicação de 383 questionários, o que representa 97,2% da amostra final. A análise estatística foi feita no programa STATA 9.0, utilizando teste do qui-quadrado para comparação das respostas das diferentes fases do curso (1.o ao 4.o semestre: fase inicial; 5.o ao 9.o semestre: fase intermediária). Resultados: A maioria dos estudantes sabe o número para se entrar em contato com o SAMU (81,7%). Apenas 26,1% conhecem a equipe da Unidade de Suporte Básico. Na presença de crises hipertensivas, 66,5% acionariam o SAMU; e na tentativa de suicídio, 55,6% fariam o mesmo. O desfibrilador cardíaco foi acertadamente considerado um equipamento da Unidade de Suporte Avançado por 45,2%. A principal causa de atendimento pelo SAMU (natureza clínica) era do conhecimento de 24%. Conclusão: Os estudantes possuem conhecimento mediano sobre o SAMU. Não houve grande diferença de conhecimento entre as diferentes fases do curso. Maior contato dos alunos com o serviço e maior enfoque na emergência médica dentro da faculdade devem ser considerados para alcançar melhor compreensão entre os estudantes.

Introduction: Pre-hospital care is given to a victim who suffers an accident or has an acute illness outside a hospital. In 2003 the Emergency Mobile Care Service (SAMU) was created with the aim of reducing mortality and the appearance of sequelae due to lack of early relief. The aim of this work was to assess knowledge of the SAMU by medical undergraduates. Methods: A cross-sectional study with administration of 383 questionnaires, representing 97.2% of the final sample. Statistical analysis was performed in STATA 9.0, using the chi-square test to compare the responses from the different stages of the medicine course (1st to 4th semester: early stage; 5th to 9th semester: intermediate stage). Results: Most students can remember the phone number to contact the SAMU (81.7%). Only 26.1% knew the Basic Support Unit team. In the presence of hypertension 66.5% would trigger the SAMU, and for suicide attempts, 55.6% would do it. The cardiac defibrillator was rightly considered an equipment of the Advanced Support Unit by 45.2%. The main cause of treatment by the SAMU (clinical care) was known by 24%. Conclusion: Students have a median knowledge about the SAMU. There was no marked difference in knowledge between the different stages of the medicine course. Undergraduates’ greater contact with the service and an increased focus on medical emergency along the medicine course should be considered to achieve better understanding among students.

Helicobacter pylori and anemia: a community-based cross-sectional study among adults in Southern Brazil / Helicobacter pylori e anemia: um estudo transversal de base populacional entre adultos no Sul do Brasil

To investigate the association between Helicobacter pylori and anemia, a community-based cross-sectional study was conducted among 18-45 year old users of the 31 primary health care units in Pelotas, Southern Brazil. Interviews using a structured questionnaire were carried out in waiting rooms during two work shifts. Anemia (hemoglobin < 11g/dL among pregnant women, < 12g/dL among women and < 13g/dL among men) was diagnosed from capillary blood (HemoCue) and H. pylori by means of a 13C-UBT. Information on socio-demographic, behavioral and biological characteristics was collected. Logistic and linear regression analyses were carried out, taking into account aggregated primary health care units. A total of 1,117 respondents fulfilled the inclusion criteria (losses/refusals: 8.1 percent). Prevalence of anemia was 20.6 percent (18.2-23.2 percent) and of H. pylori, 70.7 percent (68.0-73.6 percent). After allowing for age, sex and skin color the odds ratio for anemia among those who were diagnosed H. pylori positive was 0.94 (0.70-1.27). After allowing for sex, skin color, family monthly income, age, and smoking, the reduction in hemoglobin among H. pylori positive respondents was 0.07g/dL (-0.24-0.11; p = 0.4). There is no association between H. pylori and anemia among adults attending primary health care units in Southern Brazil.

Helicobacter pylori tem sido apontado como causa de anemia. Para investigar essa associação, estudo transversal de base populacional foi realizado entre adultos (18-45 anos de idade), usuários das 31 unidades básicas de saúde (UBS), em Pelotas, Sul do Brasil. Entrevistas com questionários estruturados foram feitas nas salas de espera, em dois turnos de trabalho. Anemia (hemoglobina < 11g/dL entre gestantes, < 12g/dL entre mulheres adultas e < 13g/dL entre homens) foi diagnosticada em sangue capilar (HemoCue). H. pylori foi identificado por 13C-Urea Breath Test. Foram coletadas informações sócio-demográficas, comportamentais e biológicas. Análise por regressão logística e linear, levando em conta a agregação por UBS. Dos 1.117 elegíveis, foram perdidos ou recusaram-se participar 8,1 por cento. A prevalência de anemia foi 20,6 por cento (18,2-23,2 por cento) e H. pylori, 70,7 por cento (68,0-73,6 por cento). Após ajuste para idade, sexo e cor, a odds ratio para anemia entre H. pylori positivos foi 0,94 (0,70-1,27). Na análise ajustada para sexo, cor, renda familiar, idade e tabagismo, o nível de hemoglobina foi 0,07g/dL menor (-0,24-0,11; p = 0,4) entre H. pylori positivos. Não há associação entre H. pylori e anemia entre adultos usuários de UBS no Sul do Brasil.

Helicobacter pylori and anemia: a community-based cross-sectional study among adults in Southern Brazil.

To investigate the association between Helicobacter pylori and anemia, a community-based cross-sectional study was conducted among 18-45 year old users of the 31 primary health care units in Pelotas, Southern Brazil. Interviews using a structured questionnaire were carried out in waiting rooms during two work shifts. Anemia (hemoglobin < 11g/dL among pregnant women, < 12g/dL among women and < 13g/dL among men) was diagnosed from capillary blood (HemoCue) and H. pylori by means of a 13C-UBT. Information on socio-demographic, behavioral and biological characteristics was collected. Logistic and linear regression analyses were carried out, taking into account aggregated primary health care units. A total of 1,117 respondents fulfilled the inclusion criteria (losses/refusals: 8.1%). Prevalence of anemia was 20.6% (18.2-23.2%) and of H. pylori, 70.7% (68.0-73.6%). After allowing for age, sex and skin color the odds ratio for anemia among those who were diagnosed H. pylori positive was 0.94 (0.70-1.27). After allowing for sex, skin color, family monthly income, age, and smoking, the reduction in hemoglobin among H. pylori positive respondents was 0.07g/dL (-0.24-0.11; p = 0.4). There is no association between H. pylori and anemia among adults attending primary health care units in Southern Brazil.