Membrana subvalvar aórtica em adulto, diagnóstico por angiotomografia: relato de caso / Aortic subvalvular membrane in an adult, diagnosed by CT angiography: case report

INTRODUÇÃO: A angiotomografia computadorizada (AngioTC) tem mostrado seu papel de impacto no diagnóstico de cardiopatias congênitas (CC), por ser de ótima acurácia e não invasiva. A Estenose Aórtica Subvalvar (EAoS), uma CC, rara, que pode ser causa de obstrução à via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE). CASO CLÍNICO: Homem,79 anos, hipertenso, com quadro de angina CCS III e síncope. Ao exame físico: sopro sistólico em foco aórtico +3/+6, irradiado para fúrcula esternal. Ecocardiograma transtorácico (ECOTT): Fração de ejeção 69%, valva aórtica trivalvular(VAo), espessadas e calcificadas, refluxo discreto, área valvar de 1,0cm2, gradiente sistólico médio 49mmHg. Devido à estenose aórtica (EAo) estágio D1, de risco intermediário, foi indicado o implante transcateter da válvula aórtica (TAVI) (IIaA). Submetido à angioTC de aorta para programação do procedimento, evidenciando uma VAo trivalvular, fusão de seus folhetos e com calcificação importante (2743 Agatston), com extensão para a VSVE, causando redução da abertura valvar, e imagem de membrana subaórtica (MSAo). Sendo assim, o procedimento de TAVI foi contraindicado e paciente foi encaminhado para cirurgia corretiva da VAo. DISCUSSÃO: A EAo e EAoS são patologias que podem condicionar gradientes hemodinâmicos na VSVE. A EAoS é responsável por 1% de todas CC, sendo 15 a 20% de todos os defeitos fixos de obstrução à VSVE e até 65% tem associação com outras malformações, como a coarctação de aorta. Devido à presença da MSAo, esta pode estar aderida ao septo interventricular ou contornar VSVE, causando disfunção importante da valva aórtica (VAo). O ECOTT é o exame de escolha para diagnosticar EAoS, porém nos casos inconclusivos, a angioTC surge como um importante método de imagem adjuvante. A excelente resolução espacial da angioTC permite avaliação funcional e anatômica, sobretudo nos casos nos quais a membrana é muito fina e muito próxima do plano valvar, podendo assim dificultar a avaliação ao ECOTT. Estudo de grande coorte (Talwar e cols) associou miectomia septal com menos recorrências e com excelente sobrevida. Como tratamento paliativo, pode ser realizada valvoplastia percutânea com balão. (Figura 1) CONCLUSÃO: A estenose subaórtica permanece um diagnóstico raro e clinicamente desafiador na população adulta. Muitas vezes, uma combinação de modalidades de imagem é necessária para o diagnóstico diferencial de obstrução do fluxo na VSVE. A angioTC cardíaca é um método de alta resolução espacial, com papel relevante no diagnóstico das cardiopatias congênitas, impactando nas decisões terapêuticas.

Relationship between Obesity and Coronary Artery Disease Defined by Coronary Computed Tomography Angiography

Abstract Background: Although associated with traditional cardiovascular risk factors, it is unclear whether obesity alone is associated with coronary artery disease (CAD). Objective: To investigate the role of obesity as a risk factor for CAD, defined by coronary computed tomography angiography (CCTA). Methods: This study retrospectively included 1,814 patients referred for CCTA in a hospital in São Paulo, from August 2010 to July 2012. CAD was identified by coronary calcium score and presence of coronary stenosis > 50%. Images were analyzed by two specialists, and the coronary findings were compared between obese and non-obese groups. A multivariate analysis model was used to assess obesity as an independent variable for the occurrence of obstructive CAD. Results: Among the study population, mean age was 58.5 +/- 11.5 years, 22.8% were obese (BMI = 30 kg/m2) and 66.3% were male. The prevalence of obstructive CAD was 18.4% in both groups. Obese patients had higher median calcium score compared to non-obese subjects (14.7 vs. 1.4, respectively, p = 0.019). In the multivariate analysis, obesity was not an independent factor for obstructive CAD (coefficient = -0.035, p = 0.102). Conclusion: Although no differences were observed in the prevalence of obstructive CAD between obese and non-obese individuals, coronary calcium scores were significantly in lower the latter group.

Desempenho diagnóstico da reserva de fluxo fracionado por tomografia na detecção de estenoses coronárias hemodinamicamente significativas / Fractional flow reserve by tomography diagnostic performance in the detection of coronary stenoses hemodynamically significant

BACKGROUND: Coronary computed tomography angiography is a noninvasive anatomic test for the diagnosis of coronary artery disease. The coronary fractional flow reserve is the gold standard method to determine if coronary stenosis is hemodynamically significant but requires an invasive procedure. Fractional flow reserve measurement by tomography is a new method to determine the hemodynamic significance of coronary luminal reduction. OBJECTIVE: To compare the accuracy of the invasive fractional flow reserve with the fractional flow reserve measurement by tomography. METHOD: Patients submitted to invasive coronary computed tomography angiography and fractional flow reserve were included in the study. Flow-restricted stenosis was defined by fractional flow reserve measurement by tomography and fractional flow reserve ≤ 0.8, and anatomically significant coronary artery disease was defined as stenosis ≥ 50%. Diagnostic performance of fractional flow reserve measurement by tomography and stenosis by coronary computed tomography angiography was accessed with invasive fractional flow reserve as the gold standard. RESULTS: Among the patients, 33% had fractional flow reserve ≤0.8. There was no significant difference between the fractional flow reserve measurement by tomography and fractional flow reserve averages (0.87 versus 0.84; p = 0.4). The correlation between the values of the methods was r = 0.77, and concordance was moderate (k = 0.54). When fractional flow reserve ≤ 0.75 was analyzed, the concordance between the methods was absolute. The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of fractional flow reserve measurement by tomography were, respectively, 50%, 100%, 100% and 75%, for the threshold of 0.8. The mean difference between fractional flow reserve and fractional flow reserve measurement by tomography was -0.033 (95%CI -0.072-0.007), with concordance limits between -0.176 and -0.1111. CONCLUSION: Fractional flow reserve measurement by tomography is a new method with high diagnostic performance in the detection of hemodynamically significant coronary stenoses and significantly elevates the specificity of the isolated coronary computed tomography angiography.

FUNDAMENTO: A angiotomografia de coronárias é um teste anatômico não invasivo para diagnóstico de doença arterial coronariana. A reserva de fluxo fracionado coronariano é o método padrão-ouro para determinar se a estenose coronariana é hemodinamicamente significativa e requer procedimento invasivo. A mensuração da reserva de fluxo fracionado por tomografia é um novo método para determinar a significância hemodinâmica da redução luminal coronária. OBJETIVO: Comparar a acurácia da reserva de fluxo fracionado invasiva com a reserva de fluxo fracionado por tomografia. MÉTODO: Pacientes submetidos à angiotomografia de coronárias e à reserva de fluxo fracionado invasiva foram incluídos neste estudo. Estenose com limitação de fluxo foi definida por reserva de fluxo fracionado por tomografia e reserva de fluxo fracionado ≤ 0,8. Doença arterial coronariana anatomicamente significativa foi definida por estenose ≥ 50%. O desempenho da reserva de fluxo fracionado por tomografia e da estenose pela angiotomografia de coronárias foi acessado com a reserva de fluxo fracionado invasiva como padrão-ouro. RESULTADOS: Dentre os pacientes, 33% tinham reserva de fluxo fracionado ≤ 0,8. Não houve diferença significativa entre as médias de reserva de fluxo fracionado por tomografia e reserva de fluxo fracionado (0,87 versus 0,84; p=0,4). A correlação entre os valores dos métodos foi r = 0,77, com concordância moderada (k=0,54). Quando analisada a reserva de fluxo fracionado ≤ 0,75, a concordância entre os métodos foi absoluta. Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo da reserva de fluxo fracionado por tomografia foram, respectivamente, 50%, 100%, 100% e 75%, para o limiar de 0,8. A média da diferença entre reserva de fluxo fracionado e reserva de fluxo fracionado por tomografia foi de -0,033 (IC95% -0,072-0,007), com limites de concordância entre -0,176 e -0,111. CONCLUSÃO: A reserva de fluxo fracionado por tomografia é um novo método, com alto desempenho diagnóstico na detecção de estenoses coronárias hemodinamicamente significativas, e eleva significativamente a especificidade da angiotomografia de coronárias isolada.

Image Quality and Radiation Exposure Comparison of a Double High-Pitch Acquisition for Coronary Computed Tomography Angiography Versus Standard Retrospective Spiral Acquisition in Patients With Atrial Fibrillation.

OBJECTIVE: The aim of this study was to compare image quality and radiation dose of coronary computed tomography (CT) angiography performed with dual-source CT scanner using 2 different protocols in patients with atrial fibrillation. METHODS: Forty-seven patients with AF underwent 2 different acquisition protocols: double high-pitch (DHP) spiral acquisition and retrospective spiral acquisition. The image quality was ranked according to a qualitative score by 2 experts: 1, no evident motion; 2, minimal motion not influencing coronary artery luminal evaluation; and 3, motion with impaired luminal evaluation. A third expert solved any disagreement. RESULTS: A total of 732 segments were evaluated. The DHP group (24 patients, 374 segments) showed more segments classified as score 1 than the retrospective spiral acquisition group (71.3% vs 37.4%). Image quality evaluation agreement was high between observers (κ = 0.8). There was significantly lower radiation exposure for the DHP group (3.65 [1.29] vs 23.57 [10.32] mSv). CONCLUSIONS: In this original direct comparison, a DHP spiral protocol for coronary CT angiography acquisition in patients with atrial fibrillation resulted in lower radiation exposure and superior image quality compared with conventional spiral retrospective acquisition.

O papel diagnóstico e prognóstico da ressonância magnética cardiovascular na pesquisa de isquemia e viabilidade miocárdica / The diagnostic and prognostic role of cardiovascular magnetic resonance in the investigation of myocardial viability and ischemia

As doenças cardiovasculares estão entre as principais causas de morbi-mortalidade no mundo. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), foram aproximadamente 17 milhões de óbitos apenas no ano de 2011, totalizando 30,4% de todas as mortes. Frente a tão elevada prevalência, mortalidade e seu elevado custo anual, as formas de prevenção, diagnóstico precose e prognóstico são de extrema importância...

Atualização do diagnóstico e tratamento do tromboembolismo pulmo / Update on diagnosis and treatment of pulmonary thromboembolism

A embolia pulmonar e a trombose venosa profunda são doenças com mesma base fisiopatogênica, denominada tromboembolismo venoso. Em 90% dos casos, os trombos originam-se no sistema da veia cava inferior, especialmente acima dos joelhos e pelve, alojando-se em ramos principais e segmentares dos pulmões, geralmentenos lobos inferiores. Nos Estados Unidos, é a terceira causa de óbito cardiovascular (seguida do infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico), com incidência anual estimada de 500.000 casos e 100.000 óbitos. A mortalidade hospitalar varia de 1% a 30%, dependendo das repercussões hemodinâmicas e da condição clínica do paciente. O diagnóstico e tratamento precoce reduzem a mortalidade hospitalar (disfunção e falência do ventrículo direito/hipoxemia) bem como suas principais complicações tardias: hipertensão pulmonar crônica, síndrome pós-trombótica, flegmasia alba dolens e cerulea dolens. O prognóstico poderá ser modificado adotando-se medidas preventivas, identificação e tratamento em tempo hábil, além da anticoagulação oral por período adequado...

Pulmonary embolism and deep vein thrombosis are diseases with same physiopathogenic base, called venous thromboembolism. In 90% of cases, thrombi originate in the inferior vena cava system, especially above the knees and pelvis, lodging in the main and segmental branches of the lungs, usually in the lower lobes. In the United States, it is the third leading cause of cardiovascular death (followed by myocardial infarction and ischemic stroke), with estimated annual incidence of 500,000 cases and 100,000 deaths. The hospital mortality rate ranges from 1% to 30%, depending on the hemodynamic effects and clinical condition of the patient. Early diagnosis and treatment reduce hospital mortality (dysfunction and failure of the right ventricle/hypoxemia) and its main late complications: chronic pulmonary hypertension, post-thrombotic syndrome, phlegmasia alba dolens and cerulea dolens. The prognosis may be modified by adopting preventive measures, identification and treatment in a timely manner, as well as oral anticoagulation for an adequate period...

Angiotomografia de coronárias na avaliação da dor torácica aguda na sala de emergência / Coronary computed tomography angiography in the assessment of acute chest pain in the emergency room

A angiotomografia de coronárias emergiu recentemente como uma ferramenta diagnóstica acurada na avaliação da doença arterial coronariana, fornecendo dados diagnósticos e prognósticos que se correlacionam diretamente com os dados fornecidos pela cineangiocoronariografia. Com a evolução tecnológica, permitindo melhora na resolução temporal, espacial, melhor cobertura do volume cardíaco com redução significativa da dose de radiação, somada à necessidade de protocolos de estratificação de risco mais efetivos para pacientes com dor torácica no pronto-socorro, sua aplicação passou a ser testada no cenário da dor torácica aguda, já que cerca de dois terços das angiografias coronarianas invasivas não demonstram doença coronariana obstrutiva significativa. Na prática diária, sem o uso de tecnologias mais eficientes, como a angiotomografia de coronárias, permanece um desafio ao médico do setor de emergência a estratificação segura e eficiente do paciente com dor torácica aguda. Recentemente, vários estudos, incluindo três randomizados, mostraram resultados favoráveis ao uso dessa tecnologia no pronto-socorro para pacientes com baixa a intermediária probabilidade de doença arterial coronariana. Nesta revisão, apresentamos os dados do uso da angiotomografia de coronárias na estratificação de risco de pacientes com dor torácica na sala de emergência, o seu valor diagnóstico, prognóstico e custo-efetividade e uma análise crítica dos recentes estudos multicêntricos publicados.

The coronary computed tomography angiography has recently emerged as an accurate diagnostic tool in the evaluation of coronary artery disease, providing diagnostic and prognostic data that correlate directly with the data provided by invasive coronary angiography. The association of recent technological developments has allowed improved temporal resolution and better spatial coverage of the cardiac volume with significant reduction in radiation dose, and with the crucial need for more effective protocols of risk stratification of patients with chest pain in the emergency room, recent evaluation of the computed tomography coronary angiography has been performed in the setting of acute chest pain, as about two thirds of invasive coronary angiographies show no significantly obstructive coronary artery disease. In daily practice, without the use of more efficient technologies, such as coronary angiography by computed tomography, safe and efficient stratification of patients with acute chest pain remains a challenge to the medical team in the emergency room. Recently, several studies, including three randomized trials, showed favorable results with the use of this technology in the emergency department for patients with low to intermediate likelihood of coronary artery disease. In this review, we show data resulting from coronary angiography by computed tomography in risk stratification of patients with chest pain in the emergency room, its diagnostic value, prognosis and cost-effectiveness and a critical analysis of recently published multicenter studies.

Coronary computed tomography angiography in the assessment of acute chest pain in the emergency room.

The coronary computed tomography angiography has recently emerged as an accurate diagnostic tool in the evaluation of coronary artery disease, providing diagnostic and prognostic data that correlate directly with the data provided by invasive coronary angiography. The association of recent technological developments has allowed improved temporal resolution and better spatial coverage of the cardiac volume with significant reduction in radiation dose, and with the crucial need for more effective protocols of risk stratification of patients with chest pain in the emergency room, recent evaluation of the computed tomography coronary angiography has been performed in the setting of acute chest pain, as about two thirds of invasive coronary angiographies show no significantly obstructive coronary artery disease. In daily practice, without the use of more efficient technologies, such as coronary angiography by computed tomography, safe and efficient stratification of patients with acute chest pain remains a challenge to the medical team in the emergency room. Recently, several studies, including three randomized trials, showed favorable results with the use of this technology in the emergency department for patients with low to intermediate likelihood of coronary artery disease. In this review, we show data resulting from coronary angiography by computed tomography in risk stratification of patients with chest pain in the emergency room, its diagnostic value, prognosis and cost-effectiveness and a critical analysis of recently published multicenter studies.

Correlação da calcificação arterial coronária e necesidade de revascularização em pacientes sem diagnóstico prévio de doença arterial coronariana / Correlation of coronary artery calcification and necessity of coronary revascularization in patients without prior diagnosis of coronary artery disease

Introdução: Cerca de metade das mortes por doença coronariana (DAC) não são precedidas por sintomas cardíacos ou diagnóstico prévio. A quantificação da calcificação arterial coronariana (CAC) por tomografia é um preditor de eventos e reestratifica o risco de ocorrência desses eventos baseado no Escore de Risco de Framingham. Objetivo: Avaliar a capacidade do escore de cálcio de predizer revascularização em pacientes (pts) sem o diagnóstico prévio de DAC. Método: Estudo retrospectivo em pts sem diagnóstico prévio de DAC com quantificação da CAC, realizada em 2.009. A CAC foi obtida em tomografia multislice de 64 cortes, sem contraste, com aquisição sincronizada ao ECG, 120kV, 80-100mA, radiação < 1mSv, e medida pelo escore de cálcio de Agatston (EC) (limiar de 130 HU). Média, mediana e testes diagnósticos foram utilizados. Resultados: Avaliamos 263 pts (171 homens), com 59±13 anos, IMC = 27,7kg/m2 e seguimento médio de 18 ± 3 meses. O EC total foi 199,5 ± 24,39. Nos pacientes diabéticos (DM), o EC foi de 320,5 ± 67,56 e de 166 ± 24,47 nos não DM. Os 23 pacientes que foram revascularizados apresentaram EC médio de 692 ± 72,3 versus 134,7 ± 21,35 dos pacientes não revascularizados (p< 0,001). Dos 47 pts com EC ≥ 400, 17 (36,1%) foram revascularizados e dos 216 pts com EC< 400, 6 (2,6%) foram revascularizados (p< 0,001). Dos pts revascularizados, 15 sem DM tiveram EC médio de 672,7 ± 92,04 versus 728,3 ± 11 dos DM (8pts). Nos pts não revascularizados e sem DM (191 pts), apenas 18 pts tinham EC ≥ 400. Conclusão: O EC ≥ 400 foi forte preditor de revascularização com boa performance diagnóstica em pacientes sem diagnóstico prévio de DAC, no seguimento de 18 meses.

Avaliação da efetividade e segurança do protocolo de infusão de insulina de Yale para o controle glicêmico intensivo / Assessment of effectiveness and safety of Yale insulin infusion protocol in a brazilian medical and surgical Intensive Care Unit

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O controle glicêmico intensivo ocupa lugar de destaque no manuseio dos pacientes críticos. O objetivo desde estudo foi avaliar a efetividade e a segurança do protocolo de insulinoterapia por via venosa de Yale nos pacientes críticos internados em unidade de terapia intensiva geral em hospital comunitário. MÉTODO: Foi realizado um estudo retrospectivo e comparativo entre 2 coortes de pacientes críticos, antes e após a implantação do controle glicêmico intensivo. Os desfechos de interesse do estudo foram glicemia média durante o tratamento, tempo para atingir a faixa alvo de 80 a 140 mg/dL, percentual de glicemia dentro desta faixa e incidência de hipoglicemia. RESULTADOS: Foram estudados 112 pacientes, divididos em dois grupos. Sessenta pacientes constituíram o grupo controle (GC) e 52 o grupo protocolo (GP). A glicemia média no GP foi de 131,2 ± 14,7 mg/dL versus 181,7 ± 36,1 mg/dL no GC. Os pacientes no GP alcançaram a faixa alvo mais rápido [mediana 7h (4 - 10h) versus mediana 96h (46 - 278h)] no GC. O percentual de glicemia dentro da faixa-alvo foi de 65 por cento no GP e de 32 por cento no GC. Não houve diferença estatística significativa na incidência de hipoglicemia grave; 4 pacientes no GP versus 2 pacientes no GC. CONCLUSÕES: O protocolo de insulinoterapia por via venosa contínua de Yale, mostrou-se efetivo e seguro para o manuseio do controle glicêmico em unidade de terapia intensiva que atende pacientes clínicos e cirúrgicos.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Actually tight glycemic control is a major concern in critical care. The objective of this study was to evaluate effectiveness and safety of Yale insulin infusion protocol in a Brazilian medical and surgical intensive care unit. METHODS: Retrospective, before-after cohort study. Selected end-points were mean blood glucose levels, time-to-reach target range of 80 - 140 mg/dL, and percent of blood glucose in target range and hypoglycemia incidence. RESULTS: Were studied 112 patients: 60 in control group (CG) and 52 in protocol group (PG). Bedside blood glucose was measured 5392 times for a mean value of 131.2 ± 14.7 mg/dL in the PG versus 2485 times for a mean value of 181.7 ± 36.1 mg/dL in the CG. Blood glucose values were in the target range 65 percent and 32 percent of the times, respectively for PG and CG groups (p < 0.001). The median time to reach glucose target range was 7 h (range 4 -10 h) for PG and 96 hr (range 46 - 278 h) for CG (p < 0.001). Incidence of severe hypoglycemia did not reach difference statistically significant: 4 patients in PG versus 2 patients in CG. CONCLUSIONS: Yale insulin infusion protocol was effective and safe to improve blood glucose control in a Brazilian medical and surgical intensive care unit.

[Assessment of effectiveness and safety of Yale insulin infusion protocol in a brazilian medical and surgical Intensive Care Unit]. / Avaliação da efetividade e segurança do protocolo de infusão de insulina de Yale para o controle glicêmico intensivo.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Actually tight glycemic control is a major concern in critical care. The objective of this study was to evaluate effectiveness and safety of Yale insulin infusion protocol in a Brazilian medical and surgical intensive care unit. METHODS: Retrospective, before-after cohort study. Selected end-points were mean blood glucose levels, time-to-reach target range of 80 - 140 mg/dL, and percent of blood glucose in target range and hypoglycemia incidence. RESULTS: Were studied 112 patients: 60 in control group (CG) and 52 in protocol group (PG). Bedside blood glucose was measured 5392 times for a mean value of 131.2 ± 14.7 mg/dL in the PG versus 2485 times for a mean value of 181.7 ± 36.1 mg/dL in the CG. Blood glucose values were in the target range 65% and 32% of the times, respectively for PG and CG groups (p < 0.001). The median time to reach glucose target range was 7 h (range 4 -10 h) for PG and 96 hr (range 46 - 278 h) for CG (p < 0.001). Incidence of severe hypoglycemia did not reach difference statistically significant: 4 patients in PG versus 2 patients in CG. CONCLUSIONS: Yale insulin infusion protocol was effective and safe to improve blood glucose control in a Brazilian medical and surgical intensive care unit.