Acute Liver Failure due to Wilson Disease: Eight Years of the National Liver Transplant Program in Uruguay.

INTRODUCTION AND AIM: Wilson's disease (WD) is an uncommon cause of acute liver failure (ALF). Our aim was to describe clinical features, diagnostic findings, treatments, and outcomes of patients with ALF due to WD. MATERIAL AND METHODS: Retrospective medical record reviews of all patients with ALF due to WD in eight years in Uruguay. RESULTS: WD was the cause of six (15%) of thirty-nine ALF cases. All patients were females, with a mean age of 18 years. Four patients presented with hyperacute liver failure and two with acute failure. Jaundice was the main complaint of all patients. Mean total bilirubin (TB), alkaline phosphatase (AP), AST, and ALT were 27.5 mg/dL, 45.5 lU/l, 156 IU/L, and 51 IU/L, respectively. Ceruloplasmin levels were low in four patients, urinary cooper was high in four, and two had Kayser-Fleischer rings. All patients had Coombs-negative hemolytic anemia, acute kidney injury, histochemical identifiable copper, and advanced fibrosis on liver histology. The average MELD score was 36. All patients were treated with d-penicillamine and listed for urgent liver transplantation (LT). Prometheus® was performed in one patient. Three patients died: two without LT and one after LT. Three patients survived: one without LT (New Wilson Index<11) and two with LT. The referral time to the program and the total time (referral plus waiting list time) were longer for non-survivors than for survivors (14 vs. 3 days and 23 vs. 8 respectively). CONCLUSION: All cases had typical clinical, analytical and histopathology characteristics. Early referral was determinant of prognosis.

Seguridad en anestesia: error en la administración de fármacos LASA / Safety in anesthesia: an error in the administration of LASA drugs / Segurança na anestesia: um erro na administração de drogas LASA

La seguridad del paciente es prioritaria en el ámbito anestésico quirúrgico. El error en la administración de fármacos es una causa frecuente de incidentes críticos en el perioperatorio. Una forma de error, es la administración del medicamento equivocado debido a las presentaciones similares. El objetivo de este trabajo es la descripción de fallas en las barreras de prevención de incidentes críticos con medicamentos, en base al estudio de un caso clínico y al análisis de sus consecuencias. Metodología : Descripción de un caso clínico y estudio sistemático de la situación de riesgo en base al análisis taxonómico del paciente, individuo, tarea, equipo humano, lugar de trabajo y organización (PITELO) sugerido por el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Resultados : Mujer sana que presentó paro respiratorio luego de la administración intravenosa de un fármaco en el postoperatorio. Se requirió 24 hs de terapia intensiva y múltiples estudios, luego de lo cual se diagnosticó un error en la administración de fármaco. La confusión se presentó con una dupla de ampollas LASA (del inglés: look-alike, sound-alike) de los fármacos atracurio y ranitidina. La documentación fotográfica evidencia la similitud y el diagrama identifica fallas latentes del sistema. Se estimaron los costos del error y se realizaron propuestas de mejora. Discusión y conclusiones : Se evidencia una falla en las barreras de prevención de eventos adversos y en el sistema de reporte de los mismos. Es necesario incrementar la cultura de seguridad en todos los niveles del sistema: regulatorio, institucional y personal.

Patient safety is a priority in the surgical anesthetic area, and errors in drug administration area frequent cause of critical incidents in the perioperative period. One type of error is the administration of the wrong medication due to similar presentations. The objective of this study is to describe the failure of barriers to prevent critical drug incidents; this is based on the study of a clinical case and an analysis of its consequences. Methodology . Description of a clinical case and systematic study of the risk situation based on the taxonomic analysis of the patient, individual, task, human team, workplace, and organization (PITELO), as suggested by the Spanish System of Safety Notification in Anesthesia and Resuscitation (SENSAR). Results . A healthy woman presented in respiratory arrest after the intravenous administration of a drug in the postoperative period. It took 24 hours of intensive care and multiple studies before an error in drug administration was diagnosed. The confusion was presented with a pair of LASA (look-alike, sound-alike) ampoules of atracurium and ranitidine drugs. Photographic documentation evidences the similarity of the ampoules themselves, and the diagram identifies latent system failures. The costs of the error are estimated and proposals for improvement are provided. Discussion and Conclusions . There is evidence of a failure in the barriers to the prevention of adverse events and in the reporting system. It is necessary to increase the safety culture at all levels of the system: regulatory, institutional, and personal.

A segurança do paciente é prioritária no âmbito anestésico cirúrgico. O erro na administração de fármacos é uma causa frequente de incidentes críticos no perioperatório. Uma forma de erro é a administração de medicação errada devido a uma apresentação similar. O objetivo deste trabalho é a descrição de falhas nas barreiras de prevenção de incidentes críticos com medicamentos, em base no estudo de um caso clínico e ao análise de suas consequências. Metodologia . Descrição de um caso clínico e estudo sistemático da situação de risco em base ao análises taxonômico do doente, tarefa, equipamento humano, lugar de trabalho e organização (PITELO) sugerido pelo Sistema Espanhol de Notificação em Segurança em Anestesia e Reanimação (SENSAR). Resultados . Mulher sem patologia que apresentou paro respiratório a pois a administração intravenosa de um fármacos no pós-operatório. Requereu-se de 24 hs na UTI e múltiplos estudos, logo dos quais foi diagnosticado um erro na administração do fármaco. A confusão se apresentou como causa deduplas ampolas LASA (do inglês: aparência parecida com o som) dos fármacos atracurio y ranitidina. A documentação fotográfica evidencia a similitude e o diagrama identificafalhas latentes no sistema. Foram analisados os custos do erro e realizou-se propostas de melhora. Discussão y conclusões . Evidencia-se uma falla nas barreiras de prevenção de eventos adversos e no sistema de reporte dos mesmos. É necessário incrementar a cultura de segurança em todos os níveis do sistema: regulatório, institucional e pessoal.

Errores de medicamentos LASA en anestesiología en Uruguay / LASA medication errors in anesthesiology in Uruguay

El error en la administración de fármacos es una causa frecuente de incidentes críticos en el perioperatorio. Se definen como medicamentos LASA (del inglés, look alike, sound alike) a aquellos medicamentos que se parecen físicamente o que sus nombres suenan parecido. Objetivo: conocer la situación de probable riesgo a la que se exponen los pacientes en Uruguay durante las cirugías con anestesia a causa de errores de medicación LASA (subgrupo LA). Material y método: se documentaron fotográficamente las ampollas involucradas en las confusiones con medicamentos LASA de uso anestésico que causaron o pudieron causar la muerte del paciente al inyectarse accidentalmente. La identificación de las ampollas confundidas se realizó mediante una encuesta anónima a una muestra representativa de los anestesiólogos de Uruguay (n=70). Se analizaron dos tipos de confusiones: las casi inyecciones y las inyecciones accidentales. Resultados: el atracurio es el fármaco que se confunde con mayor frecuencia; los 10 fármacos más confundidos (27,0% de los 37 analizados) están implicados en 80,6% de las confusiones y en 88,4% de las inyecciones accidentales. Se fotografiaron las ampollas LASA para esos 10 fármacos y 48 de los 56 pares de fármacos confundidos. Conclusión: en Uruguay existen ampollas LASA de uso anestésico que generan riesgo potencial y real de confusiones, dado su aspecto similar, al 86,2% de los anestesiólogos. El 88,4% de esos accidentes podrían disminuirse si se identifican claramente las ampollas de 10 fármacos.

Medication errors are a frequent cause of critical incidents in the preoperative and postoperative stages. LASA drugs (look alike, sound alike) are defined as those which physically resemble others, or whose names sound similar. Objective: to learn about the probable risk Uruguayan patients are exposed to when undergoing surgeries with anesthesia, due to LASA medication errors (LA subgroup). Method: pictures of ampoules involved in LASA medication errors for anesthetic use that cause or could have caused the patients' death when accidentally injected were taken. Identification of the confused ampoules was made by means of an anonymous survey in a representative sample of Uruguayan anesthesiologists (n=70). Two kinds of confusions were analysed: accidental injections and cases where injections were almost given. Results: atracurio is the most frequently confused drug; the 10 most regularly confused drugs (27.0% out of the 37 analysed) are involved in 80.6% of confusions and in 88.4% of accidental injections. Pictures were taken of LASA ampoules for these 10 drugs and 48 of the 56 pairs of drugs confused. Conclusion: there are LASA ampoules for anesthetic purposes in Uruguay that represent a potential and real risk of being confused, due to their being similar to others, by 86.2% of anesthesiologists. 88,4% of these accidents could be reduced if the ampoules of these 10 drugs were clearly identified.

O erro na administração de fármacos é uma causa frequente de acidentes críticos no período peri operatório. Os medicamentos chamados LASA (abreviatura em inglês, Look Alike, Sound Alike) são aqueles cujo aspecto, nome fonético ou ortográfico são semelhantes. Objetivo: conhecer a situação de provável risco a que estão expostos os pacientes durante as cirurgias com anestesia devido a erros por medicamentos LASA (subgrupo LA) no Uruguai. Material e método: fez-se um registro fotográfico das ampolas que foram usadas nos episódios de confusão com medicamentos LASA de uso anestésico que causaram ou puderam causar a morte do paciente por ser injetados acidentalmente. A identificação das ampolas confundidas foi feita através de um questionário anónimo submetido a uma amostra representativa de anestesistas no Uruguai (n=70). Foram analisados dois tipos de erros: as quase injeções e as injeções acidentais. Resultados: o atracúrio é o fármaco que é confundido com mais frequência; os 10 fármacos mais confundidos (27,0% dos 37 analisados) estão presentes em 80,6% das confusões e em 88,4% das injeções acidentais. As ampolas LASA desses 10 fármacos e 48 dos 56 pares de fármacos confundidos foram fotografados. Conclusão: no Uruguai existem ampolas LASA de uso anestésico que geram risco potencial e real de confusões, devido ao aspecto similar, para 86,2% dos anestesistas. 88,4% desses acidentes poderiam ser reduzidos se as ampolas desses 10 fármacos fossem claramente identificadas.

Infección de sitio quirúrgico en el Programa de Trasplante Hepático en Uruguay: alta incidencia de bacilos gramnegativos multirresistentes y extremadamente resistentes / Surgical site infection in the Liver Transplant Program in Uruguay: high incidence of multiresistant and extremely resistant gram-negative bacilli

Introducción: la infección de sitio quirúrgico (ISQ) en trasplante hepático (TH) significa para estos pacientes una importante causa de morbimortalidad. Objetivo: conocer la incidencia de ISQ, identificar microorganismos involucrados y factores favorecedores en vistas de optimizar nuestras estrategias de profilaxis. Material y método: estudio de cohorte en el cual los pacientes con trasplante hepático fueron incluidos prospectivamente en nuestra base de datos nacional, BaDaInTOS. Período de estudio: 14 de julio de 2009 a 31 de mayo 2013. Análisis estadístico: se utilizó chi cuadrado. Si el valor en tabla de contingencia fue menor o igual a 5 se usó el test exacto de Fisher. Se consideró significativo un valor de p < 0,05. Resultados: se trasplantaron 65 pacientes en este período. La frecuencia relativa acumulada de ISQ fue de 12 pacientes (18,46%); la distribución temporal muestra un aumento en su incidencia en los últimos 12 meses donde se presentaron siete episodios (58%) de todos los episodios de ISQ. La mediana de presentación fue de 17 días. Del total de pacientes con ISQ, 7 presentaron factores de riesgo para microorganismos multirresistentes en el pretrasplante. Se aislaron 16 microorganismos, 12 correspondieron a bacilos gramnegativos (BGN): (Klebsiella spp, n = 6), (Acinetobacter baumannii, n = 2), (Enterobacter cloacae, n = 1), (Aeromonas spp, n = 1), (Pseudomonas aeruginosa, n = 1), (E. coli, n = 1). En cuanto al perfil de resistencia: diez pacientes presentaron perfil de multirresistencia (MDR) y extremada resistencia (XDR). Conclusiones: uno de cada cinco pacientes presentó ISQ en nuestro centro, con una alta incidencia de BGN, MDR y XDR.

Manejo anestésico del donante cadavérico con muerte encefálica / Anesthetic management of deceased donor with brain death

La realización de un trasplante está indicada cuando la función del órgano comprometido está tan disminuida que pone en riesgo la vida del paciente o deteriora severamente la calidad de la misma. En las últimas décadas la mejora en los resultados de los trasplantes ha aumentado la necesidad de donantes en la medida que el requerimiento de organos excede cada vez más la disponibilidad de los mismos. El correcto manejo de los posibles donantes luego del diagnóstico de muerte encefálica es determinante en la cantidad de órganos que efectivamente pueden procurarse y trasplantarse. En este trabajo analizamos las tecnicas de soporte hormonal y hemodinámico de los donantes cadavéricos para optimizar la procuración de los órganos.

Transplantation is indicated when the organ function is so impaired that is life-threatening or the quality of life of the patient is severe affected. In the last decades the improving in transplant outcomes has increase the necessity of donors and the difference between organ requeriments and availability is bigger. The correct intraoperative donor management during the procurement and availability is bigger. The correct intraoperative donor management during the procurement process is essential to obtain organs that are suitable to transplant. In this article we discuss hormonal and haemodynamic treatment of diseased donors in view to optimize the organ procurement from diseases donors.

Cateterización venosa central guiada por ecografía: estudio randomizado controlado

RESUMEN Antecedentes: en nuestro medio no hay estudios en cuidados críticos o anestesia que analicen la utilidad de la ecografía para la cateterización venosa central. Objetivo: comparar el grado de dificultad en la colocación de vías venosas centrales (VVC) con y sin ecografía y la incidencia de complicaciones. Establecer si el grado de entrenamiento del operador o la anatomía del cuello influyen en los resultados. Métodos: se estudiaron 257 pacientes que se dividieron según la experiencia del operador: “experto=E” (más de 70 accesos centrales realizados previos al estudio) y “no entrenamiento=NE”. El grupo “E” realizó 152 accesos venosos y 105 el grupo “NE”. Se incluyeron todos los pacientes que requirieron VVC a partir del inicio del período de estudio en el CCE y sala de operaciones del Hospital Central de las Fuerzas Armadas (HCFFAA). Los procedimientos se randomizaron en “sin ecografía=S/E” (80-“E” y 54-“NE”) y “con ecografía=C/E” (72-“E” y 51-“NE”). Resultados: en el grupo “E” existieron más aciertos en la colocación de las VVC que en el grupo “NE” (88% versus 79%; p 0,04). También existieron más aciertos en el grupo “C/E” que en el grupo “S/E” (91% versus 78%; p=0,005). No hubo diferencia significativa en el acierto relacionado al tipo de cuello (p=0,06). La incidencia global de complicaciones fue de 11,7%. No existe diferencia entre los grupos “C/E” (8,1%) y “S/E” (14,9%); p=0,09. Sin embargo, al discriminar entre el grupo de “E” Y “NE”, el segundo grupo sí presenta ventajas en cuanto a la disminución de las complicaciones con el uso de ecografía: 7,8% C/E versus 24% S/E (p=0,03).

SUMMARY Background: in our country, there are no studies on critical care or anesthesia that analyze the usefulness of ultrasound guidance for central venous catheterization. Objective: to compare the degree of difficulty of central venous line (CVL) placement with or without ultrasound guidance and the incidence of complications and to determine whether the level of training of the operator or the neck anatomy affects the results. Methods: there were studied 257 patients, classified according to the experience of the operator: "experienced=E" (over 70 central accesses carried out before trial) and "non-experienced =NE". Group "E" performed 152 venous accesses and group "NE" 105. All patients who required CVL in the CCE and operation room of the HCFFAA as from the beginning of the trial were included. Procedures were randomized as per "without ultrasound=Wo/U" (80-"E" and 54-"NE") and "with ultrasound=W/U" (72-"E" and 51-"NE"). Results: there were more correct placements of CVLs in group "E" than in group "NE" (88% vs.79%; p 0.04). There were also more correct placements in group "W/U" than in group "Wo/U" (91% vs. 78%; p=0.005). No significant difference existed in correct placement related to the type of neck (p=0.06). General incidence of complications was 11.7%. There is no difference between groups "W/U" (8.1%) and "Wo/U" (14.9%); p=0.09. However, when comparing groups "E" and "NE", the second group presented advantages in terms of reduction of complications using ultrasound guidance: 7.8% W/U vs. 24% Wo/U (p=0.03).

RESUMO Antecedentes: em nosso meio não há estudos em terapia intensiva ou anestesia que analise a utilidade da ecografia para a cateterizacão venosa central. Objetivo: comparar o grau de dificuldade na obtenção de via venosa central (VVC) com ou sem ecografia e a incidência de complicações. Estabelecer se o grau de treinamento do operador ou a anatomia do pescoço influi nos resultados. Métodos: estudou-se 257 pacientes que foram divididos de acordo com a experiência do operador. "expert" =E" (mais de 70 acessos centrais realizados previamente ao estudo) e "em treinamento=NE". O grupo "E" realizou 152 acessos venosos e o grupo "NE" 105. Foram incluídos todos os pacientes que requeriam VVC a partir do inicio do período do estudo no CCE e sala de cirurgia do HCFFAA. Os procedimentos se randomizaram em " sem ecografia=S/E" (80 "E" e 54 "NE") e "com ecografia=C/E" (72 "E" e 51 "NE"). Resultados: no grupo "E" se obteve mais acertos na colocação das VVC que no grupo "NE" (88% VS. 79%; p 0.04). Também se obteve mais acertos no grupo "C/E" que no grupo "S/E" (91% vs. 78%; p=0.005). Não houve diferenças significativas no acerto relacionado ao tipo de pescoço (p=0.06). A incidência global de complicações foi de 11,7%. Não existem diferenças entre os grupos "C/E" (8,1%) e "S/E" (14,9%);p=0.09. Entretanto, ao segregar os grupos "E" e "NE", o segundo grupo apresentou vantagem quanto a diminuição das complicações com o uso de ecografia; 7,8% C/E vs. 24% S/E (p=0.03).

Hepatectomía con técnica de Takasaki: seguridad y costos de la anestesia combinada general-epidural / Hepatectomy with Takasaki technique: safety and cost of general-epidural combines anesthesia

Los avances de la farmacología en anestesia nos ofrecen una gran variedad de técnicas anestésicas para cumplir los requerimientos quirúrgicos de las cirugías abdominales mayores. La utilización de anestesia combinada general-raquídea o general-epidural es especialmente controvertida en cirugía hepática por la posible presencia de discrasia sanguínea que genera un aumento teórico de los riesgos de hematoma epidural. Presentamos aquí el caso clínico de un paciente operado de metástasis hepáticas, con la técnica de Takasaki, más pancreatectomía y esplenectomía. La técnica anestésica elegida fue la anestesia combinada con isoflurano inhalatorio más concentraciones bajas de bupivacaína y fentanilo epidural. Se realizó la comparación de diferentes técnicas anestésicas en cuento a sus beneficios y a sus costos. Se concluye que la técnica usada cumple los requerimientos necesarios, genera una excelente calidad de recuperación postoperatoria y está ampliamente disponible en países latinoamericanos.

Advances in anesthesia pharmacology offer a variety of anesthetic techniques to fulfill the surgical requirements of major abdominal surgery. The use of combined anesthesia general-spinal or general-epidural is particularly controversial in liver surgery by the presence of blood dyscrasia that procedures a theoretical increases risk of epidural hematoma. We present a case of a patient operated for liver metastases, with the technique of Takasaki, pancreatectomy and splectomy. The anesthetic technique chosen was inhaled isoflurane anesthesia combined with low concentrations of epidural bupivacaine and fentanyl. We performed the comparison of different anesthetic techniques in terms of their benefits and costs. It is concluded that the technique used fulfills the necessary requirements, generates a high quality of postoperative recovery and is widely available in Latin American countries.

Optimizing cost-effectiveness in perioperative care for liver transplantation: a model for low- to medium-income countries.

Although liver transplantation (LT) is a highly effective treatment, it has been considered too costly for publicly funded health systems in many countries with low to medium average incomes. However, with economic growth and improving results, some governments are reconsidering this position. Cost-effectiveness data for LT are limited, especially in perioperative care, and the techniques and costs vary widely between centers without overt differences in outcomes. Anesthesiologists working in new programs find it difficult to determine which modalities are essential, which are needed only in exceptional circumstances, and which may be omitted without effects on outcomes. We investigated key elements of preoperative evaluations, intraoperative management, and early postoperative care that might significantly affect costs in order to develop a best-value approach for new programs in resource-limited health systems. We identified all modalities of care commonly used in anesthesia and perioperative care for adult LT along with their costs. Those considered to be universally accepted as minimum requirements for safe care were excluded from the analysis, and so were those considered to be safe and low-cost, even when evidence of efficacy was lacking. The remaining items were, therefore, those with uncertain or context-restricted value and significant costs. A systematic review of the published evidence, practice surveys, and institutional guidelines was performed, and the evidence was graded and summarized. With respect to costs and benefits, each modality was then cited as strongly recommended, recommended or optional, or no recommendation was made because of insufficient evidence. Sixteen modalities, which included preoperative cardiovascular imaging, venovenous bypass, pulmonary artery catheterization, high-flow fluid warming devices, drug therapies for hemostasis, albumin, cell salvage, anesthetic drugs, personnel (staffing) requirements, and early extubation, were assessed. Only high-flow fluid warming was strongly recommended. The recommended modalities included preoperative echocardiography, cell salvage, tranexamic acid and early extubation. Six others were rated optional, and there was insufficient evidence for 5 modalities. We conclude that some costly techniques and treatments can be omitted without adverse effects on outcomes.

Fluid replacement in craniofacial pediatric surgery: normal saline or ringer's lactate?

INTRODUCTION: Pediatric craniofacial surgery requires large amounts of intravenous fluid replacement that may alter the ionic composition of body compartments. Normal (0.9%) saline (NS) and Ringer's lactate (RL) solutions are commonly used, with different advantages and disadvantages. Our hypothesis was that there would be more acidosis with NS but with no advantage of NS over RL regarding the incidence of hyponatremia. Our objective was to determine whether acid-base and electrolyte outcomes could guide fluid management in this group of patients. METHODS: A retrospective study of 122 children younger than 5 years who underwent craniofacial surgery was performed: 63 received only NS (NS group) and 59 received RL (RL group). Blood gases, plasma sodium, and potassium concentrations were analyzed during 2 different periods: 1 to 2 hours from anesthetic induction (P-1) and 2 to 4 hours from anesthetic induction (P-2). Statistical comparisons were made with χ test and t-test, as appropriate. RESULTS: Acidosis was more frequent in NS group than in RL patients during P-1 and P-2: 66% and 80% in the NS group versus 26% and 37% in the RL group. Severe acidosis (pH ≤ 7.25) was also more frequently in those receiving NS (39%) than RL (8%); and so was a base excess of -5 or less: NS = 53% and RL = 16%. The incidence of hyponatremia (Na < 135 mmol/L) was similar in both groups: 40% (NS) and 26% (RL) during P-1 and 52% (NS) and 50% (RL) during P-2. CONCLUSIONS: In young children undergoing craniofacial surgery, RL may be a preferred crystalloid over NS because metabolic acidosis is less frequent, with no increased incidence of hyponatremia.

[Quality standards in liver surgery: influence of multidisciplinary team work and patient centralization]. / Indicadores de calidad en cirugía hepatica: influencia del trabajo en equipo multidisciplinario y del "efecto centro".

BACKGROUND: Multidisciplinary team work and centralization of health care in specialized teams, improves outcomes and quality of assistance in medical practice. OBJECTIVES: To describe the evolution of surgical and anesthetic practice and outcomes during a period of improving team work and centralization of liver surgery. METHODS: A retrospective descriptive study of the type of surgery, anesthesia practice, outcomes and hospitalization was performed in 68 patients that underwent major hepatic surgery in our service, between Febriary 2004 and December 2007. RESULTS: Fifty-one patients (75%) had hydatid liver disease. Ten surgeries (15%) were categorized as major; 20 (29%) as minor and 38 (56%) as hydatidic cystectomy. The number of surgeries tends to increase by year: 2004 (n = 13); 2005 (n = 14); 2006 (n = 18); 2007 (n = 23). An 87% of the anesthetics techniques were combined: epidural-general (n = 49; 72%) and spinal-general (n = 10O; 15%). The use of thoracic epidural was 0% in 2004 and 59% in 2007. A 62% of the cases bled less than 500 mL and 28% of the patients were transfused. The transfused volume in those patients (1,120 +/- 618mL) was 12% of the mean volume documented in 1998 in the same surgical service. There were no re-interventions or mortality. An 85% of the patients were admitted to the intensive care unit (ICU) for postoperative care in 2004 compared with only 22% in 2007. An 80% of the patients were discharged fom the hospital in the first 8 days after surgery (the majority by the fourth day). CONCLUSIONS: Our multidisciplinary approach and teamwork may have positively influenced quality standards in liver surgery by diminishing transfusions of blood products and utilization of ICU resources.

Manejo anestésico de un paciente operado en dos oportunidades de un insulinoma múltiple / Anesthetic managemet of a twice operated patient for multiple insulinoma

Nuestro objetivo es describir el manejo anestésico de una paciente intervenida en dos oportunidades de un insulinoma múltiple. La presentación clínica fue la tríada de Whipple, y el diagnóstico se confirmó por la dosificación de péptido C y por el test de ayuno. La tomografía axial (TAC) y la resonancia nuclear (RNM) fueron normales, pero la ecografía abdominal y la TAC helicoidal dinámica confirmaron la presencia del tumor. El hallazgo de un insulinoma en una paciente de 16 años llevó al diagnóstico presuntivo de síndrome de neoplasias endocrinas múltiples tipo I (MEN I). La paciente se intervino con anestesia general balanceada monitorizándose estrictamente la glicemia. La reposición se efectuó con soluciones glucosadas ajustando el ritmo de infusión a los valores de glicemia, lográndose un buen control metabólico. La localización intraoperatoria del tumor se realizó por ecografía, y la resección completa del nódulo se confirmó por biopsia extemporánea. La aparición de hipoglicemia severa en el postoperatorio inmediato llevó al diagnóstico de una neoplasia múltiple, reforzando el planteo de un síndrome MEN I. El diagnóstico del segundo tumor se confirmó por la TAC helicoidal dinámica y la arteriografía. Un aspecto discutido en el trabajo es el costo beneficio de la localización preoperatoria del insulinoma. Previo a la segunda operación se medicó a la paciente con diazóxido. La utilización de soluciones glucosadas para evitar la hipoglicemia severa durante la intervención genera controversia, pues impide el uso de la hiperglicemia rebote como indicador de la resección tumoral completa.

Manejo anestésico de un paciente operado en dos oportunidades de un insulinoma múltiple / Anesthetic managemet of a twice operated patient for multiple insulinoma

Nuestro objetivo es describir el manejo anestésico de una paciente intervenida en dos oportunidades de un insulinoma múltiple. La presentación clínica fue la tríada de Whipple, y el diagnóstico se confirmó por la dosificación de péptido C y por el test de ayuno. La tomografía axial (TAC) y la resonancia nuclear (RNM) fueron normales, pero la ecografía abdominal y la TAC helicoidal dinámica confirmaron la presencia del tumor. El hallazgo de un insulinoma en una paciente de 16 años llevó al diagnóstico presuntivo de síndrome de neoplasias endocrinas múltiples tipo I (MEN I). La paciente se intervino con anestesia general balanceada monitorizándose estrictamente la glicemia. La reposición se efectuó con soluciones glucosadas ajustando el ritmo de infusión a los valores de glicemia, lográndose un buen control metabólico. La localización intraoperatoria del tumor se realizó por ecografía, y la resección completa del nódulo se confirmó por biopsia extemporánea. La aparición de hipoglicemia severa en el postoperatorio inmediato llevó al diagnóstico de una neoplasia múltiple, reforzando el planteo de un síndrome MEN I. El diagnóstico del segundo tumor se confirmó por la TAC helicoidal dinámica y la arteriografía. Un aspecto discutido en el trabajo es el costo beneficio de la localización preoperatoria del insulinoma. Previo a la segunda operación se medicó a la paciente con diazóxido. La utilización de soluciones glucosadas para evitar la hipoglicemia severa durante la intervención genera controversia, pues impide el uso de la hiperglicemia rebote como indicador de la resección tumoral completa. (AU)

Evaluación de la calidad y la satisfacción de la recuparación posanestésica de los pacientes operados en el Hospital de Clínicas / Evaluation of quality and satisfaction of postanesthetic recovery of the patients operated in the Hospital de Clínicas

La evaluación de la calidad asistencial a través de resultados (morbilidad y mortalidad) deja de lado la experiencia subjetiva del paciente. En este estudio se analizó el aspecto subjetivo de la recuperación anestésica mediante una escala visual análoga de satisfacción (EVA) y un cuestionario dirigido a evaluar la calidad de la asistencia anestesiológica. Se entrevistaron, a las 24 horas del alta de la sala de recuperación, 166 pacientes operados de coordinación. A cada pregunta se le asignó un valor numérico y se construyó un score global de calidad (QoR39). Las preguntas se agruparon en función a cinco aspectos de la recuperación: confort, emociones, independencia física, apoyo psicológico y dolor. El valor promedio del QoR39 fue de 175,33±ll,3 (89,9 por ciento del puntaje máximo). Los aspectos que mostraron valores más altos de puntuación fueron el apoyo psicológico y el dolor; y los más bajos fueron la independencia física y el confort. Las emociones obtuvieron un valor intermedio. Existen diferencias significativas entre los promedios del QoR39 en relación al tipo de anestesia, complicaciones en el área de recuperación y estado físico (ASA 3). El promedio del valor de la escala de satisfacción fue de 7,45±1,87; un 30 por ciento de la población señala valores menores a 7, un 38 por ciento marcó valores entre 7 y 8,5 y un 30 por ciento entre 9 y 10. Se identificó una relación directa entre los valores de EVA y de QoR39 con r=0,73 (p < 0,007). La experiencia del paciente evaluada a través de la satisfacción global (EVA) y de la calidad de recuperación (QoR39) constituye una medida cuantitativa de la calidad de recuperación posoperatoria y nos permite realizar un seguimiento del proceso de atención, identificando los aspectos que más se afectan por la cirugía y la anestesia en la población hospitalaria.

Acidosis láctica y metabolismo del lactato en el paciente crítico / Lactic acidosis and lactate metabolism in critically ill patients

La acidosis láctica es frecuente en los pacientes críticos. La causa más común de la misma esta relacionada con hipoxia tisular, aunque también puede ocurrir por otros mecanismos. El lactato es un producto final normal de la vía glucolítica y su concentración plasmática depende de un fino balance entre producción y utilización del mismo por diferentes parénquimas. El shock y la hipoxia tisular desequilibran este balance a favor de la producción de lactato, que se acumula simultaneamente con hidrogeniones provenientes de la hidrolisis del ATP. La acidosis láctica generada de esta manera progresa en tanto no se mejore el aporte de oxígeno a los tejidos. Así, la presencia de acidosis láctica puede ser un signo de muy mal pronóstico, existiendo una correlación entre niveles plasmáticos de lactato y mortalidad. La determinación de lactato plasmático en forma seriada es entonces una herramienta de gran valor en el monitoreo de los pacientes críticos. Su utilidad deriva de que brinda la posibilidad de cuantificar la severidad de cuadro, la respuesta al tratamiento y permite proyectar un pronóstico vital. La acidemia que acompaña estos procesos puede ser deletérea para el funcionamiento de los sistemas enzimáticos celulares cuando las cifras de pH plasmático bajan de 7,20. En grados menores, la acidosis puede ser vista también como un mecanismo de protección o adaptación para un organismo sometido a una agresión hipóxica. La administración de alcalinos puede corregir el valor del pH plasmático, pero no forma parte del tratamiento etiológico del paciente. El bicarbonato de sodio sigue siendo la solución alcalinizante más usada, pero plantea ventajas e inconvenientes que deben ser conocidos al momento de su utilización. El objetivo de esta revisión es la de aportar una visión panorámica sobre el metabolismo de lactato en el contexto del paciente crítico y discutir las ventajas y posibles complicaciones derivadas del tratamiento de la acidosis metabolica