Effects of early administration of acetazolamide on the duration of mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease or obesity-hypoventilation syndrome with metabolic alkalosis. A randomized trial.

BACKGROUND: Metabolic alkalosis (MA) inhibits respiratory drive and may delay weaning from mechanical ventilation (MV). MA is common in CO2-retainer patients that need MV. Acetazolamide (ACTZ) decreases serum bicarbonate concentration and stimulates respiratory drive. This study evaluated the effects of ACTZ on the duration of MV in patients with MA and COPD or obesity hypoventilation syndrome (OHS) intubated with acute respiratory failure. METHODS: Multicenter, randomized, controlled, double-blind study, with COPD or OHS patients with MV < 72 h and initial bicarbonate >28 mmol/L and pH > 7.35. Test-treatment, ACTZ 500 mg or placebo, was daily administered if pH > 7.35 and bicarbonate >26 mmol/L. Clinical, respiratory and laboratory parameters were recorded. RESULTS: 47 patients (36 men) were randomized. There were no significant differences between groups in comorbidities, baseline characteristics or arterial blood gases at inclusion. The mean difference in the duration of MV between placebo and ACTZ group was 1.3 days (95%CI, -2.1-4.8; p = 0.44). Kaplan-Meier curves showed no differences in the duration of MV (Log-Rank p = 0.41). Between-group comparison of estimated marginal means (CI 95%) during MV were, respectively: PaCO2 55 (51-59) vs 48 (47-50) mm Hg, p = 0.002; bicarbonate concentration 34 (32-35) vs 29 (28-30) mmol/L, p < 0.0001; and minute volume 9.7 (8.9-10.4) vs 10.6 (9.2-12.0) L/min, p = 0.26. There were no severe adverse effects with ACTZ administration. CONCLUSIONS: Among patients with MA and COPD or OHS, early treatment with ACTZ did not shorten significantly the duration of MV compared with placebo. TRIAL REGISTRY: clinical.trials.gov; NCT01499485; URL:.www.clinicaltrials.gov.

Shock séptico e insuficiencia suprarrenal relativa / Septic shock and relative adrenal insufficiency

Objetivos. Valorar en un grupo de pacientes con shock séptico si existe relación entre el valor basal de cortisol en suero y su incremento tras la estimulación de la glándula suprarrenal con hormona adrenocorticotropa (ACTH) sintética, y conocer la incidencia de insuficiencia suprarrenal relativa (ISR) y su repercusión sobre la mortalidad. Pacientes y método. Se ha estudiado a 29 pacientes, no consecutivos, con el diagnóstico de shock séptico. Para valorar la funcionalidad del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal se utilizó el test de estimulación corto de la glándula suprarrenal mediante la administración intravenosa de 250 µg de ACTH sintética. Se determinó en suero el cortisol basal y a los 30 y 60 min de la administración de la ACTH. Se consideró como disfunción del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal (HPS) un incremento del cortisol basal igual o inferior a 9 µg/dl a los 30 o 60 min. Resultados. No hubo relación estadísticamente significativa (r2 = 0,10; p = 0,09) entre el valor basal de cortisol en suero y el incremento de cortisol tras la estimulación de la glándula suprarrenal con ACTH sintética. Dieciocho pacientes (62 por ciento) presentaron un incremento del cortisol 9 µg/dl a los 30 y 60 min de la administración de la ACTH sintética. La mortalidad fue más elevada en los pacientes con ISR que en los que no la presentaban (9/18 [50 por ciento] frente a 1/11 [9,1 por ciento]; riesgo relativo: 10; intervalo de confianza (IC) del 95 por ciento: 1,05-95; p = 0,02).Conclusiones. No hemos observado relación entre el valor basal de cortisol y la falta de respuesta al test corto de estimulación de la glándula suprarrenal con ACTH sintética. La incidencia de insuficiencia suprarrenal relativa es elevada en los pacientes en shock séptico y se asocia con una mayor mortalidad (AU)

Significado del patrón electrocardiográfico de ingreso en el infarto agudo de miocardio tratado con trombólisis / Meaning of initial electrocardiographic pattern in acute myocardial infartion treated with thrombolysis

Fundamento. Estudiar el grado de asociación entre el patrón electrocardiográfico de ingreso en el infarto agudo de miocardio, la falta de eficacia de la trombólisis y el mayor riesgo de disfunción ventricular izquierda. Pacientes y métodos. Se estudiaron retrospectivamente 150 pacientes ingresados de manera consecutiva por infarto de menos de 6 h de evolución, que recibieron tratamiento trombolítico. Los pacientes se agruparon según el patrón electrocardiográfico, definido por la presencia o ausencia de distorsión de la porción terminal del complejo QRS. Se consideraron criterios de reperfusión el pico temprano de CK/CKMB, el descenso del segmento ST mayor del 50 per cent y la negativización de la onda T a las 2 h postrombólisis. Se realizó un análisis estadístico mediante el test de la t de Student para variables cuantitativas y el de la 2 para las cualitativas. Resultados. La edad media de los pacientes, 131 varones y 19 mujeres, fue de 60 años. Un total de 80 infartos fueron de cara inferior y 59 de pared anterior. No existieron diferencias entre los grupos en cuanto a sexo, tipo y tiempo de inicio de la trombólisis, criterios de reperfusión, resultados de la ergometría y la coronariografía, episodios de angina postinfarto o arritmias malignas y fallecimientos. Los pacientes con distorsión final del complejo QRS presentaron infartos de mayor tamaño (CK/CKMB = 3.207[1662]/403 [226] U frente a 2.251[1564]//281[186] U, p = 0,001). Los pacientes con distorsión del complejo QRS presentaron mayor presencia de claves Killip III/IV (OR = 5,44; IC del 95 per cent, 1,01-229,13; p = 0,002) y disfunción ventricular izquierda severa (OR = 3,2; IC del 95 per cent 1,06-9,66; p = 0,003). Conclusión. El patrón electrocardiográfico del ingreso en el infarto agudo de miocardio tratado con trombólisis no se asocia con la respuesta al tratamiento trombolítico, pero sí con el tamaño del infarto y la disfunción ventricular izquierda. (AU)

Efecto del diámetro interno del tubo endotraqueal sobre el consumo de oxígeno durante la respiración espontánea / Effect of the inner diameter of the endotracheal tube on oxygen consumption during spontaneous respiration

Objetivo. Valorar, en pacientes con respiración espontánea, el efecto de la reducción simulada del diámetro interno del tubo endotraqueal (TET) desde 8 a 7 mm sobre el consumo de oxígeno (V.O2) y la frecuencia respiratoria. Métodos. Durante la desconexión de la ventilación mecánica, en doce pacientes que mantenían una correcta respiración espontánea a través de un TET, medimos el V.O2 y la producción de CO2 (V.CO2) en dos ocasiones, una con un TET de 8 mm de diámetro interno ( ) y otra con un conector de un TET de 6 mm de , que simula la resistencia al flujo de aire de un TET de 7 mm de . Medimos el V.O2 y la V.CO2 con el método del circuito abierto mediante un espirómetro Wright y un analizador de gases IL-1312 (Izasa, España). Se ha utilizado la prueba de la "t" de Student para datos pareados. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.Resultados. La reducción del del TET de 8 a 7 mm se acompañó de un incremento en el V.O2 de 8 (DE 13) ml/min (límites de -12 a 27 ml/min, 95 por ciento IC de -1 a 16 ml/min; p = 0,07) y en la V.CO2 de 9 (DE 8) ml/min (límites de -6 a 16 ml/min, 95 por ciento IC de 4 a 14 ml/min; p = 0,002). La frecuencia respiratoria disminuyó de 26 a 25 rpm (p = 0,07). Conclusión. Durante la desconexión de la ventilación mecánica, en pacientes con buena tolerancia a la respiración espontánea en "tubo en T", la reducción del diámetro interno del tubo endotraqueal de 8 a 7 mm no modifica el consumo de O2, ni la frecuencia respiratoria, de forma clínicamente relevante. (AU)

Implicación pronóstica de la sospecha clínica inicial en la disección de aorta torácica. Revisión de los métodos diagnósticos utilizados / Prognostic significance of the initial diagnostic suspicion in cases of thoracic aortic dissection. review of the diagnostic techniques

Objetivo. Analizar la importancia de la sospecha clínica inicial en el diagnóstico de la disección de aorta torácica y la influencia en su pronóstico, revisar los diferentes métodos complementarios utilizados. Material y métodos. Se estudiaron retrospectivamente 33 casos de disección de aorta torácica entre enero de 1993 y junio de 1998, valorándose parámetros clínico-epidemiológicos, diagnósticos de ingreso y pruebas complementarias. Los resultados cualitativos se valoraron mediante 2.Resultados. La sintomatología típica de disección (dolor torácico, abdominal e interescapular) se apreció en 19 (58 por ciento) casos. La sospecha clínica al ingreso se realizó en 9 (27 por ciento) de los pacientes, siendo diagnósticos tardíos/casuales 22 (67 por ciento ) casos. Se realizó el diagnóstico de disección a través de la necropsia en 2 (6 por ciento) ocasiones. Diagnósticos erróneos de ingreso fueron: cardiopatía isquémica en 9 casos; isquemia de miembros inferiores en 3. Se realizó el diagnóstico de cólico hepático, neumonía, gastroenteritis, síncope, cólico nefrítico, aneurisma de aorta abdominal, pancreatitis y dolor osteomuscular respectivamente en un caso. El retraso en el diagnóstico no influyó significativamente en la mortalidad. La prueba diagnóstica que se utiliza en nuestro medio en primer lugar es la tomografía axial computarizada (TAC). La aortografía se utiliza como prueba confirmatoria del diagnóstico. Conclusiones. No se valoran adecuadamente los datos de la clínica inicial. La mortalidad es mayor en el grupo de pacientes en el cual no hay sospecha clínica inicial de disección de aorta (AU)

[Energy expenditure at rest: indirect calorimetry vs the Fick principle]. / Gasto energético de reposo: calorimetría indirecta frente a Fick.

UNLABELLED: The objectives of this study ere to assess the reproducibility of the energy expenditure at rest in patients with mechanical ventilation, using the indirect calorimetry method and the Fick principle, and to verify whether both methods of measuring the energy expenditure, are interchangeable. 15 critically ill patients on mechanical ventilation were studied. Each study consisted of the determination, in duplicate, of the energy expenditure at rest, using indirect calorimetry and the Fick principle. Each patient was studied on two occasions, thus yielding a total of 30 studies. The determination of the energy expenditure at rest using indirect calorimetry was carried out using an apparatus based on the closed circuit method (Calorimet), and the Fick principle was carried out using a thermodilution catheter placed in the pulmonary artery. The reproducibility coefficient of the indirect calorimetry method was 132 kcal/day, which is equivalent to 7% of the average energy expenditure at rest. The reproducibility coefficient of the Fick method was 344 kcal/day, which is equivalent to 18% of the average energy expenditure at rest. The difference between both methods, 6 +/- 50 kcal/day, was not significant. The corresponding limits in both methods were between-306 kcal/day and 294 kcal/day, which is equivalent to 15% of the average energy expenditure at rest. CONCLUSIONS: The determination of the energy expenditure at rest using the Fick method, has a worse reproducibility coefficient that obtained by indirect calorimetry, but from a clinical point of view, both methods are interchangeable.

[Pulmonary volume and cardiopulmonary function in acute myocardial infarction (author's transl)]. / Volúmenes pulmonares y función cardiopulmonar en el infarto agudo de miocardio.

In order to evaluate alterations in lung mechanisms detected in patients with acute myocardial infarction (MI), changes in arterial oxygenation and pulmonary volume in relation to the hemodynamic status were measured in 19 patients with acute MI. Pulmonary volume was determined with spirometry and helium dilution closed technic at 24 and 72 hours and two months after acute MI. The first finding was decreased arterial PO2: 328 +/- 29 mm/Hg (mean +/- SE) which had significantly risen by the third day: 423 +/- 20 mm/Hg (p less than 0.02). This disturbance was accompanied by an increased pulmonary shunt (Qs/Qt) and VD/VT relation, which improved with time but did not return to normal. A manifest relationship was not found between the degree of hypoxemia and diminished functional residual capacity (FRC). During the acute phase lung volume was normal while patients were seated but upon assuming a supine position, vital capacity (VC), total lung capacity (TLC) and RV/TLC were altered considerably. The VC and RV/TLC alterations were significantly altered in patients with left ventricular dysfunction. No significant changes were found in pulmonary values during the acute phase and VC and TV/TLC had improved considerably two months later. It is probable that increased interstitial pulmonary edema bears the main responsibility for these alterations, including in uncomplicated acute MI.

[Treatment of acute respiratory insufficiency in an intensive care unit (author's transl)]. / Tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda en una unidad de cuidados intensivos multidisciplinaria.

The clinical records of 304 patients with acute respiratory insufficiency were studied in retrospect. All of them had been treated in an Intensive Care Unit during its first year and a half of operation. One hundred and thirty-one patients suffered from chronic obstructive lung disease and acute episodes of chronic respiratory insufficiency. The remaining 173 had acute respiratory insufficiency due to various etiologies. The overall survival for patients with acute episodes of chronic respiratory insufficiency was 66 percent, significantly higher than the 53 percent survival of patients with acute conditions (p less than 0.02). Sixty percent of the chronic cases had to be treated with mechanical ventilation; the mortality rate was 45 percent. Mortality was 70 percent among individuals with acute conditions who received mechanical ventilation. Almost two thirds of deaths occurring in acute cases resulted from non-respiratory complications. Mortality due to respiratory causes was significantly higher in patients with chronic conditions (p less than 0.01). Twenty-three of the 171 patients given artificial ventilation (13 percent) presented secondary respiratory complications as a result. The incidence of pneumothorax was 5 percent and a statistically significant association between barotrauma and PEEP was found (p less than 0.05).