Decentralisation, health and Sustainable Development Goal 3.

SETTING: Kerala State, India, implemented decentralising reforms of healthcare institutions 25 years ago through transfer of administrative control and a sizeable share of the financial allocation. OBJECTIVE: To describe the main impacts of decentralisation in Kerala on local policy formulation, programme implementation and service delivery for sustainable health systems. DESIGN: This was part of a broader qualitative study on decentralisation and health in Kerala. We conducted 25 in-depth interviews and reviewed 31 government orders or policy documents, five related transcripts and five thematic reports from the main study. RESULTS: Liaising between health system and local governments has improved over time. A shift from welfare-centric projects to infrastructure, human resources and services was evident. Considerable heterogeneity existed due to varying degrees of involvement, capacity, resources and needs of the community. State-level discourse and recent augmentation efforts for moving towards the UN Sustainable Development Goals (SDGs) strongly uphold the role of local governments in planning, financing and implementation. CONCLUSION: The 25-year history of decentralised healthcare administration in Kerala indicates both successes and failures. Central support without disempowering the local governments can be a viable option to allow flexible decision-making consistent with broader system goals.

CONTEXTE: L'État du Kerala, en Inde, a mis en œuvre des réformes de décentralisation des établissements de santé il y a 25 ans, en transférant le contrôle administratif et une part importante de l'allocation financière. OBJECTIF: Décrire les principaux impacts de la décentralisation au Kerala sur la formulation de politiques locales, la mise en œuvre de programmes et la prestation de services pour des systèmes de santé durables. MÉTHODE: Cette étude faisait partie d'une étude qualitative plus vaste sur la décentralisation et la santé au Kerala. Nous avons mené 25 entretiens approfondis et examiné 31 décrets ou documents de politique du gouvernement, cinq transcriptions connexes et cinq rapports thématiques de l'étude principale. RÉSULTATS: La liaison entre le système de santé et les gouvernements locaux s'est améliorée au fil du temps. Une réorientation des projets centrés sur le bien-être vers les infrastructures, les ressources humaines et les services était évidente. Une hétérogénéité considérable existe en raison des différents degrés d'implication, de capacité, de ressources et de besoins de la communauté. Le discours au niveau de l'État et les récents efforts d'augmentation en vue d'atteindre les objectifs de développement durable (SDG) de l'ONU soutiennent fortement le rôle des gouvernements locaux dans la planification, le financement et la mise en œuvre. CONCLUSION: Les 25 ans d'histoire de l'administration décentralisée des soins de santé au Kerala révèlent à la fois des réussites et des échecs. Un soutien central sans déresponsabiliser les gouvernements locaux peut être une option viable pour permettre une prise de décision flexible et cohérente avec les objectifs plus larges du système.

Role of decentralised governance in implementing the National AIDS Control Programme in Kerala.

SETTING: In alignment with the UN Sustainable Development Goals (SDGs), Kerala State in India aims to end the HIV/AIDS epidemic, using its strong background in local governance to implement the National AIDS Control Programme (NACP). OBJECTIVE: To examine the role of local governments in the implementation of NACP in tune with SDGs. DESIGN: We conducted a state-wide exploratory study using document reviews, key informant and in-depth interviews, which were analysed thematically. RESULTS: Four overarching themes that emerged were 1) preparation for programme implementation, 2) positive impact of local government involvement, 3) convergence with other organisations, and 4) barriers to implementation. Local government commitment to implementing the programme was evidenced by their adoption of the HIV/AIDS policy, facilitative interdepartmental coordination and local innovations. Interventions focused on improving awareness about the disease and treatment, and social, financial and rehabilitative support, which were extended even during the COVID-19 pandemic. Fund shortages and poor visibility of the beneficiaries due to preference for anonymity were challenges to achieving the expected outcomes. CONCLUSION: The NACP is ably supported by local governments in its designated domains of interventions, prevention, treatment, and care and support. The programme can achieve its target to end the AIDS epidemic by overcoming the stigma factor, which still prevents potential beneficiaries from accessing care.

CONTEXTE: En accord avec les Objectifs de développement durable (SDG) des Nations unies, l'État du Kérala en Inde a pour objectif de mettre fin à l'épidémie de VIH/SIDA en s'appuyant sur sa forte expérience de gouvernance locale en matière de mise en œuvre du Programme national de lutte contre le SIDA (NACP). OBJECTIF: Examiner le rôle des gouvernements locaux dans la mise en œuvre du NACP, en accord avec les SDG. MÉTHODES: Nous avons réalisé une étude exploratoire à l'échelle de l'État, par le biais d'analyses documentaires, d'entretiens avec des informateurs clés et d'entretiens approfondis, qui ont ensuite été analysés de manière thématique. RÉSULTATS: Quatre thèmes centraux ont été identifiés : 1) préparation de la mise en place du programme, 2) impact positif de l'implication des gouvernements locaux, 3) convergence avec d'autres organisations, et 4) obstacles à la mise en œuvre. L'engagement des gouvernements locaux à mettre en œuvre le programme se manifestait par l'adoption de la politique de lutte contre le VIH/SIDA, par une coordination interdépartementale facilitée et par des innovations locales. Les interventions portaient sur l'amélioration de la sensibilisation au VIH/SIDA et à son traitement, ainsi qu'aux systèmes de soutien social, financier et de réadaptation disponibles ; ces interventions ont même été maintenues pendant la pandémie de COVID-19. Le manque de financements et la mauvaise visibilité des bénéficiaires en raison d'une volonté d'anonymat représentaient autant d'obstacles empêchant d'atteindre les résultats escomptés. CONCLUSION: Les gouvernements locaux apportent leur soutien efficace au NACP dans les domaines d'intervention qui lui ont été assignés (prévention, traitement, soins et soutien). Le programme peut atteindre son objectif d'éradication de l'épidémie de SIDA s'il parvient à lutter contre la stigmatisation associée à la maladie, qui empêche encore d'éventuels bénéficiaires d'accéder aux soins.

Re-engineering primary healthcare in Kerala.

INTRODUCTION: In the backdrop of the Sustainable Development Goals (SDGs), the state of Kerala, India, revamped its existing primary health centres (PHCs) into people-friendly family health centres (FHCs) in order to provide comprehensive primary care as part of a mission-based ('Aardram') initiative. It was envisioned that the mission's implementation and operation would make use of decentralised governance. The present study explored how the decentralised governance influenced reorganisation of primary care. METHODS: The study adopted an exploratory approach using qualitative methods: key informant interviews (n = 8), in-depth interviews (n = 20) and document reviews. Thematic analysis was done following deductive coding and the themes that emerged were organised under a schema. RESULTS: The results could be summarised under five overarching themes. Strong political commitment, combined with bureaucratic competence, facilitated implementation and functioning of 'Aardram' primary care. The insights developed through multi-sectoral training helped local governments (LGs) get involve and engage with the health system as a team in order to plan and implement interventions. The decentralised governance structures enabled re-engineering of PHCs by mobilisation of financial resources, provision of human resources, infrastructure modification, and enhanced community participation at various levels. Non-uniformity of commitment, sub-optimal engagement of urban LGs and issues of sustainability and monitoring were the shortcomings observed. CONCLUSION: Decentralised governance played a positive role in the re-engineering of PHCs, which was utilised as a platform to demonstrate best practices in health governance through a participatory approach. The importance of empowering LGs through capacity building to address challenges in achieving primary care SDGs is highlighted in this study.

INTRODUCTION: Dans le contexte des Objectifs de développement durable (SDG), l'État du Kérala, Inde, a transformé ses centres de soins primaires (PHC) existants en centres de santé familiale (FHC) conviviaux afin de fournir des soins primaires complets dans le cadre d'une initiative mandatée en mission ('Aardram'). Il était prévu que la mise en œuvre et le fonctionnement de cette mission fassent appel à la gouvernance décentralisée. Cette étude a examiné l'influence de la gouvernance décentralisée sur la réorganisation des soins primaires. MÉTHODES: L'étude a eu recours à une approche exploratoire, en utilisant des méthodes qualitatives : entretiens avec des informateurs clés (n=8), entretiens approfondis (n=20) et analyses documentaires. Une analyse thématique a été réalisée selon un codage déductif et les thèmes identifiés ont été structurés sous forme de schéma. RÉSULTATS: Les résultats peuvent être résumés en cinq thèmes principaux. Un engagement politique fort, associé à des compétences bureaucratiques, ont facilité la mise en œuvre et le fonctionnement des soins primaires de la mission 'Aardram'. Les connaissances acquises grâce à la formation multisectorielle ont aidé les gouvernements locaux (LG) à s'impliquer et à s'engager dans le système de santé en tant qu'équipe afin de planifier et de mettre en place des interventions. Les structures de gouvernance décentralisées ont permis de réorganiser les PHC en mobilisant des ressources financières, en fournissant des ressources humaines, en modifiant les infrastructures et en renforçant la participation communautaire à différents niveaux. Parmi les lacunes observées figurent le manque d'uniformité de l'engagement, l'engagement sous-optimal des LG urbains et les questions de durabilité et de suivi. CONCLUSION: La gouvernance décentralisée a joué un rôle positif dans la réorganisation des PHC, qui a été utilisée comme une plateforme pour illustrer les bonnes pratiques en matière de gouvernance sanitaire par le biais d'une approche participative. Cette étude met en évidence l'importance de l'autonomisation des LG au travers du renforcement des capacités afin de relever les défis liés à la réalisation des SDG en matière de soins primaires.