Criação percutânea de fenestrações via trans hepática no conduto extra cardíaco no PO tardio de Fontan / Percutaneous creation of transhepatic fenestrations in the extracardiac conduit in the late postoperative period of Fontan

INTRODUÇÃO: Pacientes submetidos a cirurgia de Fontan podem apresentar complicações tardias devido a congestão venosa crônica. A criação de fenestrações nos condutos sem fenestrações pode, teoricamente, atenuar a congestão venosa e melhorar as condições clínicas já que leva a aumento do débito cardíaco sistêmico a despeito de leve dessaturação. A literatura é controversa sobre a eficácia deste tipo de procedimento. OBJETIVO: Relatar nossa experiência com a criação percutânea de fenestrações usando uma nova técnica por via trans hepática. MÉTODOS: Estudo observacional de pacientes com complicações tardias de Fontan extra cardíaco não fenestrado (hepatopatia, enteropatia perdedora de proteína, ICC direita). A via transhepática foi obtida por punção percutânea usando fluoroscopia e contraste. Por dentro de uma bainha longa 8Fr uma agulha de punção transeptal foi avançada para perfuração mecânica do conduto. Stents revestidos de 5-7 mm foram usados para criação da fenestração. O ecocardiograma transesofágico (ETE) foi empregado na monitoração. O trajeto hepático foi ocluído com plugs. Anticoagulação vs antiplaquetários ficou a critério clínico. Parâmetros clínicos e laboratoriais foram aplicados no seguimento para avaliar os desfechos. RESULTADOS: Seis pacientes (mediana idade 10 anos) foram submetidos ao procedimento com sucesso e sem complicações. Três deles apresentavam sinais e sintomas de enteropatia perdedora de proteínas (EPP) e os outros ICC direita. Não foram observadas altas pressões no conduto. Um ótimo ângulo de ataque para perfuração na porção inferior do conduto foi obtido em todos os casos. Ao ETE todas as fenestrações apresentavam fluxo adequado D-E pelo stent após implante. A saturação caiu de 92 +/- 3 para 85 +/- 2%. Não houve sangramentos ou hematomas no fígado. Houve melhora clínica inicial em todos os pacientes com redução da congestão venosa. Apesar disto, não houve remissão da EPP nos 3 pacientes (apesar de melhoria laboratorial). Em um destes houve oclusão tardia do stent não sendo possível sua recanalização. CONCLUSÕES: A via trans hepática proporcionou um ótimo ângulo de ataque para criação percutânea de fenestrações com stents em condutos não fenestrados no Fontan. Esta técnica foi segura em nossas mãos, mas sua eficácia foi errática. Estudos adicionais de longo prazo são necessários para avaliar o impacto clínico da criação destas fenestrações nestes difíceis pacientes.

Impacto da incorporação da oclusão percutânea da comunicação interatrial pelo Sistema Único de Saúde na eficiência de um centro de alta complexidade em cardiologia / Impact of the incorporation of percutaneous atrial septal defect occlusion by the Unified Health System on the efficiency of a highly complex cardiology center

INTRODUÇÃO E/OU FUNDAMENTOS: A oclusão percutânea da comunicação interatrial (CIA) com dispositivo intracardíaco é bem estabelecida mundialmente como a modalidade terapêutica de eleição para pacientes com anatomia favorável devido à sua eficácia, segurança e custo-efetividade. Além disto, possui menor morbidade que a correção cirúrgica. Após um longo processo que começou em 2013, o Sistema Único de Saúde (SUS) finalmente incorporou a oclusão percutânea da CIA em 2018. O impacto da sua aplicação em centros de alta complexidade dentro do sistema público de saúde ainda não é conhecido. MÉTODOS: Estudo observacional descritivo no qual foram incluídos todos os pacientes submetidos à oclusão percutânea da CIA com prótese Amplatzer® em um centro cardiológico de alta complexidade após a incorporação pelo SUS. Variáveis analisadas: idade e peso na data do procedimento, tempo de internação, necessidade de terapia intensiva, presença de complicações, taxa de oclusão e número de pacientes em lista de espera cirúrgica que foram tratados após a incorporação. RESULTADOS E CONCLUSÕES: Foram tratados 305 pacientes no período de fevereiro de 2018 a agosto de 2022. A idade variou de 8 meses a 79 anos (mediana 16 anos) e o peso de 4,3 a 138 quilos (mediana 52 quilos). Houve 4 casos de complicações graves (1,3%): erosão e embolização (2 casos cada), todos com necessidade de cirurgia. Nos casos sem complicação não houve necessidade de terapia intensiva e a alta hospitalar foi dada após uma mediana de 24 horas. Oclusão total ou fluxos residuais menores que 4 milímetros foram observados em todos os pacientes. Antes de 2018, havia 105 pacientes (sendo 55 adultos maiores de 21 anos) na fila cirúrgica tradicional, com tempo médio de espera de 3 anos. Todos esses pacientes foram tratados percutaneamente antes desse prazo, portanto a oclusão percutânea da CIA melhora a eficiência de um centro cardiológico de alta complexidade, entregando um serviço custo-efetivo, seguro e de alta qualidade.

Oclusão percutânea das comunicações interatriais em crianças abaixo de 15 quilos / Percutaneous occlusion of atrial septal defects in children weighing less than 15 kg

INTRODUÇÃO E/OU FUNDAMENTOS: A oclusão percutânea (OP) das comunicações interatriais (CIA) tipo ostium secundum é a modalidade terapêutica de eleição para pacientes de anatomia favorável. De modo geral, o procedimento é realizado de forma eletiva após 4-5 anos de idade e peso > 15 kgs, já que a grande maioria dos pacientes é oligo ou assintomática. Entretanto, existe um sub-grupo de pacientes muito sintomáticos abaixo desta idade e peso que podem se beneficiar da OP, como mostra a literatura. No Brasil ainda há uma certa resistência ou desinformação em relação a factibilidade, segurança e a eficácia da OP nesta população de menor peso. Sendo assim, é importante saber os desfechos deste tipo de procedimento em nosso meio. MÉTODOS: Estudo de coorte observacional longitudinal de crianças abaixo de 15 kg submetidos a OP da CIA com repercussão hemodinâmica em um centro cardiológico de alta complexidade. As indicações para realização do procedimento foram: anatomia favorável, manejo clínico de difícil controle devido a ICC ou a quadros repetidos de broncoespasmo, déficit pondero-estatural, síndromes genéticas ou comorbidades. A prótese usada foi a Amplatzer®, implantada com técnicas habituais sob anestesia geral e monitoração da ecocardiografia transesofágica. O seguimento constou de visitas clínicas e exames ecocardiográficos realizados no dia seguinte do procedimento e com 1, 6 e 12 meses após. As varáveis usadas para análise de desfecho foram: sucesso no implante, incidência de complicações graves e taxas de oclusão. RESULTADOS E CONCLUSÕES: Foram avaliadas 62 crianças entre 2018 a 2022. O peso variou de 4,3 a 15 kgs com mediana de 11,8 kgs. A idade variou de 8 meses a 7 anos com mediana de 2 ½ anos. A mediana do maior diâmetro da CIA foi 12 mm e a das próteses 15 mm. O implante foi realizado com sucesso em todos os pacientes. Dois pacientes apresentaram complicações consideradas graves: um caso de trombose venosa profunda, resolvida com anticoagulação, e outro de possível erosão 1 mês após o procedimento com necessidade de cirurgia. Oclusão da CIA foi observada à ecocardiografia transtorácica em todos os pacientes no dia seguinte do procedimento ou durante o seguimento. A OP da CIA em pacientes menores de 15kg muito sintomáticos com de anatomia favorável é factível, segura e eficaz. Deve ser considerada a modalidade terapêutica de eleição também nesta população, não havendo necessidade de postergar o procedimento quando há indicação clínica para o fechamento.

Prótese fenestrada para oclusão da comunicação interatrial em pacientes com disfunção do ventrículo esquerdo / Fenestrated prosthesis for atrial septal defect occlusion in patients with left ventricular dysfunction

INTRODUÇÃO: A presença de uma ampla comunicação interatrial (CIA) em pacientes com disfunção sistólica (DS) e/ou diastólica (DD) significativa do ventrículo esquerdo (VE) é pouco tolerada devido ao "shunt" maciço esquerdo-direito (E-D) pelo defeito e fluxo pulmonar torrencial. Por outro lado, o fechamento completo da CIA pode resultar em congestão veno-capilar grave, edema e hipertensão pulmonar. O fechamento parcial da CIA com uma fenestração funcionando como válvula de escape é recomendada nestes casos. OBJETIVO: Descrever uma nova técnica de fechamento percutâneo parcial da CIA. MÉTODOS: Breve relato de 3 pacientes com DS e/ou DD grave do VE com ampla CIA. O defeito foi fechado com próteses Amplatzer fenestradas com introdutores percutâneos 12F. Um guia 0.014" foi passado pela fenestração e avançado paralelamente ao cabo de liberação. Após o implante da prótese, um stent coronário foi avançado sobre o guia e liberado através da malha da prótese precedido de pré-dilatação e seguido de pós dilatação a 4-5 mm. Dupla antiagregação foi ministrada no seguimento, que constou de reavaliação clínica e ecocardiográfica. RESULTADOS E CONCLUSÕES: A idade dos 3 pacientes variou de 1 a 4 anos. Um tinha comunicação interventricular perimembranosa (CIV) com DS do VE grave após saída de CEC na cirurgia corretiva, necessitando de ECMO e descompressão atrial E. Dois eram portadores de variantes da Sd da Hipoplasia do VE com DD. Estes estavam em situação biventricular dentro de um protocolo de reabilitação escalonada do VE desde a intervenção na vida intra-uterina. O procedimento foi exitoso nos 3 pacientes resultando em melhora clínica inicial. No primeiro paciente (da CIV) utilizou-se stent regular dilatado a 4,3 mm. Após 1 ano a fenestração fechou espontaneamente não sendo possível a recanalização percutânea. Uma cirurgia com derivação do apêndice atrial E para a veia inominada foi realizada. Nos outros 2 pacientes, stents eluídos com drogas foram implantados a 5,0-5,3 mm com patência mantida no seguimento. Apesar do sucesso da técnica, 2 pacientes faleceram, um em tratamento paliativo e outro aguardando transplante. O outro está bem após 1 ano. Conclusões: A criação de uma fenestração com implante de stents através da malha da prótese de fechamento da CIA foi factível nesta experiência inicial. Stents eluídos dilatados a 5 mm parecem ter patência mais duradoura. O regime de antiagregação vs anticoagulação nestes casos deve ser mais bem elucidado com acúmulo de experiência.

Relato de caso: uso de trombolítico para recanalização de shunt central em UTI pediátrica de pós-operatório cardíaco

INTRODUÇÃO E/OU FUNDAMENTOS: Como alternativa ao clássico shunt de Blalock­Tausig, os shunts aortopulmonares centrais, entre a aorta ascendente e o tronco pulmonar, foram introduzidos por Shumacker e Mandelbaum em 1962, em situações de ventrículo único ou lesões biventriculares complexas, como estratégia paliativa de garantir o fluxo pulmonar, permitindo que o paciente e sua vasculatura pulmonar cresçam até o tamanho ideal para o novo estágio de correção. Via de regra, apesar de o procedimento em si não ser complexo, a mortalidade precoce e tardia após estas cirurgias são significativas, geralmente em decorrência do fluxo pulmonar excessivo, arritmia ou trombose precoce de shunt. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 2 meses, com diagnóstico de atresia pulmonar com comunicação interventricular ampla, colaterais sistêmico-pulmonares e canal arterial, foi submetido à confecção de shunt central aorta - artéria pulmonar esquerda com tubo PTFE nº 3,5. No 10° dia de pós-operatório (PO), 10 horas após extubação orotraqueal, evoluiu com insuficiência respiratória aguda e hipóxia refratária. Realizado ecocardiograma transtorácico à beira-leito, que evidenciou oclusão parcial por trombo da derivação. Sendo administrado então heparina em bolus (100 UI/Kg) e contínua (5 UI/kg/h) sem sucesso, e, posteriormente, alteplase em infusão contínua na dose de 0,2 mg/kg/h em 6 horas, com reabertura do shunt, evoluindo com melhora clínica progressiva. Recebeu alta da UTI 13 dias após a trombólise, no 24° PO. Conclusões: Os shunts sistêmico-pulmonares continuam sendo importantes no arsenal de técnicas cirúrgicas cardíacas pediátricas. No entanto, a trombose precoce dessas derivações ainda configura uma complicação considerável, podendo levar à morte súbita, mesmo com o uso de anticoagulantes de forma profilática. Desta forma, faz-se necessário o estudo de métodos menos invasisos para desobstrução destes shunts, como a trombólise farmacológica, já que reabordagens cirúrgicas, pelo seu inerente teor invasivo, tendem a elevar a morbi-mortalidade significativamente.

Anticoagulação na criança: desafios e perspectivas / Anticoagulation in children: challenges and perspectives

O tromboembolismo é uma condição que resulta em altas taxas de morbidade e mortalidade (BISS, 2016). Embora os eventos tromboembólicos sejam mias raros na população infantil, sua incidência em crianças esta em ascensão nas últimas décadas (YOUNG, 2011)...