ABSTRACT
RATIONALE: Primary hyperoxaluria (PH) is a rare autosomal recessive disorder more commonly diagnosed in children or adolescents. Owing to its rarity and heterogeneous phenotype, it is often underrecognized, resulting in delayed diagnosis, including diagnosis after end-stage kidney disease (ESKD) has occurred or recurrence after kidney-only transplantation. CASE PRESENTATION: A 40-year-old Caucasian Canadian woman with a history of recurrent nephrolithiasis since age 19 presented with ESKD and cutaneous symptoms. She had no known prior kidney disease and no family history of kidney disease or nephrolithiasis. DIAGNOSIS: A diagnosis of primary hyperoxaluria type 1 (PH1) due to homozygous splice donor mutation (AGXT c.680+1G>A) was made with kidney and cutaneous pathology demonstrating calcium oxalate deposition and ultrasound suggestive of nephrocalcinosis. INTERVENTIONS: She was initiated on frequent, high-efficiency, high-flux conventional hemodialysis and oral pyridoxine. Lumasiran was added 11 months later, after she developed bilateral swan-neck deformities. OUTCOMES: After 14 months of high-intensity dialysis and 3 months of lumasiran, there have been no signs of renal recovery, and extra-renal involvement has increased with progressive swan-neck deformities, reduced cardiac systolic function, and pulmonary hypertension. The patient has been waitlisted for kidney-liver transplantation. TEACHING POINTS: This case report describes an adult presentation of PH1. The case highlights the importance of timely workup of metabolic causes of recurrent nephrolithiasis or nephrocalcinosis in adults which can be a presenting sign of PH and genetic testing for PH to facilitate early diagnosis and treatment especially in the era of novel therapeutics that may alter disease course and outcomes. The case also demonstrates the value of testing for PH in adults presenting with unexplained ESKD and a history of recurrent nephrolithiasis or nephrocalcinosis due to implications for organ transplantation strategy and presymptomatic family screening.
JUSTIFICATION: L'hyperoxalurie primaire (HP) est un trouble récessif autosomique rare plus souvent rencontré chez les enfants ou les adolescents. En raison de sa rareté et de son phénotype hétérogène, cette affection est fréquemment sous-reconnue, ce qui entraîne un retard dans le diagnostic, et ce, même après l'apparition d'une insuffisance rénale terminale (IRT) ou une récidive suivant une greffe simple de rein. PRÉSENTATION DU CAS: Nous présentons le cas d'une Canadienne de race blanche âgée de 40 ans avec des antécédents de néphrolithiase récurrente depuis l'âge de 19 ans. La patiente était atteinte d'IRT et présentait des symptômes cutanés. Elle n'avait aucun antécédent connu de maladie rénale ou antécédent familial de maladie rénale ou de néphrolithiase. DIAGNOSTIC: Une pathologie rénale et cutanée montrant des dépôts d'oxalate de calcium et une échographie suggérant une néphrocalcinose ont permis de poser un diagnostic d'hyperoxalurie primaire de type 1 (HP1) due à une mutation de donneur d'épissage homozygote (AGXT c.680+1G>A). INTERVENTIONS: La patiente a amorcé des traitements d'hémodialyse conventionnelle à grande fréquence, à haut rendement et à flux élevé, et a reçu de la pyridoxine par voie orale. Un traitement par lumasiran a été ajouté 11 mois plus tard, après le développement de déformations bilatérales en col de cygne. RÉSULTATS: Après quatorze mois de dialyze à haute intensité et trois mois de lumasiran, aucun signe de récupération rénale n'a été observé. L'intervention d'épuration extra-rénale a été augmentée en raison de déformations progressives en col de cygne, d'une réduction de la fonction cardiaque systolique et d'une hypertension pulmonaire. La patiente a été placée sur la liste d'attente pour une transplantation rénale et hépatique. ENSEIGNEMENTS TIRÉS: Ce rapport de cas décrit une présentation adulte d'HP1. Ce cas souligne l'importance de traiter rapidement les causes métaboliques de la néphrolithiase ou de la néphrocalcinose récidivante chez les adultes, car celles-ci peuvent être des signes d'hyperoxalurie primaire (HP). Ce cas souligne en outre l'importance de procéder à des tests génétiques pour l'HP afin de permettre le diagnostic et le traitement précoces, en particulier à l'ère de nouveaux traitements susceptibles d'infléchir l'évolution et les résultats de la maladie. Enfin, il démontre la valeur du dépistage de l'HP chez les adultes présentant une IRT inexpliquée et des antécédents de néphrolithiase ou de néphrocalcinose récidivante, en raison de ses implications sur la stratégie de transplantation d'organes et sur le dépistage pré-symptomatique de la famille.
