Global critical care: a call to action.

Critical care is underprioritized. A global call to action is needed to increase equitable access to care and the quality of care provided to critically ill patients. Current challenges to effective critical care in resource-constrained settings are many. Estimates of the burden of critical illness are extrapolated from common etiologies, but the true burden remains ill-defined. Measuring the burden of critical illness is epidemiologically challenging but is thought to be increasing. Resources, infrastructure, and training are inadequate. Millions die unnecessarily due to critical illness. Solutions start with the implementation of first-step, patient care fundamentals known as Essential Emergency and Critical Care. Such essential care stands to decrease critical-illness mortality, augment pandemic preparedness, decrease postoperative mortality, and decrease the need for advanced level care. The entire healthcare workforce must be trained in these fundamentals. Additionally, physician and nurse specialists trained in critical care are needed and must be retained as leaders of critical care initiatives, researchers, and teachers. Context-specific research is mandatory to ensure care is appropriate for the patient populations served, not just duplicated from high-resourced settings. Governments must increase healthcare spending and invest in capacity to treat critically ill patients. Advocacy at all levels is needed to achieve universal health coverage for critically ill patients.

Structural studies of two thermostable laccases from the white-rot fungus Pycnoporus sanguineus.

Laccases are enzymes that have the ability to catalyze the oxidation of a wide spectrum of phenolic compounds with the four-electron reduction of molecular oxygen to water. The active site of those proteins contains four copper ions, classified into three types. Laccases are interesting enzymes for study from the point of view of their structure, function and application because of their role in lignin degradation. Structural studies of two thermostable laccases produced by the strain Pycnoporus sanguineus CS43 (PsLacI and PsLacII) were performed. Both isoforms of PsLac show high thermal stability, at 60°C and 50°C, respectively, and they remained active at a high concentration of organic solvents. However, PsLacI has a higher thermal and pH stability and tolerance against inhibitors, and is a more efficient catalyst for ABTS and DMP (laccases substrate) than PsLacII. Based on the determined crystal structures we achieved insights into the structural factors relevant for the enzymatic properties of PsLacI and PsLacII. N-glycosylation site Asn354, which is very often present in structures of fungal laccases from other species, was not present in PsLac. This observation may be of particular significance due to the close distance between Asn354 and the substrate-binding pocket. This results in better access to the hydrophobic cavity for a particular substrate. Furthermore, we identified significant differences in the region of substrate-binding pocket, which confer PsLacI a markedly better performance than PsLacII.

Apolipoprotein E4 Elicits Lysosomal Cathepsin D Release, Decreased Thioredoxin-1 Levels, and Apoptosis.

The major genetic risk factor for Alzheimer's disease (AD), apolipoprotein E4 (ApoE4), has been suggested to have detrimental effects on neurons, including direct toxicity via apoptosis. Thioredoxin-1 (Trx1) is an endogenous antioxidant protein important for redox regulation and participates in the regulation of apoptosis through the inhibition of apoptosis signal-regulating kinase-1 (Ask-1). In this study, we have investigated the effects of ApoE on Trx1 in the brain. Our results showed that the protein levels of Trx1 were reduced in the hippocampus of ApoE4 targeted replacement (TR) mice compared to ApoE3 TR mice. The reduction was also seen in vitro after treatment of both human primary cortical neurons and neuroblastoma cells with human recombinant ApoE4 (rApoE4). Furthermore, ApoE4 caused a disruption of lysosomal integrity and a shift in the localization of Cathepsin D, an enzyme known to degrade Trx1. ApoE4 treatment induced in addition apoptosis through translocation of Death-domain associated protein-6 (Daxx) from the nucleus to the cytosol, suggesting an activation of the Ask-1 pathway. This toxicity was prevented by overexpression of Trx1 and other endogenous Ask-1 inhibitors. Our data suggests that down-regulation of Trx1 is involved in the toxicity caused by ApoE4. An activated ASK-1 pathway might indeed make cells more vulnerable to other insults such as amyloid-ß, which could partially explain the mechanism behind the strongest genetic risk factor for AD.

The Principles of Magic Applied to Healthcare Simulation.

STATEMENT: Five principles of magic are described that directly relate to enhancing participant engagement in the healthcare simulation setting. The principles discussed are the following: reality is in the mind of the participant, attention is easily misdirected, perception can be manipulated, various cognitive biases can be exploited, and focus must be captured. Using these principles in a healthcare simulation can help fill gaps in fidelity and bring a participant to a point where the situation and events make sense to them, they feel that they are in an appropriate environment, and they are willing to forgive the natural flaws of the simulation itself. Misuse of illusions beyond the purpose of filling fidelity gaps can break trust with the teacher and lead to disengagement of the participant.

FTO risk haplotype among early onset and severe obesity cases in a population of western Spain.

Childhood and adult obesity have been widely associated with FTO genetic variability in different populations. This study aimed to investigate the linkage disequilibrium (LD) block structure of a region surrounding the candidate rs9939609 SNP and determine the best single nucleotide polymorphism (SNP) combination that explains the higher proportion of variability observed in children with severe obesity, including obese subjects from families with a very high occurrence of obesity. A sliding window approach pointed to a block containing the rs1477196/rs17817449/rs9939609 haplotype (P value 3.1 × 10(-8)). Carriers of the GGA combination had an increased risk of obesity (odds ratio (OR) 2.07, 95% confidence interval (CI) 1.41-3.04, P = 2.0 × 10(-4)) with respect to those individuals with the reference ATT haplotype. A further SNP, rs9921255, also showed association with obesity (P = 8.3 × 10(-4), OR 1.77; 95% CI 1.15-2.74 and OR 5.78; 95% CI 1.22-27.49 for heterozygotes and homozygotes, respectively) and did not segregate with the previously described risk haplotype. The calculation of risk score based on the GGA haplotype combined with the rs9921255 variant showed a much greater effect of the FTO gene on high BMI. This score yields an attributable risk of 34% for severe obesity, and the increased risk per risk allele was 1.71 (P = 1.0 × 10(-6)). We conclude that the description of this polymorphic combination in the FTO gene could be useful for the early identification of inherited susceptibility to weight-gain since childhood, with a higher sensitivity than considering the effect of a single marker.

Relación entre los niveles de adenosina deaminasa y desarrollo de engrosamiento pleural residual en tuberculosis pleural

Introducción: el engrosamiento pleural residual (EPR) es frecuente en tuberculosis pleural (TBCP) y no es claro si puede pronosticarse con la toracentesis inicial. Objetivo: evaluar la relación entre los índices de inflación y la activación linfocitaria pleural especialmente la adenosina deaminasa (ADA) y el desarrollo de EPR en TBCP. Tipo de estudio: observacional analítico de cohorte prospectiva. Lugar de estudio: programa de tuberculosis en el hospital de referencia. Material y métodos: pacientes con diagnóstico de TBCP a quienes se les realizó toracentesis incluyendo determinación de ADA y fueron tratados y controlados sin recibir glucocorticoides. Se definió EPR con métodos radiológicos. Los datos se recolectaron en forma prospectiva. La relación entre predictores y EPR se evaluó con prueba no paranétrica con una p<0,01 de significativa. Resultados: durante 48 meses, 57 pacientes cumplieron los criterios de inclusión; el diagnóstico se realizó en 84 por ciento con biopsia pleural. Se desarrolló EPR en 33 pacientes (58 por ciento) y no hubo EPR en 24 (42 por ciento). Los valores de LDH, proteínas, porcentaje de linfocitos y concentración de glucosa fueron similares en ambos grupos. La concentración de ADA fue similar (grupo con EPR:97 más menos 48; grupo sin EPR: 106 más menos 45; p=0,48, Mann-Whitney) en los dos grupos y no se encontró un punto de corte con apropiada discriminación para pronosticar EPR. Conclusión: en este grupo de pacientes ningún hallazgo de la toracentesis inicial se relacionó con el desarrollo de EPR. Los resultados son similares a los informados por otros investigadores, pero es la primera vez que se describen para el nivel de ADA pleural

Relación entre altura del derrame pleural e índices inflamatorios e inmunológicos del líquido en tuberculosis pleural / Relationship between the pleural effusion heigh and the inflammatory and immunologic index in tuberculous pleural fluid

Introducción: A partir de las teorías existentes acerca de la génesis del engrosamiento pleural residual (EPR) en tuberculosis pleural (TBCP), se ha desarrollado estudios de prevención farmacológica con esteroides o con toracentesis evacuadora inicial, bajo el supuesto de que la severidad de la inflamación es responsable del EPR. No se conoce cuál es la relación entre estos índices bioquímicos de inflamación y la imagen radiológica. Objetivo: Evaluar la relación entre índices de inflamación y activación infocitaria en líquido pleural y la altura del derrame inicial en TBCP. Tipo de estudio: Estudio observacional analítico de cohorte prospectiva. Lugar del estudio: Programa de tuberculosis en hospital de referencia. Pacientes y métodos: Pacientes con diagnóstico de TBCP a quienes se realizó toracocentesis con análiis bioquímico y citológico en el hospital y que tenían estudio radiológico previo a la punción. La altura del derrame se evaluó en la proyección posteroanterior inicial. La relación entre grupos de altura del derrame y los demás parámetros clínicos y bioquímicos se evaluó con diferencia de proporciones y con análisis de varianza. Se aceptó p<0.01 como significativo. Resultados: Durante el periodo de estudio (julio 1992-junio 1996) 101 pacientes cumplieron los criterios de inclusión y el diagnóstico de TBCP se realizó en 89 por ciento con biopsia pleural. La edad promedio fue de 42 años y el tiempo de evolución de los síntomas en promedio fue de 11 semanas. Los valores del líquido fueron compatibles con exudado linfocitario con alta actividad de adenosina deaminasa. No se encontró diferencia entre la frecuencia y duración de los síntomas ni entre los valores bioquímicos o citológicos del líquido entre los grupos definidos de acuerdo con la altura del derrame. Conclusión: En este grupo de pacientes la altura del derrame en la radiografía inicial no guarda relación con los índices bioquímicos de compromiso pleural. Se discuten los hallazgos y se plantea que no existe una cadena causal ni una explicación suficiente para justificar estudios de intervención para prevenir el desarrollo de EPR

Estudio de cohorte de los factores relacionados con el desarrollo de atelectasia en tuberculosis endobrionquial / Cohort study to determine risk factors for developing atelectasis in endobronchial tuberculosis

Introducción: La variedad de tuberculosis (TBC) conocida como TBC endobronquial (enfermedad primaria con cavitación inusual, baciloscopia de esputo negativa y diagnóstico por métodos endoscópicos) es una oportunidad única para la correlación radiológica-patológica y endoscópica y para el estudio del dessarrollo de broncoestenosis atelectasia. Objetivo: Evaluar la relación ente los hallazgos radiológicos (en particular el infiltrado alveolar) y endoscópicos (endobronquitis) iniciales y el desarrollo de atelectasia radiológica postratamiento en TBC endobronquial. Pacientes y Métodos: Pacientes con TBC endobronquial con estudio radiológico y endoscópico inicial que terminaran tratamiento acortado supervisado y se sometieran a nuevo control radiológico. Para cada lóbulo se compararon los hallazgos iniciales con la presencia o ausencia de atelectasia en el estudio postratamiento. Se evaluó la relación con prueba de chi cuadrado y se calculó la asociación mediante el riesgo relativo. Resultados: Se estudiaron 220 lóbulos, correspondientes a 44 pacientes, y se encontró atelectasia en 12.3 por ciento. De los 27 lóbulos con atelectasia final, 11 presentaban endobronquitis y 11 infiltrado alveolar. La relación entre la presencia de endobronquitis y el desarrollo de atelectasia muestra algún grado de significación y asociación (RR de Mantel-Haenszel 1.85; IC95 por ciento 0.91-3,78; chi cuadrado 2.08; valor de p=0.025), y lo mismo sucede con la relación entre desarrollo de atelectasia y antecedente de infiltrado alveolar (RR Mantel-Haenszel 2.18; IC95 por ciento 1.07-4.45; chi cuadrado 3.57; valor de p=0.008). Conclusión: Los datos apuntan hacia la existencia de alguna relación entre el hallazgo de endobronquitis o infiltrado alveolar y el desarrollo de atelectasia radiológica luego del tratamiento de la TBC endobronquial. Se requieren nuevos estudios con mayor tamaño de muestra para confirmar estos hallazgos

Correlación radiológica broncoscópica al momento del diagnóstico de tuberculosis endobronquial / Correlation between endoscopic anormalities and radiological pattern in patients with endobronchial tuberculosis

INTRODUCCION: Debido al buen rendimiento de los exámenes de esputo para el diagnóstico de tuberculosis (TB) pulmonar y a la mayor importancia epidemiológica de la enfermedad bacilífera, pocas veces se recurre a la endoscopia para el diagnóstico de TB pulmonar no miliar. La TB endobronquial (esputo negativo, sospecha clínica y radiológica y diagnóstico con método endoscópico) es una de estas excepciones. Representa, por tanto, una oportunidad para la correlación radiológica-endoscópica, a partir de la cual se podrían estudiar los mecanismos que llevan al desarrollo de broncoestenosis y atelectasis en TB. OBJETIVO: Evaluar la correlación entre los hallazgos de la endoscopia bronquial y la imagen radiológica del lóbulo correspondiente en pacientes con TB endobronquial. PACIENTES Y METODOS: Pacientes con diagnóstico de TB endobronquial que tuvieran radiografía de tórax y broncoscopia realizada en la misma semana. Se registraron las alteraciones endoscópicas para cada bronquio lobar y las del lóbulo correspondiente en la radiografía de tórax. Se buscaron correlaciones con la prueba de chi². RESULTADOS: En 79 pacientes se demostró TB endobronquial, la mayoría con lavado bronquial o biopsia bronquial. En la radiología se encontró anormalidad en 209 de los 395 lóbulos, la mayoría (42 por ciento) infiltrado alveolar o intersticia (30 por ciento), seguido por pérdida de volumen (18 por ciento). La endoscopia fué anormal para 151 bronquios lobares y la principal alteración fué endobronquitis (63 por ciento) seguida por estenosis (20.5 por ciento).

Pleuritis inespecífica: etiología y seguimiento

Introducción: En el estudio de algunos derrames pleurales de tipo exudado, la biopsia pleural informa pleuritis inespecífica (PI). No hay criterios que permitan pronosticar cuál será la evolución de estos pacientes ni hay acuerdo acerca de cuál debe ser la conducta ante el informe de PI. Objetivos: Identificar características clínicas, radiológicas o de laboratorio que permitan predecir la evolución de los pacientes con PI y sugieren la enfermedad subyacente. Pacientes y Métodos: Se revisó la historia y la evolución de los pacientes con derrame de tipo exudado que fueron sometidos a una primera biopsia pleural en la cual una muestra de buena calidad informó PI. Se excluyeron aquellos con ADA > 50 U y citología sospechosa o definitiva de malignidad. Se comparó el número de biopsias y procedimientos a que fue sometido cada paciente después de recibir el informe de PI y los diagnósticos finales. Se buscaron diferencias entre grupos de acuerdo con el diagnóstico definitivo (tuberculosis y cáncer, resolución espontánea, otra causa de PI y muerte sin diagnóstico). Resultados: De 430 biopsias tomadas durante el período de estudio (1991-1993), 60 fueron informadas como PI. Se obtuvieron datos completos en 43 casos. Las características clínicas, radiológicas y bioquímicas fueron similares entre los grupos. Solamente la pérdida de peso se asoció con una mayor probabilidad de tuberculosis o cáncer. El uso de toracoscopia se asoció con mayor probabilidad de alcanzar un diagnóstico definitivo. Conclusión: Si se incluye en la definición de PI un nivel de ADA inferior a 50 U (para excluir TBC) y un resultado de la citología que no sugiera cáncer, ningún factro clínico o paraclínico permite pronosticar la presencia de tuberculosis o cáncer en pacientes con PI. Está indicado continuar el proceso diagnóstico, incluyendo métodos invasivos de estudio de la pleura.

Correlación entre radiografía de tórax y broncoscopia al momento del diagnóstico de tuberculosis endobronquial / Endobroquial tuberculosis. X-ray and bronchoscopic correlation at moment of diagnosis

Introducción: La prioridad de los programas de detección y control de la tuberculosis (TB) es el diagnóstico de la enferemdad bacilífera, lo que se logra con el examen de esputo, una prueba con alto rendimiento diagnóstico. Esta es una de las razones por las que pocas veces se recurre a la endoscopia para el diagnóstico de TB pulmonar no miliar. La TB endobronquial (esputo negativo, sospecha clínica y radiológica y diagnóstico con método endoscópico) es una de estas situaciones y representa una oportunidad para la correlación radiológica-endoscópica, a partir de la cual se podrían estudiar los mecanismos que llevan al desarrollo de broncoestenosis y atelectasia en TB. Objetivo: Evaluar la correlación entre los hallazgos de la endoscopia bronquial y la imagen radiológica del lóbulo correspondiente en pacientes con TB endobronquial. Pacientes y Métodos: Pacientes con diagnóstico de TB endobronquial que tuvieran radiografía de tórax y broncoscopia realizadas en la misma semana. Se registraron las alteraciones endoscópicas para cada bronquio lobar y las del lóbulo correspondiente en la radiografía de tórax. Se buscaron correlaciones con la prueba de chi cuadrado. Resultados: En 79 pacientes se demostró TB endobronquial, la mayoria con lavado bronquial o biopsia bronquial. En la radiología se encontró anormalidad en 209 de los 395 lóbulos, en la mayoría infiltrado alveolar (42 por ciento) o intersticial (30 por ciento), seguido por pérdida de volumen (18 por ciento). La endoscopia fue anormal para 151 bronquios lobares y la principal alteración fue endobronquitis (63 por ciento), seguida por estenosis (20.5 por ciento). Al evaluar la correlación entre cada hallazgo bronquial y la imagen radiológica para el lóbulo correspondiente se demostró relación significativa (p<0.001) entre la presencia de endobronquitis y el infiltrado alveolar y entre la atelectasia y la estenosis endoscópica. Conclusion: En TB endobronquial existe relación entre los hallazgos endoscópicos para cada bronquio lobar y la imagen radiológica del lóbulo correspondiente. Debe evaluarse si la relación se mantiene a largo plazo y si sirve para pronosticar el desarrollo de atelectasia postratamiento

Pleuritis inespecífica: etiología y seguimiento / Non specific pleuritis

La Pleuritis Inespecífica (PI) es una descripción histopatológica común a muchas enfermedades que cursan con derrame pleural, pero no corresponde a una entidad nosológica definida. No hay acuerdo entre los clínicos acerca de cuál es la opción diagnóstica a seguir ante este informe patológico. Este estudio tiene como objetivo determinar los diagnósticos definitivos y los procedimientos necesarios para llegar a ellos, en pacientes con informe patológico PI en muestrass de pleura adecuadas, con citología PAPI - II, ZN negativo y nivel de ADA inferior a 50 U/T. Además establecer sí existen factores que permitan desde el comienzo estimar la probabilidad de alcanzar diagnóstico definitivo. De los 430 pacientes sometidos a biopsia pleural en el Hospital Santa Clara de Bogotá, entre Enero de 1991 y Diciembre de 1993, 60 (13.9 por ciento) correspondieron a PL. De este grupo no se obtuvieron datos de seguimiento en 17 pacientes (28,3), pero estos no se diferenciaron del total de las características demográficas y tiempo de evolución de los síntomas. Tras 28,5 semanas de seguimiento promedio, se llegó a un diagnóstico definitivo en 28 pacientes (65,1 por ciento), así: Neopalsia (10),TBC (9) y algunos casos de ICC ,TEP o paquipleuritis. Nueve (20,9 por ciento) mueren sín diagnóstico, tras un seguimiento de 57 semanas promedio, seis sujetos (14 por ciento), se encontraban asintomáticos y con resolución del derrame, a pesar de no haberse obtenido un diagnóstico definitivo. En promedio se realizaron en cada 4 procedimientos adicionales luego del informe de PL. No hubo diferencia significativa en los datos estudiados