Cinética del calcio, fósforo,magnesio y variaciones de la parathormona (PTH) en pacientes en hemodiafiltración / Kinetic of calcium, phosphate, magnesium and PTH variations during hemodiafiltration

La hemodiafiltración (HDF) es una técnica que combina los mecanismos difusivo y convectivo para lograr mayor eficacia depurativa. La confluencia de ambos mecanismos puede dificultar la transferencia de sustancias como el calcio, cuyo gradiente difusivo sea líquido de diálisis-sangre. El objetivo de nuestro estudio fue valorar la importancia de la convección en la transferencias del calcio, fósforo, magnesio y la PTH. Se estudiaron 13 pacientes en programa de hemodiálisis. A cada paciente se le realizó en la sesión de mitad de semana y de manera aleatoria tres esquemas de hemodiálisis: Tipo A.: Hemodiálisis de alto flujo. Tipo B:HDF del 10% del peso seco. Tipo C:HDF del 20% del peso seco. Las características de la sesión de HD fueron las habituales en cada paciente. La concentración de calcio en el líquido de diálisis fue la misma en los 3 tipos de sesiones. La composición del líquido de sustitución era: Na 145 mEq/l, Cl 85 mEq/l, HCO3- 60 mEq/l. El monitor de hemodiálisis empleado fue Integra® que disponía del módulo Quantiscan. Se determinaron al inicio (pre-HD) y al final (pos-HD) de la diálisis, el calcio total, calcio iónico, fósforo, magnesio y PTH. En el líquido de diálisis recogido mediante el Quantiscan, se determinaron los niveles de fósforo.No encontramos diferencias significativas entre los tres tipos de sesión para las concentraciones de calcio total pre-HD, Ca++ pre-HD, Mg pre-HD, fósforo pre y pos-HD ni en la transferencia de masa de fósforo. El calcio total pos-HD fue 9,93 ± 0,75 en la sesión A, 9,30 ± 0,79 en la B y 8,79 ± 0,69 mg/dl en la C (p < 0,01 A vs B y C). El Ca++ pos-HD fue de 2,61 ± 0,25 en la sesión A, 2,36 ± 0,27 en la B y 2,13 ± 0,28 mEq/l. en la C. (p < 0,01 A vs C). El Mg pos-HD 2,04 ± 0,11, 1,78 ± 0,14 y 1,77 ± 0,22 mg/dl, respectivamente (p < 0,001 A vs B y C). No se evidenciaron diferencias significativas en la PTH pre ni pos-HD. El porcentaje de variación de PTH durante la sesión fue de -36,6 ± 38,6% en la A, 6,3 ± 69,8% en la B y 32,2 ± 63,2% en la tipo C (p < 0,05 A vs C). La ultrafiltración total se correlacionó de manera inversa con los niveles séricos pos-HD, tanto de Ca total (r: -0,56, p < 0,001), Ca++ (r: - 0,65, p < 0,001), como Mg (-0,47, p < 0,01). Concluimos que el incremento en las tasas de ultrafiltración con líquidos de sustitución carentes de cationes divalentes, originan un balance de calcio y magnesio negativo con descenso en los niveles séricos de estos cationes al final de la sesión. Estos cambios pueden provocar un incremento en los niveles de PTH.No hemos apreciado mejoría en las transferencias de masa de fósforo ni en su aclaramiento al aumentar la tasa de ultrafiltración

Hemodiafiltration (HDF) is a technique resulting from coupling of diffusive and convective transport and thereby increase the elimination of small and middle molecules. However, may induce a convective loss from others substances such as calcium and magnesium. The aim of this study was to evaluate the effects of Ultrafiltration on the kinetics of calcium, phosphate, magnesium and parathyroid hormone. A total of thirteen patients (7 males and 6 females) on hemodialysis, were studied. Each patient was randomly dialyzed with the same dialysate calcium concentration and three different ultrafiltration rate. Schedule A: High flux hemodialysis, schedule B: HDF with 10% of weight body and schedule C: HDF with 20% of weight body. The others parameters were kept identical. Total Ultrafiltration was 2.6 ± 0.9 L (9.78 ± 3.78 ml/min) in A, 9.3 ± 1.7 L (34.54 ± 6.22 ml/min) in B and 16.3 ± 3.3 L (60.94 ± 12.63 ml/min) in C. Replacement fluid during dialysis was 6.85 ± 1.42 and 13.65 ± 2.9 L. in C and C respectively. Posdialysis total, ionized calcium and magnesium were significantly lower in schedules B and C versus A. PTH levels did not differ significantly. However, PTH changes during dialysis was -36.6 ± 38.6%, 6.3 ± 69.8% and 32.2 ± 63.2% in A, B and C, respectively (p < 0.05 A vs C). A significant inverse correlation was found between total Ultrafiltration and posdialysis levels of total calcium (r: -0.56, p < 0.001), ionized calcium (r: -0.65, p < 0.001) and magnesium (r:- 0.47, p < 0.01). No differences were observed in pre and posdialysis phosphate levels, neither mass transfer and clearance of phosphate. We concluded that high ultrafiltration flow rates and substitution fluid without divalent cations induces a negative calcium and magnesium balance. These changes may stimulate PTH secretion during HDF. This technique did not resulte in a higher clearance or phosphate removal

Análisis del estrés oxidativo en pacientes en hemodiafiltración en línea / Stress oxidative analysis in patients on hemodiafiltration on line

Los pacientes afectos de enfermedad renal crónica presentan una elevada morbimortalidad debido a enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, la elevada presencia de estas enfermedades no puede explicarse únicamente por los factores de riesgo tradicionales. En la actualidad, se considera la existencia de factores de riesgo emergentes, entre los que se encuentra el estrés oxidativo. Además se sabe que cuando reciben tratamiento con hemodiálisis, se ven sometidos a un estrés oxidativo adicional. El objetivo de este trabajo ha sido analizar y comparar el grado de estrés oxidativo en dos grupos de pacientes urémicos dializados con diferentes técnicas dialíticas: a. Hemodiafiltración on-line 3 veces/semana (HDFOL). b. Hemodiafiltración on-line diaria 6 veces semana(HDFOLD). Se estudiaron 9 pacientes afectos de enfermedad renal crónica terminal (Estadio 5), todos ellos varones con una edad media de 72,5 ± 6 años. Cinco pacientes pertenecían al grupo de HDFOLD y cuatro al grupo de HDFOL tres veces por semana. Los pacientes del grupo de HDF-OLD presentaban las siguientes concentraciones de glutatión reducido (GSH) en sangre, pre-diálisis de 742 ± 153 nmol/ml y post-diálisis de 878 ± 223, sin detectarse diferencias significativas entre ambos. Las concentraciones pre y post-diálisis de glutatión oxidado (GSSG) en sangre eran de 34 ± 14 nmol/ml y 137 ± 74 nmol/ml respectivamente (p < 0,03). Los cocientes GSSG/GSH obtenidos fueron: pre-diálisis de 58 ± 10 y post-diálisis 169 ± 65, con diferencias entre ambos valores (p < 0,03). Los pacientes del grupo HDF-OL 3 veces/semana también presentaron un incremento significativo de la concentración de GSSG y del ratio GSSG/GSH tras la sesión de diálisis, de 99 ± 45 nmol/ml a 179 ± 66 nmol/ml y de 161 ± 99 y a 337 ± 143, respectivamente (p < 0,05). La mediana de los valores de proteína C reactiva eran de 4,12 g/l en el grupo HDFOLD y 7,7 g/l en grupo de HDFOL (p < 0,05). No encontramos diferencias estadisticas en la actividad de la xantina oxidasa entre grupos ni tras la sesión de hemodiálisis. En resumen, podemos concluir que los pacientes afectos de enfermedad renal crónica terminal que reciben tratamiento sustitutivo se encuentran sometidos a un estrés oxidativo adicional, como muestra el incremento en los ratios GSSG/GSH en ambos grupos. Sin embargo los pacientes en el grupo HDFOLD presentan cocientes GSSG/GSH post-hemodiálisis y valores de PCR inferiores, lo que sugiere que la hemodiálisis diaria podría mejorar la depuración de medidores inflamatorios

Patients with chronic renal disease have a very high mortality due to cardiovascular disease. However, the traditional risk factors are not the only one explanation. Nowadays, there are new risk factors becoming, and one of these is the oxidative stress. Besides today we know that when these patients receive haemodialysis are being exposed to an additional oxidative stress. The aim of this study was to mesure and to compare the degree of oxidative stress in two groups of patients on different dialysis techniques: a) On-Line Haemodiafiltration three times / week (OL-HDF). b) Daily Om-Line haemodiafiltration (six times/week) (dOL-HDF) We studied 9 patients with chronic renal disease stage 5 on hemodialysis. They all were men, with a medium age of 72,5 ± 6 years. Five patiens were on dOL-HDFand four on tOL-HDF. Glutathione (GSH) concentration of patients on dOL-HDF before dialysis was 742 ± 153 nmol/ml and postdialysis de 878 ± 223. Blood GSSG concentration before and after dialysis was 34 ± 14 nmol/ml y 137 ± 74 nmol/ml (p < 0,03). GSSG/GSH ratio pre-dialysis was 58 ± 10 and post-dialysis 169 ± 65 (p < 0,03). In OL-HDF group GSSG concentration and the ratio GSSG/GSH also increased in a significative way from 99 ± 45 nmol/ml to 179 ± 66 nmol/ml, and from 161 ± 99 to 337 ± 143 (p < 0,05).We also found differences in pCR concentrations between both groups; 3 ± 1,4 g/l in dOL-HDF and 8,75 ± 5,8 g/l in HDF OL (p < 0,05).We did not find differences between xatine-oxidase activity before and after hemodialysis and between groups. In conclusion, patient with terminal chronic renal disease on OL-HDF receive an additional load of oxidative stress, as the increase in GSSG/GSH ratio in both groups shows. However patients on dHDF-OL shows low ratios GSSG/GSH post-hemodialysis and low pCR concentrations, and maybe this could be explained because daily on line haemodiafiltration improves purification of inflammatory mediators. Clue words: Hemodialysis, oxidative stress, glutathione, gssg/gsh ratio, xantine oxidasa

Depuración de grandes moléculas. Más allá de la β 2- microglobulina / Middle molecules removal. Beyond Beta2 - microglobulin

La capacidad depurativa de toxinas urémicas depende en gran medida de losdializadores y de la modalidad de tratamiento dialítico. La hemodiálisis de bajoflujo tan sólo depura solutos con un peso molecular inferior a 5.000 Da. La diálisisde alto flujo representa una forma de hemodiafiltración de bajo volumen yaque tanto el filtrado interno como el retrofiltrado se producen en el dializador. Lastécnicas de hemodiafiltración con elevados volúmenes de reposición son los queconsiguen mayor depuración tanto de pequeñas como de medias y grandes moléculas.El objetivo del estudio fue valorar la depuración de moléculas grandes,superiores a la β2-microglobulina en hemodiálisis de alto flujo y hemodiafiltraciónon-line con infusión postdilucional, en pacientes que seguían un esquema de tressesiones semanales y otros con hemodiálisis diaria.Se estudiaron 24 pacientes, 15 hombres y 9 mujeres en programa estable dehemodiálisis, doce en régimen estándar de 4 a 5 horas 3 sesiones semanales ydoce de 2 a 2 1/2 horas 6 veces por semana. Todos se dializaron con monitor4008 (Fresenius). Cada paciente recibió tres sesiones con hemodiálisis de alto flujo(HD) y tres sesiones con hemodiafiltración on-line (HDF-OL), manteniendo el restode parámetros habituales. Dos sesiones con cada dializador (polisulfona HF80,polietersulfona Arylane H9 y nueva polisulfona APS 900). Se determinó la concentraciónpre y postdiálisis de urea, creatinina, β2-microglobulina (β2-m), mioglobina,prolactina (PRL) y α1−microglobulina (α1−m).No hubo diferencias importantes en la depuración de urea y la creatinina. Ladepuración de β2-m fue del 68% con HD y del 81% con HDF-OL, sin apenasdiferencias entre los tres dializadores. La mioglobina y PRL presentaron un patrónde depuración similar, con una mayor depuración en HD con los dializadores denueva generación (60% con Arylane y 59% con APS) respecto a la polisulfonaclásica (22% con HF80). La reducción de α1−m en HD fue del 6% y en HDF-OLdel 22%. Con HDF-OL y APS 900 se obtuvo una depuración del 35,4%, muy superiorcon el resto de modalidades y dializadores.En conclusión, los cambios introducidos en los dializadores de nueva generaciónhan facilitado una mayor depuración de toxinas urémicas de tamaño superiora la β2-m, especialmente en la modalidad de HD. Es importante cuantificar lacapacidad depurativa y en cada modalidad de tratamiento para una adecuadaelección y comparación de los dializadores

The uremic toxin removal capacity mainly depends on dialyzer and hemodialysismodes. The low-flux hemodialysis only removes solutes having molecular weightsless than 5.000 Da. High-flux hemodyalisis represents a form of low-volume hemodiafiltrationbecause of the internal filtration and back-filtration that can takeplace within a dialyzer. Hemodiafiltration with large volumes of replacement fluidseems to be the best technique for removing all small, medium-sized and largemolecules. The objective of our study was to evaluate the large molecules removalbigger than β2-microglobuline on high flux haemodialysis and on-line hemodiafiltrationwith postdilutional infusion, in patients with three times a week dialysisand on short daily dialysis.We studied 24 patients, 15 males y 9 females stable on haemodialysis programme,twelve on standard four to five hours three times a week dialysis and twelveon 2 to 2 1/2 hours six times a week dialysis. All patients were dialysed with Fresenius4008 monitor, three sessions on high flux haemodialysis (HD) and three sessionson on-line hemodiafiltration (OL-HDF). Two sessions with each filter were performed(polisulfone HF80, polyethersulfone Arylane H9 and new polisulfone APS900). Pre and postdialysis concentrations of urea, creatinine, (β2-microglobulin (β2-m), myoglobin, prolactin and α1−microglobulin (α1-m) were measured.There was no difference in urea and creatinine small molecules removal. β2mremoval was 68% on HD and 81% on OL-HDF. Myoglobin and prolactin presenta similar removal pattern, a higher removal with new filters (60% with Arylaneand 59% with APS) in comparison with clasical polisulfone (22% with HF80).The mean α1-m reduction rate on HD was 6% and on OL-HDF 22%. OL-HDFwith APS 900 filter was the most remove technique (35.4%), significatively higherthan the other modes and filters.We can conclude that the new filters generation reach a better uremic toxinsremoval, specially in large molecules higher than β2-m and on HD modality