Long-term outcomes of second-generation drug-eluting stents versus coronary artery bypass graft: a sistematic review and meta-analysis

INTRODUCTION: Long-term data is limited on the comparative outcomes of percutaneous coronary intervention (PCI) with second-generation drug-eluting stents (S-DES) versus coronary artery bypass grafting (CABG) in patients with coronary artery disease (CAD). Hypothesis: Our aim was to conduct a systematic review and meta-analysis comparing mortality and cardiovascular outcomes in patients with left main or multivessel CAD who underwent PCI with an S-DES versus CABG with a minimum mean follow-up period of 3 years. METHODS: We searched PubMed, Embase, and Cochrane for studies that examined our clinical question. Three reviewers independently performed study selection and data extraction. Statistical analysis was performed using Review Manager 5.4.1. We calculated pooled hazard ratios (HR) with 95% confidence intervals (CI) under a random effects model. The data from observational studies were extracted and pooled as multivariable-adjusted HR or propensity score matching to minimize confounding. RESULTS: We included 10 studies, 2 of which were randomized controlled trials (RCT), with a total of 25,866 patients, of whom 11,482 (44.3%) underwent PCI. The mean follow-up ranged from 3.0 to 11.8 years. S-DES had a significantly higher risk than CABG for all-cause mortality (HR 1.36; 95% CI 1.10-1.68; p=0.005) and myocardial infarction (MI) (HR 1.89; 95% CI 1.12-3.18; p=0.02). No significant difference between the groups was found for major cardiovascular events (HR 1.10; 95% CI 0.98-1.23; p=0.11) and stroke (HR 0.83; CI: 0.60-1.15; p=0.27). In a subgroup analysis of RCTs, there was no significant difference between patients who underwent S-DES or CABG. CONCLUSION: In this meta-analysis of RCTs and multivariable or propensity-matched observational studies, our findings suggest that PCI with S-DES is associated with an increased risk of mortality and MI events compared with CABG in patients with left main or multivessel CAD.

Tratamento de lesão de tronco da coronária esquerda em síndrome coronariana aguda instável / Treatment of left main coronary artery lesion in acute unstable coronary syndrome

Apresentação Clínica Identificação: Paciente ACS, masculino, 65 anos, hipertenso, diabético não insulino-dependente e ex-tabagista. Medicações: Losartana 50mg 12/12h e Metformina 500mg 8/8h. Quadro Clínico: Iniciou quadro de dor torácica típica, intensidade 10/10. Chegou ao pronto-socorro com 1 hora de duração da dor. Encaminhado à emergência, evoluiu com parada cardiorrespiratória em ritmo de fibrilação ventricular (Torsades de Pointes). Retorno à circulação espontânea após 1 ciclo de RCP com administração de desfibrilação ventricular. ECG pós PCR evidenciou supradesnivelamento do segmento ST em parede anterior. Encaminhado ao laboratório de hemodinâmica. Evolução Paciente recorreu com fibrilação ventricular intra-procedimento, com resolução após desfibrilação. Encaminhado à unidade coronariana para monitorização. Evoluiu com disfunção ventricular (FEVE 38%) às custas de déficit segmentar anterior. Na internação apresentou múltiplas complicações infecciosas. Recebeu alta após 45 dias de internação hospitalar. Conclusão Casos de SCACSST demandam tomada de decisão urgente e assertiva. A lesão culpada pode ser de alta complexidade e necessitar de métodos complementares para atingir o sucesso angiográfico. O intervencionista deve estar preparado para usar todo arsenal disponível no tratamento de lesões complexas, mesmo em cenários de emergência, objetivando o resultado final ótimo.

Resultados imediatos e de curto-prazo de pacientes submetidos rotineiramente a TAVI em hospital terciário do sistema único de saúde utilizando protocolo institucional de TAVI minimalista / Immediate and short-term results of patients routinely undergoing TAVI in a tertiary hospital of the unified health system using a minimalist institutional TAVI protocol

INTRODUÇÃO: Tendo em vista o crescente número de pacientes acometidos pela estenose aórtica degenerativa, com idade elevada e risco cirúrgico muitas vezes proibitivo, foi implementado no ano de 2020 a TAVI como terapia alternativa para pacientes do nosso serviço. Viu- -se a oportunidade da elaboração e implementação de um protocolo de TAVI "minimalista" ou "otimizada", procurando promover um procedimento seguro, porém menos invasivo ao paciente. As práticas adotadas no programa de TAVI minimalista permitem que o procedimento seja realizado de forma padronizada e reprodutível, com integração multidisciplinar e cuidado integral ao paciente, desde o momento da primeira avaliação ambulatorial. Ao reduzir o uso de materiais e o tempo de internação, os custos do procedimento também são menores, e ajudam na manutenção de uma terapia ainda de custo elevado, no Sistema Único de Saúde. OBJETIVO: Avaliar a ocorrência de óbito, acidente vascular cerebral ou infarto agudo do miocárdio relacionados ao procedimento, no período intra-hospitalar e no curto-prazo quando utilizado o protocolo TAVI minimalista. MÉTODOS: Estudo longitudinal, retrospectivo, com inclusão de pacientes submetidos a TAVI entre Set/2020 a Dez/2022. A indicação de TAVI esteve baseada em diretriz nacional da Sociedade Brasileira de Cardiologia e Heart Team institucional. RESULTADOS: 133 pacientes foram submetidos a TAVI no período. Incluídos no protocolo de TAVI minimalista 112 pacientes. A idade média foi de 77 anos; maioria do sexo masculino e apresentavam sintomas de insuficiência cardíaca. O objetivo da análise dos desfechos foi principalmente a monitorização da qualidade do cuidado e identificação de possíveis pontos de melhora. As complicações e desfechos foram classificadas conforme o Valvular Academic Research Consortium. Ocorreram 4 óbitos no período intra-hospitalar, dois deles em consequência da COVID-19 e um deles por acidente vascular cerebral.O tempo médio de internação após o procedimento foi de 3 dias. O aumento no tempo de internação ocorreu principalmente por complicações durante o período intra-hospitalar e necessidade de ajuste de anticoagulação oral antes da alta. CONCLUSÕES: Implementação do protocolo de TAVI minimalista é seguro. A nossa experiência utilizando o protocolo de TAVI minimalista para pacientes selecionados demonstrou-se seguro e eficiente. O processo contínuo de aprimoramento deste protocolo é objetivo central da presente análise.

Mid-term outcomes following transcatheter aortic valve replacement with merils myval

BACKGROUND: TAVR has emerged as a revolutionary treatment for patients with symptomatic and severe AS, irrespective of surgical-risk scores. Novel transcatheter heart valves (THV) with a lower profile, easy of use and expected longer durability are being developed to target younger patients. Myval is a 14Fr-balloon expandable THV with a skirt to minimize the occurrence of paravalvular leak (PVL), and has been approved for commercial use in Brazil in 2020. METHODS: Single-center, single arm, open label prospective registry encompassing all consecutive patients referred to TAVR in our Institution between December 2020 and June 2023 with clinical and echocardiography follow up at 30 days and up to 1 year. Clinical and echocardiographic outcomes were defined accordingly to VARC-III criteria. RESULTS: A total of 136 pts were enrolled so far. 72 pts with year follow-up. Mean age was 78.1 ± 6.7 years, 44% were female and mean STS score was 3.3 ± 1.6 %. Pre-procedures mean gradient and aortic valve area were 57.7 ± 17.4 mmHg and 0.65 ± 0.15 cm2, respectively. 55 % of pts were in class III/IV NYHA. In the majority of pts, TAVR procedures were performed under a minimalist, percutaneous transfemoral approach, except two cases (one performed using transcarotid access and another using transubclavian access). 18,4% of pts were treated for bicuspid aortic stenosis and 10 pts (7.3%) underwent a valve-in- -valve procedure. Procedure success was achieved in all cases, and a post-procedure echo revealed a mean residual gradient of 5.2 ± 4.5 mmHg, with PVL greater than mild in nine cases (7%). A permanent pacemaker was required in 6 pts (4.4%), and the average hospital length of stay was 3.3 ± 2.4 days. At 30-days, there were 4 deaths, one due to COVID-19, other one non cardiovascular and two classified as cardiovascular deaths. Currently, 72 patients completed 12 months follow-up. One cardiovascular death was reported at follow-up and all the remaining patients were in NYHA class < II. We observed two cases of early valve deterioration with thrombosis, which were successfully managed with anticoagulation therapy. No further valve intervention was necessary for any of the patients. CONCLUSION: The mid-term follow-up of Meril's TAVR system was found to be satisfactory and comparable to other commercially available THV's. However, it is important to note that long-term follow-up studies are currently underway to further evaluate the performance and durability of the TAVR system.

Safety and efficacy of routine lv pacing wire for tavr with balloon expandable valves

BACKGROUND: Transcatheter aortic valve replacement (TAVR) has emerged as a treatment option for patients (pts) with severe symptomatic aortic stenosis (AS) regardless of surgical risk, and procedural steps are constantly being refined. Direct pacing over the left ventricular (LV) guidewire has been adopted to refine and streamline TAVI procedures. In this study, we sought to determine how many pts underwent TAVR using LVWP; the incidence of loss of pacemaker capture (LPC) - as defined as the presence of non-captured beats during fluoroscopy; the occurrence of valve malpositioning, migration or embolization; and the need for RVTP during THV deployment (because of stimulation failure) or permanent pacemaker after TAVR. METHODS: Single-center, observational, retrospective study. From Jun 2020 to Jun 2023, all consecutive pts who underwent TAVI with BEV for severe and symptomatic, native AS ou aortic bioprosthesis dysfunction were selected. Pacing was performed at 180 bpm, and BP needed to be reduced to 50 mmHg with a pulse-pressure of 10 mmHg before implanting BEV. RESULTS: 147 pts with a mean age of 78 ± 6.6 y, 45.5% female and STS of 3.4 ± 1.8 % were selected. LV ejection fraction was 55.7% ± 11.8% and mean AV area and transaortic valve gradient were 0.6 ± 0.16 cm² and 56.1 ± 16.6 mmHg, respectively. LVWP was the predominant method of rapid stimulation (135 pts, 91,8%); the remaining pts underwent conventional RVTP due to baseline right-bundle branch block RBBB (n=10), 1st-degree AV block plus left anterior fascicular block (n=1) and cardiogenic shock (n=1). In patients selected for LVWP pacing, no RVTP was required because of stimulation failure. LPC was noted during THV implantation in 18 cases (13.3%), but no malpositioning or embolization were observed. The overall need for permanent pacemaker was 8%: none occurred after LV pacing and 100% after RV pacing; among those with pre-existing RBBB, 8 (80%) required a permanent pacemaker after TAVI. CONCLUSIONS: In our experience, LVWP was a simple, safe and valuable alternative for rapid pacing and could be applied in the majority of pts selected for TAVR with a BEV, providing reliable cardiac stimulation with a low incidence of THV migration (0.74%). No valve embolization or cardiac tamponade was noted. For patients with pre-existing RBBB or other conduction disorders with increased risk of permanent pacemaker, RVTP should be recommended.

Routine ultrasound guided femoral access and use of one vascular closure device for femoral hemostasis after TAVR: feasibility and safety

INTRODUCTION: Transfemoral TAVR is a safe and effective treatment for severe and symptomatic aortic stenosis, regardless of patient's surgical risk profile. Vascular access and hemostasis are fundamental steps of the procedure and have a profound impact on prognosis. Traditionally, the arterial hemostasis has been obtained through the use of 2 or more vascular closure devices (Proglide, Perclose, St Jude Medical) or the association of suture and plug devices (Proglide, Perclose + AngioSeal, St Jude Medical). More recently, with the advent of smaller sheaths (14F) and the routine use of ultrasound- -guided puncture, we hypothesize that the use of just one vascular closure device could be a safe and effective approach for obtaining hemostasis. METHODS: Observational study, including patients who underwent transfemoral TAVR from Mar/2020 to Jun/2023. Arterial access was obtained with the aid of vascular ultrasound in all cases. Since Sept/2021, we developed an institutional protocol with the use of just one Perclose. Primary end-points were the need for additional vascular closure devices, the presence of femoral stenosis of >50% (according to femoral angiography at the end of the procedure), and the occurrence of bleeding or major vascular complications (according to the VARC-III criteria). RESULTS: A total of 157 patients underwent transfemoral TAVR at our institution. We used one Perclose in 106 pts (Group A) and two Perclose devices in 51 pts (Group B). The main characteristics at baseline were as follows; mean age of 78 ± 6.64 y, 39% were female, and mean STS score of 3.36 ± 1.79. The mean aortic valve area and gradient were 0.65 ± 0.16 cm² and 56.13 ± 16.66 mmHg, respectively, with no significant differences between groups. Balloon-expandable THV was used in 91.3% of the pts. At control, post-procedure femoral angiography, residual stenosis was present in six (7.1%) patients on Group A and 10 (22.7%) patients in Group B (p=0.021). There was no difference in major or minor bleeding and major vascular complications between groups. Twelve (11,3%) patients in Group A required an additional vascular closure device. CONCLUSION: In our experience, routine ultrasound-guided femoral access and the use of 1 vascular closure device proved to be feasible and effective for vascular hemostasis, while reducing residual stenosis of the femoral artery as compared to traditional use of two vascular closure devices.

TAVI e cirurgia de troca valvar aórtica em hospital terciário do sus: avaliação comparativa de desfechos clínicos e de custo aos 30 dias / TAVI and aortic valve replacement surgery in a tertiary SUS hospital: comparative assessment of clinical and cost outcomes at 30 days

INTRODUÇÃO: O implante por cateter de prótese aórtica(TAVI) constitui opção de tratamento para pacientes (pts) idosos com estenose aórtica(EA) grave e sintomáticos. Realizado no Brasil há cerca de 15 anos, recentemente o TAVI foi incorporado ao Sistema Único de Saúde (SUS). Avaliamos e comparamos os desfechos ocorridos em até 30 dias em pts submetidos a cirurgia (SAVR) e TAVI em hospital terciário do SUS e os custos associados à internação índice. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, observacional e unicêntrico. Selecionados pts≥50 anos portadores de EA importante, submetidos a TAVI ou SAVR no período de 01/01/2018 a 31/12/22. Excluídos pts submetidos a cirurgia de urgência, cirurgias combinadas, pts com endocardite e re-operações; ou TAVI por via não-transfemoral. Os desfechos clínicos de 30 dias foram avaliados conforme VARC-3 (óbito, AVC, sangramentos maiores, complicaçòes vasculares ou cardíaca estrutural, insuficiência renal, implante de marcapasso definitivo, presença de insuficiência aórtica (IAo) ≥ moderada e re-hospitalização). Custos diretos reportados conforme materiais utilizados e remuneração dos profissionais envolvidos no procedimento; custos da internação foram baseados em valores de diária-hospitalar extrapolados da literatura, aplicados ao tempo de internação observado na amostra. RESULTADOS: Incluídos 139 pts no grupo TAVI e 181 no grupo SAVR. Pts submetidos a TAVI eram mais idosos (77,9 ± 7,0 vs 64,9 ± 7,5 anos, p<0,001) e com maior risco cirúrgico conforme STS (3,6 ± 2,3 vs 1,6 ± 0,9%, p<0,001). Desfechos clínicos semelhantes entre TAVI e SAVR, com taxas de óbito de 2,8% vs 5% (p=0,404) e AVC de 0,7% vs 3,3% (p=0,144), respectivamente. Considerando-se todos os eventos adversos e re-hospitalizações, estes ocorreram menos frequentemente após TAVI (31% vs 42%, p=0,047), com menor tempo de internação neste grupo (3,4 ± 4,4 vs 11,6 ± 12,8, dias p<0,001). O custo médio estimado para uma internação de TAVI vs SAVR variou de R$66.059,00 a R$69.276,50 vs R$16.028,2 a R$40.853,50 (p<0,001), respectivamente. Análise exploratória estimou custo de R$ 2.583,91 por unidade clínica de sobrevida livre de eventos adversos ou re-hospitalizações em 30 dias. CONCLUSÃO: Em nossa casuística, TAVI foi indicado a pts mais idosos e de maior risco cirúrgico, com menor ocorrência de eventos adversos combinados e menor tempo de internação. Em análise de curto prazo, a avaliação de custo-utilidade sugere que o TAVI pode ser economicamente viável no cenário do SUS.

VIV mitral para o tratamento de disfunção de bioprótese mitral com pseudoaneurisma de anel valvar / Mitral VIV for the treatment of mitral bioprosthesis dysfunction with valve ring pseudoaneurysm

Seguimento intra-hospitalar Paciente recebe alta 24 horas após o procedimento, sem complicações; Ecocardiograma revela gradiente médio transvalvar de mmHg, sem refluxo central ou paravalvar associado;Programado seguimento clínico de 30 dias, com angiotomografia em 3 e 12 meses conforme protocolo. Pontos de aprendizado A avaliação tomográfica foi fundamental na identificação de pseudoaneurisma relacionado ao anel mitral, achado pouco descrito na literatura. A presença do pseudoaneurisma não foi um impeditivo ou complicador para o implante transcateter de VIV mitral. A biprótese implantada apresentou bom funcionamento, expansão adequada, gradiente transvalvar baixo e ausência de refluxo paraprotético mesmo na presença de pseudoaneurisma.

Estadiamento das lesões cardíacas extra-valvares e avaliação de seu impacto prognóstico em pacientes submetidos a troca valvar aórtica transcateter / Staging of extravalvular heart lesions and assessment of their prognostic impact in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement

INTRODUÇÃO: A estenose aórtica (EAo) é classicamente classificada com base em aspectos anatômicos da valva aórtica através do ecocardiograma e pela presença de sintomas. A estenose aórtica é responsável por diversas alterações cardíacas que vão além da valva aórtica. Tais alterações guardam impacto prognóstico, e atualmente não são consideradas em nenhuma forma de estratificação ou classificação da estenose aórtica. Introduzido por Généreux et al em 2017, o termo "lesão cardíaca" foi adotado para designar as lesões cardíacas extra-valvares (LCEV). A presença de LCEV podem ser utilizadas como uma forma de refinamento da classificação da estenose aórtica. Diversos estudos que exploraram estes marcadores de LCEV já demonstram aumento da mortalidade e pior qualidade de vida em pacientes submetidos a troca valvar aórtica transcateter (TAVI) a depender do estadiamento em que se encontram. OBJETIVOS: Classificar os pacientes submetidos a TAVI através da análise retrospectiva dos dados ecocardiográficos obtidos pré-procedimento, com análise do impacto do estágio da LCEV na mortalidade de 1 ano, bem como análise do impacto na classe funcional NYHA no acompanhamento de 30 dias e 1 ano. MÉTODOS: Estudo longitudinal, retrospectivo, com inclusão de pacientes submetidos consecutivamente a TAVI entre set/2020 a Dez/2022. A indicação de TAVI esteve baseada em diretriz nacional da Sociedade Brasileira de Cardiologia, sendo corroborada pelo Heart Team institucional. Através da análise do ecocardiograma pré-procedimento, os pacientes foram classificados conforme proposto por Généreux et al. Dados demográficos, comorbidades e eventos adversos foram computados para análise estatística. RESULTADOS: Um total de 130 pacientes submetidos a TAVI no período possuíam dados completos para análise. A idade média dos pacientes foi de 77.4 ± 7 anos e o escore STS mortalidade médio de 3,5 ± 1,9. As características demográficas e distribuição dos pacientes conforme as LCEV encontram-se na Tabela 1 e Gráfico 1. Após análise univariada, morte cardiovascular no acompanhamento de longo prazo foi mais comum em pacientes classificados como estágio 3 (HR 3,55 p=0,165) ou 4 (HR 8,15 p=0,069). Não houve impacto das LCEV na classe funcional pós-TAVI em 30 dias e 1 ano (tabela 2 e 3). CONCLUSÃO: Todos os pacientes submetidos a TAVI no período apresentavam algum grau de LCEV. Após análise multivariada, pode-se apenas observar tendência de piores desfechos em pacientes com estadiamento 3 e 4. Não houve impacto das LCEV na classe funcional após TAVI, até 1 ano de seguimento.

Aplicabilidade de TAVI com protocolo minimalista em hospital terciário do sistema único de saúde: resultados intrahospitalares e de curto prazo / TAVI applicability with a minimalist protocol in a tertiary hospital of the unified health system: in-hospital and short-term results

INTRODUÇÃO: Com o envelhecimento populacional, é crescente o número de pacientes idosos com estenose aórtica e indicação de troca valvar aórtica transcateter (TAVI). Com a melhoria dos dispositivos, experiência e curva de aprendizado adquiridos, a implementação de protocolos que promovam um procedimento seguro e efetivo, ainda menos invasivo e com reduzido tempo de internação ­ estratégia denominada TAVI "minimalista" -, traria não somente benefícios clínicos aos pacientes tratados, mas auxiliariam na manutenção de uma terapia ainda de custo elevado no Sistema Único de Saúde (SUS). MÉTODOS: Estudo longitudinal, retrospectivo, com inclusão de pacientes submetidos consecutivamente a TAVI minimalista entre set/2020 a Dez/2022, conforme protocolo institucional ilustrado na figura 1. Avaliamos a ocorrência de eventos clínicos adversos no período intra-hospitalar e no acompanhamento de 30 dias. Os desfechos foram definidos conforme VARC-3. RESULTADOS: No período, de uma população total de 130 pacientes foram submetidos a TAVI, 112 (%) foram tratados com TAVI minimalista. A média de idade foi de 77 anos (± 7 anos), sendo a maioria do sexo masculino (58%) e com risco cirúrgico médio conforme STS de 3,5%. Ocorreram 4 (3,5%) óbitos no período intra-hospitalar, sendo dois de causa cardiovascular (1.8%) e dois deles em consequência de infecção por COVID-19. Um paciente apresentou AVC (0.9%), e a taxa de implante de marcapasso definitivo foi de 3.5%. A taxa de conversão para anestesia geral, de complicações vasculares maiores e sangramentos foi de 4,4%, 2,7% e 1,8%, respectivamente. A taxa de conversão para cirurgia geral foi de 2,6%. A maioria dos pacientes recebeu alta hospitalar em até 48 horas pós-procedimento (88%), sendo que 57,1% no dia seguinte ao procedimento; as principais causas de prolongamento da internação foram o surgimento de distúrbios de condução e a necessidade de ajuste de anticoagulação oral. Aos 30 dias, ocorreram 8 reinternações, sendo somente 4 (3,57%) de causas cardiovasculares e nenhum óbito. CONCLUSÃO: Nesta experiência inicial do SUS, a implementação de protocolo de TAVI minimalista demonstrou-se segura e eficiente, com baixa taxa de desfechos clínicos adversos - resultados similares aos descritos em ensaios clínicos randomizados internacionais.

Perfil clínico e segurança precoce do TAVI e cirurgia de troca valvar aórtica: experiência de 5 anos em hospital terciário do SUS / Clinical profile and early safety of TAVI and aortic valve replacement surgery: 5-year experience in a tertiary hospital of SUS

INTRODUÇÃO: O implante transcateter de valva aórtica (TAVI) é opção de tratamento para pacientes (pts) idosos com estenose aórtica (EAo) e sintomáticos, de amplo espectro de risco cirúrgico. Apesar de realizado no Brasil há mais de 1 década, apenas recentemente o TAVI foi incorporado no SUS. Neste estudo, avaliamos o perfil de ptssubmetidos a cirurgia e TAVI em hospital terciário do SUS e os desfechos clínicos de segurança de ambos os procedimentos aos 30 dias. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, unicêntrico, com coleta de informações em base de dados própria. Selecionados todos os pts > 50 anos e portadores de EAo importante, consecutivamente submetidos a TAVI ou SAVR no período de 01/01/2018 a 31/12/22. Critérios de exclusão: pts submetidos a cirurgia de urgência, cirurgias combinadas (revascularização miocárdica, aorta ascendente ou outra valvopatia), pts com endocardite ativa e re-operações; excluídos casos de TAVI realizados por via não-femoral. Desfecho clínico de segurança definido conforme VARC-3, sendo composto por óbito, AVC, sangramentos VARC 3-4, complicação vascular ou cardíaca estrutural, insuficiência renal KDIGO >3, implante de marcapasso definitivo (MP), re-intervenção ou presença de insuficiência aórtica (IAo) > moderada. RESULTADOS: Incluídos 143 pts submetidos a TAVI e 181 a SAVR. Pts submetidos a TAVI eram mais idosos (77,8 ± 6,9 vs 65 ± 7,4 anos, p moderada foi mais frequente após TAVI (6,3% vs 1,7%, p=0,028). O desfecho composto de segurança ocorreu em 32 (22,4%) pts submetidos a TAVI e em 61 (33,7%) pts submetidos a SAVR (p=0,25). O tempo médio de internação pós-TAVI foi inferior ao observado após SAVR (3,5 ± 4,6 vs 11,6 ± 12,8 dias, p< 0,001). CONCLUSÃO: Nesta série - que reflete o cenário atual em um hospital terciário do SUS -, o TAVI foi mais frequentemente indicado a pacientes octagenários, com mais comorbidades e com maior risco cirúrgico. A ocorrência de desfechos clínicos maiores como óbito e AVC foi similar entre os grupos. Contudo, a ocorrência do desfecho composto de segurança aos 30 dias foi inferior no grupo submetido a TAVI, com menor tempo de internação após o procedimento.

Prática esportiva em paciente com valva aórtica bivalvular: quando limitar? / Sports practice in a patient with bivalvular aortic valve: when to limit?

INTRODUÇÃO: A Válvula Aórtica Bicúspide (VAB) é a anomalia congênita cardíaca mais comum, podendo cursar com alterações valvares do tipo estenose ou insuficiência, assim como dilatação da aorta. Apesar de sua considerável prevalência, não há estudos que demonstrem o impacto da prática de atividade física competitiva na progressão de tais alterações. RELATO DE CASO: Paciente masculino, 27 anos, ciclista, percorrendo em média 20 quilômetros ao dia, 5 vezes por semana. Assintomático do ponto de vista cardiovascular em consultas de acompanhamento. Avaliado com teste cardiopulmonar considerado máximo, VO2 alcançando 47,6 e capacidade funcional normal; porém em ecocardiografia foi evidenciada válvula aórtica de abertura bivalvular com insuficiência aórtica moderada e ectasia de aorta ascendente de 38mm. Cavidades cardíacas de dimensões normais, com função ventricular preservada. Teste ergométrico sem alterações isquêmicas. Paciente foi liberado para prática de exercícios competitivos, com orientação de acompanhamento regular para avaliação valvar e do diâmetro da aorta. DISCUSSÃO: Presença de dilatação aórtica em atletas não é comum, não devendo ser considerada resposta fisiológica ao exercício. Segundo os guidelines da 36ª Conferência de Bethesda, pacientes sem dilatação aórtica e sem insuficiência ou estenose aórtica significativas, estão aptos a participar de esportes competitivos. Já aqueles com dilatação aórtica entre 40-45mm, podem participar de esportes competitivos leves e moderados. Pacientes portadores de VAB com dilatação aórtica > 45mm podem participar de esportes competitivos de baixa intensidade. Quanto ao grau de obstrução valvar, a prática de esportes deve ser liberada em pacientes assintomáticos com estenose leve; já naqueles com obstrução moderada, poderá participar de atividades leves a moderadas desde que não apresente grau importante de hipertrofia ventricular esquerda. Pacientes sintomáticos ou com obstrução moderada/grave devem ser afastados de práticas esportivas devido ao risco potencial de morte súbita e dissecção de aorta. CONCLUSÃO Pacientes atletas com VAB devem ter acompanhamento médico regular, com avaliação ecocardiográfica anual, a fim de avaliar competência valvar, além de diâmetros de segmentos aórticos. A presença de VAB não deve ser limitante quanto à elegibilidade de atividade esportiva em jovens com função valvar normal, sem dilatação significativa de aorta. Nos demais casos, os pacientes deverão ser individualizados quanto à presença de sintomas e grau de alteração valvar ou aórtica.

Fechamento espontâneo de comunicação interventricular em atleta de 51 anos / Spontaneous closure of a ventricular septal defect in a 51-year-old athlete

INTRODUÇÃO: As comunicações interventriculares (CIV) são um grupo comum de cardiopatia congênita, correspondendo cerca de 20 a 30% dos defeitos cardíacos congênitos. Dentre as CIV, as mais prevalentes são as que acometem o septo membranoso, chamadas de perimembranosas. Dentre elas, as CIV funcionalmente pequenas podem se fechar espontaneamente e são, geralmente, consideradas benignas, não necessitando de tratamento cirúrgico. O fechamento espontâneo ocorre, em aproximadamente 48% dos casos, nos primeiros 19 meses de vida4. A partir dessa idade, a taxa de fechamento reduz, chegando próximo de zero aos 7 anos de idade. As CIV funcionalmente pequenas evoluem em sua maioria sem complicações, mas podem apresentar complicações na vida adulta, como endocardite infecciosa, regurgitação aórtica, sobrecarga de câmaras e necessidade de correção cirúrgica. O fechamento cirúrgico das CIV é seguro, entretanto as principais complicações são bloqueio atrioventricular, síndrome pós-pericardiotomia, infecções e manutenção de CIV residual. RELATO: Paciente masculino, 51 anos, atleta amador de alta intensidade, portador de CIV perimembranosa funcionalmente pequena e sem outras comorbidades, assintomático do ponto de vista cardiovascular, em acompanhamento em ambulatório de Cardiologia do Esporte. Apresentava em ecocardiogramas prévios de seguimento anual, CIV perimembranosa com pequeno shunt esquerdo direito e dilatação biatrial moderada, evoluindo estudo ecocardiográfico de rotina com fechamento espontâneo de CIV sem shunt residual. Apesar de cardiopatia congênita, não apresentava limitação funcional e apresentou em teste ergométrico excelente aptidão cardiorrespiratória de 23 METs. DISCUSSÃO: No presenta caso, o paciente era atleta e assintomático, com poucas complicações estruturais secundárias à CIV perimembranosa, excelente capacidade funcional e evoluiu com fechamento espontâneo de CIV numa idade incomum para tal. Estudos prévios indicam que a maioria dos fechamentos espontâneos ocorrem na infância, chegando próximo de zero após os 7 anos de idade. CONCLUSÃO: O presente caso demonstra a importância do seguimento ambulatorial de atletas, muitas vezes com diagnóstico tardio e acidental de cardiopatias congênitas. Apesar da evolução benigna da CIV perimembranosa funcionalmente pequena, o fechamento espontâneo aos 51 anos de idade é incomum e sem relato descrito na pesquisa bibliográfica.

Valve-in-valve aórtico (VIVAO) em paciente com aorta tortuosa e horizontalizada / Aortic valve-in-valve (VIVAO) in a patient with tortuous and horizontalized aorta

Apresentação Clínica • Identificação: Paciente P.O. 79 anos, sexo masculino Comorbidades: HAS, Ex-Tabagista, Dislipidemia. • Cirurgia prévia: Troca valvar aórtica (VAo) biológica Biocor No 25 + plicatura de aorta ascendente em 2011. • Quadro clínico: Dispnéia progressiva (atualmente NYHA IV), associada a episódios de síncope frequentes • Medicações em uso: Bisoprolo 5mg, Enalapril 20mg BID, AAS 100mg, Furosemida 40mg, Finasterida Ecocardiograma Transtorácico 2018 ­ Ao 50mm, FEVE 62%. • Prótese aórtica com folhetos espessados e mobilidade reduzida. • Gradiente médio 40, AV 0,9cm2. • Ecocardiograma Transtorácico: 2022 ­ Ao 50mm, FEVE 23%. • Disfunção VD. Gradiente médio 57, AV 0,4cm2. DVSVE 24mm

Análise demográfica e do perfil de risco cirúrgico de pacientes submetidos rotineiramente a TAVI em hospital terciário do sistema único de saúde / Demographic and surgical risk profile analysis of patients routinely undergoing TAVI in a tertiary hospital of the unified health system

INTRODUÇÃO: Realizada pela primeira vez há 20 anos, o implante por cateter de bioprótese aórtica (TAVI) revolucionou o tratamento da estenose aórtica (EAo). Inicialmente destinado ao tratamento de pacientes (pts) de alto risco cirúrgico ou inoperáveis, evidências atuais contemplam o TAVI como terapia de escolha naqueles com idade superior a 70 anos e com risco cirúrgico intermediário, sendo considerada equivalente à cirurgia em pts de baixo risco. Em nosso país, o TAVI foi recentemente incorporada no Sistema Único de Saúde (SUS) apenas para o tratamento de pacientes inoperáveis, sendo condicionada à demonstração de custo-efetividade. Procuramos avaliar o perfil demográfico e o risco cirúrgico dos pts atualmente submetidos a TAVI em nossa instituição - hospital terciário do SUS onde o TAVI é realizado rotineiramente, conforme sua indicação baseada em evidências. MÉTODOS: Estudo longitudinal, retrospectivo, com inclusão de pacientes submetidos consecutivamente a TAVI entre set/2020 a maio/2022. A indicação de TAVI esteve baseada em diretriz nacional da Sociedade Brasileira de Cardiologia, sendo corroborada pelo Heart Team institucional. O risco cirúrgico foi estimado pelos escores STS e EuroScore II, e considerada a presença de outros fatores que sabidamente impactam na decisão terapêutica, como a presença de fragilidade (avaliada pelo escore Essential Frailty Toolset) e aspectos anatômicos como aorta em porcelana. Pts selecionados para ensaios clínicos conduzidos na instituição foram excluídos. RESULTADOS: No período, 92 pts foram submetidos a TAVI, com média de idade de 77 anos (± 7,35 anos), sendo 60% masculinos, com elevada prevalência de HAS (78,3%) e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (62%); 54% apresentavam-se em classe funcional NYHA III ou IV. DPOC, insuficiência renal com clearance inferior a 30ml/min e cirurgia de revascularização prévia estiveram presentes em 17.9%, 24.4% e 17,4%, respectivamente; 46% dos pts foram considerados frágeis ou pré-frágeis. A população foi categorizada como de baixo risco cirúrgico, com EuroScore II médio de 4,86±3,82% e STS de 3.56±1.98%. Apenas 4 pts apresentavam STS >8%, e aorta em porcelana esteve presente em 4 pts (5,5%). CONCLUSÃO: Em nossa experiência, a indicação de TAVI - alinhada às diretrizes mais atuais - resultou em população tratada composta por idosos >75 anos, com várias comorbidades e portadores de fragilidade, porém categorizados como de baixo risco cirúrgico. Apenas 8 pts foram categorizados como inoperáveis ou de alto risco cirúrgico. Apesar de incorporada ao SUS, a TAVI ainda é uma opção terapêutica com baixa disponibilidade e acesso.

TAVR outcomes in patients with severe left ventricular dysfunction during the Covid-19 pandemic

INTRODUCTION: Patients with severe aortic stenosis (AS) associated with left ventricular dysfunction have higher surgical risk and ought to receive expeditious treatment, compared to patients with preserved ventricular function. During the COVID-19 pandemic, such patients endured longer surgical wait and reduced clinical follow-up. Transcatheter Aortic Valve Replacement (TAVR) is a safe treatment option in this setting, however data in the treatment of patients with severely depressed left ventricular ejection fraction (LVEF <=35%) are scarce. OBJECTIVE: To evaluate the clinical outcomes and changes in left ventricular ejection fraction (LVEF) after TAVR in patients with severe AS and severely depressed LVEF. METHODS: Seventy-eight (78) TAVR procedures were analyzed from September 15, 2020 to March 24, 2022. Nine (09) patients with severely depressed LVEF (<=35%), whose TAVR indication was determined by a Heart Team, were identified. RESULTS: Mean age was 69 years, and 67% were male. Mean STS Score was 4.1%. 78% of patients presented at a NYHA functional class <=III. Mean gradient and aortic valve area (AVA) were respectively 56mmHg and 0,56cm2. All the procedures were performed with a minimalistic approach and were successful. One of the patients required a definitive pacemaker implant. Four out of eight patients (1 missed follow-up) improved LVEF (at least 5% increase) and one had a normal LVEF after 1 month follow-up. In-hospital stay was a mean of 2 days, excepting the patients with the pacemaker implant, who had a late hospital discharge. There were no major adverse effects at the 1-month follow-up period, according to the VARC-3 criteria. Eight of the nine patients presented clinical improvement (NYHA I) at follow-up. Table 1 shows the data presented. CONCLUSIONS: In patients with severe AS and a severely depressed LVEF, TAVR was a safe and effective procedure, with clinical and echocardiographic improvement verified in short follow-up.

Fístula coronária como causa de angina, um relato de caso / Coronary fistula as a cause of angina, a case report

RELATO DE CASO: EJA, feminino, 57 anos, previamente hipertensa e com história familiar positiva para Doença Arterial Coronariana, referia queixa de angina CCS III há dois anos, progressiva, associada a tontura e síncope. Realizada investigação ambulatorial com cateterismo cardíaco que evidenciou imagem sugestiva de fístula proveniente da Artéria Coronária Esquerda (ACE) para estrutura extra pericárdica, sugestivo de shunt para Artéria Pulmonar (AP), sem lesões coronarianas importantes. Realizada complementação da investigação com Cintilografia de Perfusão Miocárdica que mostrou hipocaptação transitória de pequena extensão em segmento apical da parede anterior do Ventrículo Esquerdo e carga isquêmica de 1,5%, além de Angiotomografia Coronariana com imagem de pequena fístula entre a ACE e AP, com diâmetro de 1,3mm. Paciente evoluiu com melhora do quadro de angina após ajuste de terapia medicamentosa. As fístulas coronárias são responsáveis por 0,2% a 0,4% das anomalias cardíacas, sendo a sua principal origem congênita (provável persistência de porções dos sinusoides coronários embrionários que conectam as artérias coronárias primitivas às câmaras cardíacas), existindo também as causas adquiridas (secundárias à infecção, trauma e iatrogenia). A fístula é definida como uma comunicação entre a terminação de uma artéria coronária e uma câmara cardíaca, um grande vaso ou outra estrutura vascular, sendo mais comum o envolvimento da artéria coronária direita (60% dos casos) e mais raramente da artéria circunflexa. A área mais comum de drenagem é o ventrículo direito, seguida pelo átrio direito, artéria pulmonar e seio coronário. A maioria dos pacientes apresentam-se assintomáticos, tendo o diagnóstico incidental ao realizarem algum exame invasivo. A evolução dos sintomas está relacionada ao envelhecimento e o aumento do shunt, sendo mais prevalente dispneia aos esforços, angina, fadiga, podendo apresentar alguma complicação como insuficiência cardíaca congestiva, infarto agudo do miocárdio, derrame pericárdico e arritmias. Dentre os exames complementares disponíveis para seu diagnóstico, destaca-se a Angiotomografia Coronariana, que representa o exame não invasivo de referência para visualização da árvore coronariana. Seu tratamento deve ser individualizado, sendo baseado na presença ou ausência de sintomas, isquemia miocárdica e disfunção ventricular, além do grau de sobrecarga de volume cardíaco, com evidências mais recentes recomendado o fechamento de grandes fístulas independente dos sintomas.

The Importance of Conscious Sedation for Life-Saving Valve Procedures in Patients With Rheumatic Heart Disease From Low- to Middle-Income Countries.

BACKGROUND: Severe valve disease, which requires intervention, remains strongly associated with mortality in patients with rheumatic heart disease. Percutaneous mitral commissurotomy (PMC) is the procedure of choice for the treatment of patients with isolated or predominantly rheumatic mitral stenosis. This procedure has been performed under sedation to avoid the potential effects of general anesthesia on intracardiac pressure measurements. However, there are limited data on sedation during PMC, especially using easily available medications in low- and middle-income countries. OBJECTIVES: This study was designed to evaluate the efficacy and hemodynamic effects of conscious sedation during PMC in patients with significant mitral stenosis. METHODS: This study prospectively enrolled 23 patients who underwent PMC with the Inoue balloon technique for hemodynamically significant mitral stenosis. For conscious sedation, midazolam 25 µg/kg and fentanyl 1 µg/kg were administered, and 5 min after the infusion, the level of sedation was evaluated by Ramsay sedation scale. A range of invasive hemodynamic measurements, including cardiac output and pulmonary artery pressures, were recorded before and immediately after sedation. RESULTS: The mean age was 44.9 ± 10.8 years, and 19 patients (83%) were women. After sedation, the majority of patients were in categories 2 and 3 of the Ramsay sedation scale (cooperative, orientated, tranquil, and responding to commands). Oxygen saturation dropped from an average of 98.5% to 96.0% without supplementary oxygen. Left ventricular systolic pressure and central aortic pressures decreased after sedation. However, none of the other parameters changed significantly after sedation, including pulmonary artery pressures, pulmonary vascular resistance, and cardiac index. CONCLUSIONS: This simple model of conscious sedation was able to promote anxiolysis, analgesia, and comfort for the procedure without serious hemodynamic effects, which can be a reasonable choice in developing countries.

Speckle tracking echocardiographic deformation indices in Chagas and idiopathic dilated cardiomyopathy: Incremental prognostic value of longitudinal strain.

BACKGROUND: Chagas cardiomyopathy (CDC) is associated with a poor prognosis compared to other cardiomyopathies. Speckle tracking echocardiography (STE), which provides direct assessment of myocardial fiber deformation, may be useful in predicting prognosis. OBJECTIVE: This study assessed STE in CDC and compared with idiopathic cardiomyopathy (IDC), and also examined the incremental prognostic information of STE over left ventricular ejection fraction (LVEF) in these patients. METHODS: We enrolled 112 patients, age of 56.7 ± 11.8 years, 81 with CDC and 31 with IDC. STE indices were obtained at baseline in all patients. The endpoint was a composite of death, hospitalization for heart failure, or need for heart transplantation. RESULTS: Patients with IDC had worse LV systolic function compared to CDC, with LVEF of 34.5% vs 41.3%, p = 0.004, respectively. After adjustment for LVEF, there were no differences in STE values between CDC and IDC. During a median follow-up of 18.2 months (range, 11 to 22), 26 patients met the composite end point (24%). LV longitudinal strain was a strong predictor of adverse events, incremental to LVEF and E/e' ratio (HR 1.463, 95% CI 1.130-1.894; p = 0.004). The risk of cardiac events increased significantly in patients with GLS > - 12% (log-rank p = 0.035). CONCLUSIONS: STE indices were abnormal in patients with dilated cardiomyopathy, without differences between CDC and IDC. LV longitudinal strain was a powerful predictor of outcome, adding prognostic information beyond that provided by LVEF and E/e' ratio.

Impact of left atrial compliance improvement on functional status after percutaneous mitral valvuloplasty.

BACKGROUND: Conventional hemodynamic parameters may not accurately predict symptomatic improvement after percutaneous mitral valvuloplasty (PMV). Changes in left heart chamber compliance following adequate relief o0066 mitral stenosis (MS) may be useful in determining functional capacity after PMV. This study aims to determine the acute effects of PMV on compliance of the left heart and whether its changes relate to the patient's functional capacity. METHODS: One-hundred thirty-seven patients with severe MS undergoing PMV were enrolled. Left atrial (Ca ) and left ventricular (Cv ) compliance were invasively estimated and net atrioventricular compliance (Cav ) was calculated before and immediately after the procedure. B-type natriuretic peptide (BNP) levels were obtained before and 24 hr after the procedure. The primary endpoint was functional status at 6-month follow-up, and the secondary endpoint was a composite of death, mitral valve (MV) replacement, repeat PMV, new onset of atrial fibrillation, or stroke in patients in whom PMV was successful. RESULTS: The mean age was 43 ± 12 years, and 119 patients were female (87%). After PMV, Ca and Cav improved significantly from 5.3 [IQR 3.2-8.2] mL/mmHg to 8.7 [5.3-19.2] mL/mmHg (P < 0.001) and 2.2 [1.6-3.4] to 2.8 [2.1-4.1] mL/mmHg (P < 0.001), respectively, whereas Cv did not change (4.6 [3.2-6.8] to 4.4 [3.1-5.6]; P = 0.637). Plasma BNP levels significantly decreased after PMV, with no correlation between its variation and changes in left chamber compliance. At 6-month follow-up, NYHA functional class remained unchanged in 32 patients (23%). By multivariable analyses, changes in Ca immediately after PMV (adjusted OR 1.42; 95% CI 95% 1.02 to 1.97; P = 0.037) and younger age (adjusted OR 0.95; CI 95% 0.92-0.98; P = 0.004), predicted improvement in functional capacity at 6-month follow-up, independent of postprocedural data. The secondary endpoint were predicted by post-PMV mean gradient (adjusted HR 1.363; 95% CI 95% 1.027-1.809; P = 0.032), and lack of functional improvement at 6-month follow-up (adjusted HR 4.959; 95% 1.708-14.403; P = 0.003). CONCLUSIONS: Ca and Cav increase significantly after PMV with no change in Cv . The improvement of Ca is an important predictor of functional status at 6-month follow up, independently of other hemodynamic data. Postprocedural mean gradient and lack of short-term symptomatic improvement were predictors of adverse outcome.