Jubilación: ventajas y desventajas / Retirement: advantages and disadvantages

Resumen: Todos los seres humanos que formamos parte de la fuerza laboral tenemos una meta, para algunos, es aún un sueño lejano, y para otros una realidad inmediata: la jubilación… el análisis de las desventajas de jubilarse descubre aspectos preocupantes. En abril de este año, el Wall Street Journal publicó un extenso artículo con muy buenas referencias que tituló: ¨El caso en contra del retiro temprano¨, enfocado a toda la población, pero dentro de la cual calza bien la profesión médica.

Abstract: All human beings who are part of the workforce have a goal, for some it is still a distant dream, and for others an immediate reality: retirement ... the analysis of the disadvantages of retiring reveals worrying aspects. In April of this year, the Wall Street Journal published an extensive article with very good references entitled: "The case against early retirement", focused on the entire population, but within which the medical profession fits well.

Pericarditis y pericardiectomía: experiencia en el hospital r.a. calderón guardia, 2003-2010 / Pericarditis and pericardiectomy: the 2003-2010 hospital r.a. calderon guardia experience

Intoducción: la pericarditis puede presentarse como un derrame pericárdico o como constricción pericárdica y en un peque¤o porcentaje de pacientes, ocurren ambos. Las causas son variables y en ocaciones, la resolución es quirúrgica. El propósito de este reporte es mostrar la experiencia quirúrgica acumulada en nuestro centro durante los últimos 7 años. Métodos: Se revisaron los expedientes clínicos de todos los pacientes quienes se les practicó una intervención pericárdica primaria por derrame pericárdico o pericarditis constrictiva en el Hospital Rafael A. Calderón Guardia en San José, Costa Rica, desde octubre de 2003 a setiembre de 2010. Se excluyeron aquellos individuos con derrame pericárdico secundario a sobreanticoagulación, cirugía cardiaca reciente, trauma torácico o trasudados secundarios a patología sistémica. Resultados: Se incluyeron 19 pacientes, 11 hombres y 8 mujeres, 16 con derrame pericárdico y 3 con pericarditis constrictiva. Treinta y siete por ciento de los pacientes tuvieron cuadros de pericarditis inespecífica, 32 por ciento tenían una pericarditis infecciosa, y 26 por ciento tuvieron pericarditis de origen neoplástico, 1 tuvo una pericarditis quilosa. Tres enfermos eran portadores de virus de inmunodeficiencia humana, 2 con pericarditis tuberculosa y 1 con pericarditis inespecífica. En general los pacientes con derrame hemodinámicamente importante fueron abordados mediante ventana subxifoidea y en los casos de contrucción se utilizó pericardiectomía. Solo un paciente falleció en esta serie, por síndrome de bajo gasto postoperatorio. Conclusión: Se revisa el manejo clínico, quirúrgico y anestésico de estos enfermos y se analiza el síndrome de bajo gasto, que puede ocurrir en algunos de ellos al drenar el líquido o al descomprimir el corazón.

Introduction: Pericarditis may present with a pericardial effusion of variable size, inflammation alone or constrictivepericarditis. In a small percentage of cases, effusion and constriction can coincide. The causes of pericarditis are varied andon some occasions, surgery is recommended. This article is a report of our surgical experience in patients with pericarditisover the last 7 years at the R.A. Calderón Guardia Hospital.Methods. The medical records of 19 consecutive individuals seen from 2003 to 2010, with pericardial effusion orconstrictive pericarditis who required a surgical procedure were reviewed. We excluded those individuals who had ahemorrhagic pericardial effusion associated with over anticoagulation and other patients with systemic pathology orrecent cardiac surgery.Results. There were 11 males and 8 females patients. A total of 16 patients had a pericardial effusion and 3 had constrictivepericarditis. Nonspecific pericarditis was seen in 37% of the patients, 32% had infectious pericarditis, 26% had malignantpericarditis, and 1 had chylous pericarditis. Three patients had human immunodeficiency virus, 2 had tuberculouspericarditis, and 1 had nonspecific pericarditis. Only 1 patient died in association with the surgery.Conclusion. The clinical, surgical and anesthesiological management of patients with pericarditis is reviewed. A low outputsyndrome seen after pericardial decompression is also described and discussed.

Infección de esternotomía media después de cirugía cardiovascular: experiencia en el Hospital R.A. Calderón Guardia / Median sternotomy infections after cardiovascular surgery: R.A. Calderón Guardia Hospital experience

Introducción y objetivo: La esternotomía media es la incisión que se emplea con más frecuencia en procedimientos quirúrgicos cardiovasculares. La infección de esta incisión puede ser superficial o profunda, conllevando alta morbilidad y mortalidad. Nuestro objetivo es determinar la incidencia, características, manejo y resultados de las infecciones en pacientes cardiovasculares operados mediante este abordaje en nuestro hospital. Material y métodos: Se revisaron los expedientes clínicos de los individuos que desarrollaron infección superficial o profunda de su esternotomía media, desde el inicio del programa de cirugía cardiovascular en marzo de 2003 hasta abril de 2009 en el Hospital R.A. Calderón Guardia, Costa Rica. Resultados: Durante los 6 años del estudio, 525 pacientes fueron intervenidos mediante una esternotomía media; la mayoría eran hombres y padecían enfermedad arterial coronaria. Dieciocho, 3.24 por ciento, pacientes desarrollaron infección: superficial en 4 y profunda en 14, solo 1 enfermo murió. Durante la reintervención se produjo un desgarro ventricular derecho, que no se pudo controlar. La infección esternal apareció en promedio en el 9no. día postoperatorio y el staphylococcus sp. fue el agente causal más común. A 9 de los 14 pacientes con infección profunda se les practicó drenaje y cierre con congajo de pectoral mayor y los otros fueron manejados con medidas locales, cierre asistido por vacío y antibióticos sistémicos. Se identificaron factores de riesgo mayores como diabetes mellitus, obesidad, ventilación postoperatoria prolongada e infección pulmonar. Conclusión: La infección de la esternotomía media continúa siendo un problema relativamente frecuente in pacientes sometidos a cirugia cardiovascular y conlleva alta morbilidad. Causan además mucho más trabajo y ansiedad para el equipo tratante y un elevado costo de la hospitalización. Por lo tanto, se debe tener presente esta complicación y tomar todas las medidas necesarias para evit...

Propuesta de un sistema de estadiaje de tumores de mediastino / Staging system for mediastinals tumors: a proposal

El mediastino es un compartimento que aloja tumores de variado origen histológico, dada la diversidad de órganos y estructuras que lo ocupan o lo transitan. Debido a la gran capacidad de la cavidad torácica, los pacientes se presentan frecuentemente con tumores de gran tamaño, a veces ya invadiendo, órganos vitales, complicando el estado clínico, el eventual manejo anestésico y los procedimientos quirúrgicos necesarios. Actualmente no existe un método común para categorizar pacientes con tumores mediastinales. Lo que hoy se hace es estudiar las imágenes y describir la masa, indicando sus dimenciones y relaciones, y de ahí se deduce la gravedad o no de la situación. De existir un sistema, los médicos tratantes podrían comunicarse, describir y entender bien cada lesión, el grado de respuesta al tratamiento y el pronóstico de cada paciente. Siguiendo el TNM, se propone un método de estadiaje para pacientes con tumores mediastinales, utilizando algunas modificaciones importantes, utilizando las letras: T /I/ N/ M. La T no representa las medidas lineales de la masa como en ese sistema, sino que más bien expresa la relación del volumen del tumor con el de la cavidad torácica del mismo individuo, T igual R: vol tum / vol tórax. Estos datos se obtienen directamente del tomógrafo, o bien, calcularse según el software de cada equipo de tomografía. usualmente el estudio tomográfico de un tumor mediastinal comprende una gran cantidad de cortes realizados a milímetros de distancia entre sí. Primero se determina el rango del coeficiente de atenuación en unidades Hounsfield del tumor, y en cada corte se dibuja el perímetro de éste. Se pide a la computadora que sume todos los volúmenes con el rango de unidades que cubran el tumor, y se obtiene así el volumen de la masa...

The mediastinum is an anatomic compartment that frequently lodges tumors of different histology, given thediversity of organs and structures that either occupy it or go through it, in one or another direction. Since the chest cavity is so large, is not uncommon to see patients presenting with pretty big tumors, sometimes invading vital organs,complicating their clinical status, anesthetic management and needed surgical procedures. Currently a commonstaging system applicable to patients with mediastinal tumors does not exist; the size of the mass and its relationshipsto neighboring organs is described from the imaging studies. If a TNM like system existed for mediastinal tumors, treating physicians could communicate and asses a particular lesion better, follow its response to treatment and could best define a prognosis for the patients. Based on the TNM system wepropose herein an staging system for mediastinal tumors, utilizing the letters: T/I/N/M. The letter T expresses therelationship of volume of tumor, with the volume of the continent chest cavity; these volumes may be easily obtained from the CT scanner depending on its software. Otherwise the perimeter of the mass is drawn in the axial cuts, which are several millimeters thick and its density range is read inHounsfield units. The computer determines the total volume of tissue slices comprised between the established density limits, and that constitutes the tumor volume in cubiccentimeters. The volume of the chest cavity is obtained from the volume of the lungs, which is given by the amount of air filling them. The sum of it plus the tumor volume will give the whole chest cavity volume. Dividing tumor volume bythe total chest volume, gives the relationship or T. Since we all have heart, trachea and great vessels their volume is not computed...

Trasplante cardiaco / Cardiac transplant

La insuficiencia cardiaca es un cuadro clínico frecuente y de apreciable mortalidad. A menudo de nuestra área de atracción emergen cardiópatas con diferentes grados de discapacidad, dependientes de familiares para su atención y que requieren re-hospitalizaciones y tratamientos costosos y a pesar de ello con mal pronóstico. Las autoridades sanitarias y particularmente el estado invierten anualmente mucho dinero en el tratamiento de los enfermos que la padecen y también en la cobertura de incapacidades para estos individuos. El trasplante cardiaco se ha implementado en el mundo como una excelente opción de tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca, capaz de brindar al menos 10 años de vida a pesar de lo riguroso del seguimiento, tanto para el paciente y su familia, como para el personal medico. El Hospital R.A. Calderón Guardia inició hace un año un Programa de Trasplante Cardíaco, presentamos aquí los 2 primeros pacientes y su seguimiento.

Valoración psicológica perioperatoria en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular / Psychological perioperative evaluation in patients undergoing cardiovascular surgery

Introducción: Actualmente las enfermedades cardiovasculares son la causa más frecuente de mortalidad. Los pacientes que ingresan a los hospitales y son sometidos a exámenes invasivos y a procedimientos cardiológicos o cardioquirúrgicos perciben al corazón como el centro de la vida, lo cual causa ansiedad y depresión. El objetivo de este estudio fue determinar el impacto psicológico que la recomendación de una intervención cardiovascular causa sobre los enfermos. Método: 100 pacientes consecutivos fueron operados de septiembre 2005 a enero 2007 de diferentes cardiopatías, todos fueron entrevistados por una psicóloga antes de la cirugía. Aparte de las preguntas demográficas, fueron interrogados en 2 áreas; una en que se exploró su conocimiento de la enfermedad y el grado de comprensión obtenido después de la explicación de un profesional y la otra, en que se recogieron los sentimientos, pensamientos y expectativas originados por la recomendación quirúrgica. Resultados: Fueron 67 hombres y 33 mujeres, con edades promedio de 55 y 50 años respectivamente. Poco más de la mitad apenas cursaron la educación primaria, 9 no tuvieron acceso a educación formal y el resto terminó estudios superiores. Aunque la gran mayoría dijo haber entendido su enfermedad, solo la mitad pudo explicarla adecuadamente, menos de la mitad pudo describir la intervención propuesta y 3/4 partes desconocían cómo era la evolución postoperatoria. En relación con los temores percibidos, casi la mitad indicó tener miedo a morir en la sala de operaciones, un 1/5 a morir por la anestesia y el resto expresó diversas aprensiones. La gran mayoría indicó temer quedar con un problema físico postoperatorio y 40 pacientes expresaron preocupación por lo poder eventualmente, cuidar o afrontar sus obligaciones familiares. Otros aspectos que causaron gran preocupación eran el rendimiento sexual y la situación económica y laboral. Como manera de enfrentar los temores anotados...

Hiperhidrosis primaria, tratamiento mediante simpatectomía por videotoracoscopía / Primary hyperhidrosis, treatment by means of sympathectomy by videothoracoscopic

Introducción: La hiperhidrosis es una condición muy frecuente que dificulta la vida de los pacientes, ya que se sienten o son abiertamente rechazados por las otras personas con las que interactúan. La simpatectomía por toracoscopía se ha convertido en un método efectivo, seguro y asequible para el tratamiento de la hiperhidrosis primaria. Material y métodos: Se reporta aquí la experiencia con esta técnica en 80 pacientes consecutivos, intervenidos durante un período de 24 meses. Resultados: Los resultados obtenidos son comparables con los resultados con los reportados por otros grupos, así como el grado de satisfacción con el procedimiento. Conclusiones: La simpatectomía por toracoscopía es una intervención sencilla y efectiva para tratar la hiperhidrosis. Se debe trabajar en el perfeccionamiento de la técnica para disminuir la incidencia de la sudoración compensatoria, efecto colateral frecuente y molesto de la intervención.

Disección de aorta en 2 pacientes con prótesis valvulares aórticas / Dissection of aorta in 2 patients with aortic protheses valvulares

La disección aórtica es una verdadera catástrofe vascular que puede ocurrir espontáneamente en enfermos con padecimientos propios de la pared del vaso o bien asociada a condiciones tales como embarazo, hipertensión, aortitis o trauma. Ocasionalmente vemos pacientes que presentan disección después de cirugía cardíaca, particularmente después de reemplazo de la válvula aórtica. El diagnóstico puede ser obvio o muy difícil y el eco trans-esofágico, la tomografía axial del tórax y la resonancia magnética lo pueden demostrar claramente. El tratamiento es quirúrgico y consiste en la resección de la aorta ascendente y su substitución por un injerto en el cual se reimplantan las coronarias. La mortalidad operatoria en general es alta, a pesar de la experiencia del centro tratante. Se presentan los casos de 2 pacientes que desarrollaron disección aórtica postoperatoria, uno 11 años y el otro 4 meses después de un reemplazo valvular aórtico; al primero se le implantó una prótesis mecánica y al segundo una biológica. Ambos pacientes declinaron tratarse quirúrgicamente y fueron dados de alta con tratamiento médico.

Masa metástasica intracardíaca en ventrículo derecho en un paciente con antecedente de hepatocarinoma / Intracardiac metastasic mass in right ventricle in a patient with antecedent of hepatocarcinoma

Se presenta un paciente hipertenso con antecedente de hepatocarcinoma resecado quirúrgicamente y con quimioterapia asociada. Cinco años después se presenta con disnea de medianos esfuerzos, cardiomegalia en la radiografía de tórax y un soplo cardíaco pandiastólico GII/IV. Palabras clave: hepatocarcinoma, masa ventrículo derecho, ecocardiograma, fístula.

Endocarditis por infección de electrodos de marcapasos. Reporte de dos casos / Endocarditis by infection of electrodes of pacemarker. Report of two cases

Se presentan 2 casos de infección de marcapasos permanentes con endocarditis bacteriana con vegetaciones en los electrodos y uno de ellos con destrucción de válvula tricúspide. Se extrajeron los sistemas bajo circulación extracorpórea, encontrándose tejido fibroso firme que los adhería fuertemente a las paredes atriales, aparato valvular y endocardio ventricular. En un paciente se realizó reemplazo valvular tricusídeo.

Doble vena cava superior: a propósito de 3 casos / A double superior vena cava: with regard to 3 cases

En medicina moderna con mucha frecuencia se necesita acceder las grandes venas de tórax o las cavidades cardíacas derechas, sea para medir presiones, cateterismos derechos, colocación de electrodos u otros procedimientos. Con frecuencia encontramos anomalías de la anatomía venosa que dificultan la inserción de os catéteres o guías o complican las cirugías particularmente la de corazón abierto. La presencia de doble vena cava superior no es tan infrecuente y el médico debe saber reconocer su existencia. Se presentan los casos de 3 pacientes atendidos en el Hospital R. A. Calderón Guardia con doble vena cava superior y se discute las implicaciones de la existencia de esta anomalía.

Experiencia preliminar en el tratamiento de la vasoplejia post-circulación extracorpórea con azul de metileno / Preliminary experience in the treatment of extracorporeal post-circulation vasoplejia with blue of methylene

Justificación: La enfermedad coronaria, las valvulopatías y las cardiopatías congénitas constituyen un grave problema de la salud pública a nivel mundial. Muchas veces requieren de tratamiento quirúrgico. El éxito de este tipo de cirugía no fue posible hasta el desarrollo de la circulación extracorpórea (CEC), que sin embargo; puede generar un síndrome de reacción inflamatoria sistémica severa (SRIS) con vasoplejia. Cuando se presenta esta condición, se asocia con una alta morbimortalidad. Hasta donde sabemos, no hay ningún estudio publicado en la literatura nacional acerca del uso del azul de metileno para el manejo de la vasoplejia post-CEC. Objetivo: Reportar una serie consecutiva de los primeros cinco casos de vasoplejia post-CEC del Servicio de Cirugía Cardíaca del Hospital Dr. R.A. Calderón Guardia, manejados con azul de metileno. Materiales y métodos: Los pacientes con vasoplejia refractaria a epinefrina post-CEC fueron tratados con azul. Materiales y métodos: Los pacientes con vasoplejia refractaria a epinefrina post-CEC fueron tratados con azul de metileno (2 mg/kg IV administrados en 20 minutos). Se evaluaron los efectos hemodinámicos y los resultados clínicos. Resultados: Entre marzo y agosto del 2003 se realizaron 52 cirugías cardíacas con CEC. Cinco pacientes desarrollaron el SRIS severo con vasoplejia refractaria a altas dosis de epinefrina. Un incremento clínicamente relevante en la resistenica vascular sistémica fue observado en 4 de los 5 pacientes a los 30 min y 120 min después de la infusión del azul de metileno (incremento del 4,6 por ciento y 40 por ciento respectivamente con respecto a las cifras basales). No se observaron efectos adversos relacionados con la infusión del medicamento. Dos de los 5 pacientes fallecieron (uno de ellos no tuvo respuesta al azul de metileno). Conclusiones: Coincidiendo con la literatura, la administración de azul de metileno puede ser una alternativa útil, segura y económica en el manejo de la vasoplejia refractaria a epinefrina post-CEC. Los inhibidores de la guanilato ciclasa como el azul de metileno representan una nueva clase de fármacos para el tratamiento de la vasoplejia. Se requieren estudios en el futuro que incluyan un número mayor de pacientes para poder hacer una recomendación definitiva al respecto. Palabras clave: cirugía cardíaca, circulación extracorpórea, vasoplejia, azul de metileno, hemodinamia.

Análisis y seguimiento de pacientes con tumores mediastinales egresados de los hospitales metropolitanos de Costa Rica durante 1996 / Analysis and pursuit of patients with drawn mediatinum tumors of the metropolitan hospitals of Costa Rica during 1996

En nuestro país se ha investigado poco sobre los tumores mediastinales, los clínicos tenemos la sensación de que estamos viendo cada vez más enfermos con estos tumores y que estos son más frecuentemente malignos. Objetivo: estudiar todos los pacientes nuevos egresados en todo el país con un tumor mediastinal, y continuar su seguimiento por 5 años. A raíz de ello sacar conclusiones epidemiológicas y de su comportamiento de acuerdo al tratamiento administrado. Material y métodos: todos los pacientes egresados de los hospitales metropolitanos de adultos de Costa Rica durante 1996 con tumor mediastinal fueron estudiados y seguidos por 5 años completos. Resultados: hubo 101 pacientes, 58 mujeres y 43 hombres, 52 tuvieron tumores malignos y 48 beningnos. Las mujeres tuvieron más timomas, quistes y tumores neurogénicos, y los varones más de células germinales. La incidencia nacional para la población de 1996 fue de 1.9 y la de San José fue de 5.18 ajustada para su población, pero Limón, Puntarenas y Guanacaste tuvieron tasas menores que el promedio nacional. Todos los tumores benignos, los timomas y los neurogénicos malignos fueron resecados, aunque a los últimos se asoció radio y quimioterapia. Para algunos de células germinales se utilizó quimioterapia así como para los linfomas. Durante el perído de seguimiento fallecieron 6 pacientes, todos con enfermedad maligna, y de 46 vivos 5 han desarrollado metástasis. Conclusión: la incidencia de tumores mediastinales en nuestro medio es alta comparada con la literatura internacional, asi como al incidencia de malignidad en los mismos. Estos datos son más aparentes para la provincia de San José. Se muestran los hallazgos en relación con diferentes variables y la respuesta al tratamiento. La radiografía convencional de tórax sigue siendo fundamental en el diagnóstico de estos tumores. Descriptores: tumores, mediastino, linfoma, timoma, teratoma, coriocarcinoma, seminoma.