ABSTRACT
INTRODUÇÃO: A reoperação para tratamento de Insuficiência Tricúspide (IT) importante funcional isolada está associada à alta morbimortalidade. Considerando este cenário, esforços são direcionados para pesquisas envolvendo tratamento por via percutânea da valva tricúspide em pacientes de alto risco cirúrgico. Uma das soluções propostas é o TricValve®, dispositivo composto por valvas autoexpansíveis implantadas na veia cava superior e inferior, com o objetivo de reduzir a congestão venosa sistêmica e melhorar a qualidade de vida. MATERIAL E MÉTODO: Estudo prospectivo, observacional, unicêntrico, realizado entre 2022 e 2024. Critérios de inclusão: pacientes com IT importante, funcional, com insuficiência cardíaca direita refratária ao tratamento medicamentoso otimizado e sem indicação de intervenção do lado esquerdo do coração. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: disfunção grave do ventrículo direito (VD) e pressão de artéria pulmonar ≥ 65mmHg. Os pacientes foram avaliados com ecocardiograma transtorácico e tomografia computadorizada. O implante do TricValve® foi realizado por veia femoral, com o dispositivo implantado nas veias cava inferior e superior, sob anestesia geral e monitorização com ecocardiograma transesofágico e fluoroscopia. RESULTADOS: Foram incluídos cinco pacientes, três mulheres e dois homens, com idade entre 59 e 79 anos, um deles com prótese mitral, dois mitroaórticos e dois transplantados do coração. Ocorreu uma complicação imediata: paralisia do nervo frênico direito confirmado por exame de imagem. Não houve mortalidade hospitalar. No seguimento médio de 15 meses (8 a 20 meses) todos os pacientes estão vivos e em quatro deles (80%) houve melhora importante da classe funcional (NYHA de III para I). O grau da IT manteve-se importante em todos os casos, houve melhora da função ventricular direita em dois pacientes (FAC de 29% para 37% e de 31% para 35%) e remodelamento do átrio direito em um paciente. CONCLUSÃO: Em um seguimento médio de 15 meses, o implante de TricValve® dedicado à IT funcional grave foi seguro e efetivo em melhorar a classe funcional dos pacientes. A melhora da função ventricular direita foi observada em metade dos casos.
Subject(s)
Humans , Male , Female , Middle Aged , AgedABSTRACT
INTRODUÇÃO: Lampoon (Laceration of the Anterior Mitral leaflet to Prevent Outflow ObstructioN) é uma técnica eletrocirúrgica transcateter em que é realizada a laceração do folheto anterior da valva mitral para prevenir a obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE), em casos de implante percutâneo de uma endoprótese mitral. Esta complicação é potencialmente fatal e pode ocorrer em até 2% dos casos após Valve in Valve Mitral (VIV). A tomografia computadorizada (TC) é mandatória na avaliação pré-procedimento do VIV. Para entender o risco potencial de obstrução iatrogênica da VSVE é ralizada a simulação virtual do implante do VIV e da hipotética neo-VSVE, se inferior a 170mm2 há associação com alto risco de obstrução da VSVE pós procedimento. RELATO DE CASO: Paciente mulher, 46 anos, com história de estenose mitral reumática, submetida em 2001 à valvotomia mitral percutânea e em 2012 à troca valvar mitral, com implante de bioprótese BIOCOR 29. Após 11 anos paciente evoluiu com insuficiência cardíaca, NYHA III. Exame físico, ruflar diastólico em borda esternal esquerda 2+ / 6+. Ecocardiograma transesofágico (ETE) evidenciou bioprótese mitral com folhetos espessados e calcificados, abertura e mobilidade reduzidas; GD máximo 25 mmHg e médio 14 mmHg, área valvar de 0,36 cm² (planimetria 3D); FEVE de 57%; Disfunção sistólica do ventrículo direito FAC 24%; Pressão sistólica da artéria pulmonar, 89mmHg. TC evidenciou prótese direcionada para o septo interventricular e neo VSVE projetada pequena = 170mm². Após discussão em Heart Team foi optado pela inclusão da paciente no protocolo SURVIV (estudo randomizado VIV x cirurgia), sendo randomizada para VIV Mitral. Durante o procedimento, para prevenir a obstrução da VSVE, foi realizada laceração intencional do folheto da prótese mitral, sob auxílio do eletrocautério, pela Técnica Lampoon "tip to base" e implantada bioprótese Sapien 3 nº29mm. ETE intraoperatório: endoprótese mitral normoposicionada, folhetos finos, GD médio de 2 mmHg e ausência de refluxo ao Doppler. Procedimento sem intercorrências. Após 3 meses, paciente em CF NYHA I e ETE com resultado mantido: Endoprótese normoposicionada, com folhetos finos, GD médio de 5mmHg e orifício efeitivo de fluxo 1,4 cm² (planimetria 3D). CONCLUSÃO: A Técnica de LAMPOON pode aumentar as opções de tratamento em pacientes candidatos ao implante de VIV mitral, considerados de alto risco de obstrução da VSVE.
Subject(s)
Humans , Female , Middle AgedABSTRACT
INTRODUÇÃO: A disjunção do anel mitral (DAM) é uma anormalidade estrutural do anel fibroso, caracterizado pela inserção superior do folheto posterior na parede do átrio esquerdo, associado principalmente ao prolapso de valva mitral (PVM). A presença de MAD está associado ao desenvolvimento de arritmias malignas em pacientes portadores de PVM. Os mecanismos fisiopatológicos encontram-se parcialmente elucidados e o curso clínico ainda é um tema controverso. MÉTODOS: Estudo observacional, longitudinal, com seguimento prospectivo, realizado no ambulatório de valvopatias em hospital terciário de cardiologia, em pacientes diagnosticados com PVM e DAM através de ecocardiograma transtorácico, no período de outubro de 2021 a fevereiro de 2024. Os pacientes foram submetidos a ressonância magnética cardíaca (RMC) e holter de 24h, para avaliação de fibrose cardíaca, medida da disjunção e avaliação de arritmias. RESULTADOS: Seguimento de 25 pacientes portadores de DAM, com média de idade 48 ± 21 anos, a maioria do sexo do feminino (72%). Todos os pacientes apresentavam PVM, com regurgitação considerada importante em 40% dos casos. 16 pacientes realizaram RMC, com medida média da DAM de 10,3 mm. Fibrose de padrão não coronariano foi identificada em 5 pacientes, sendo a parede lateral mais acometida. 22 pacientes (88%) com sintomas clínicos, apresentavam arritmia documentada por holter, sendo a taquicardia ventricular (TV) não sustentada a mais comum (40,9 % dos casos), seguido por ectopias ventriculares frequentes (31,8 %) e taquicardia supraventricular (27 %). Morte súbita abortada ocorreu em 4 pacientes (16%), com média de idade de 39 anos, medida média da DAM 12,25mm, insuficiência mitral discreta e fibrose em apenas 1 deles. Após implante de cardiodesfibrilador, 2 pacientes apresentaram novos episódios de TV não sustentada e TV, sem necessidade de terapias. CONCLUSÃO: A presença de MAD está associado ao desenvolvimento de arritmias malignas em pacientes portadores de PVM. Sabidamente, a presença de regurgitação mitral e fibrose miocárdica está associada a piores desfechos, porém em nossa amostra, morte súbita abortada foi evidenciada em pacientes que não apresentavam. Tal fato reforça, a importância do diagnóstico precoce e seguimento regular desses pacientes.
Subject(s)
Humans , Male , FemaleABSTRACT
INTRODUÇÃO: A síndrome arritmogênica do prolapso valvar mitral (PVM) é uma entidade pouco estudada, associada a eventos arrítmicos ventriculares graves, podendo chegar a 12% de associação com morte súbita cardíaca (MSC). O acompanhamento por telemetria do cardioversor desfibrilador implantável (CDI) pode aprimorar a compreensão dessa síndrome. Este estudo descreve o acompanhamento de pacientes com síndrome arritmogênica do PVM e CDI. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, observacional, descritivo que incluiu pacientes com diagnóstico de síndrome arritmogênica do PVM e implante de CDI acompanhados entre 2021 e 2024 em hospital terciário de São Paulo. Seguimento realizado por avaliação eletrônica do dispositivo, eletrocardiograma (ECG), ecocardiograma e Holter de 24h. RESULTADOS: A amostra inclui 4 mulheres com CDI, entre 31 a 54 anos, e disjunção do anel mitral (DAM) de 8 a 16mm. Metade da amostra implantou o dispositivo para prevenção primária de MSC, enquanto as outras para prevenção secundária com tempo médio de seguimento após implante de 3,3 anos. Contudo, uma das pacientes havia sido operada há 10 anos, as demais, nos últimos 2 anos. A amiodarona foi utilizada em uma paciente e as demais estavam em uso de beta-bloqueador. Todos os ECG de repouso mostraram extrassístoles ventriculares isoladas com morfologia sugestiva de origem no músculo papilar posteromedial. Os achados do ecocardiograma da amostra estão representados na tabela 1. Apenas uma paciente apresentou fibrose miocárdica na ressonância magnética com padrão ínfero-septal basal e no músculo papilar posteromedial. PVM e DAM foram observados em toda a amostra, com média do comprimento de 12,25mm. Na avaliação semestral por telemetria, nenhuma paciente apresentou terapia antitaquicardia no período e não houve relato de síncope. Taquicardia ventricular não sustentada foi registrada (Holter e CDI) em duas pacientes, e foram encaminhadas a ablação, tendo sucesso em um dos procedimentos. Uma paciente realizou reabilitação cardíaca no último ano, não teve piora na densidade de arritmias ou terapias inapropriadas durante exercícios. CONCLUSÃO: O comportamento das arritmias avaliado neste estudo revelou incidência reduzida de eventos arrítmicos graves, mesmo entre portadores de CDI para profilaxia secundária. Notadamente, há uma lacuna significativa na literatura em relação à indicação e ao manejo da profilaxia primária na síndrome arritmogênica do PVM, bem como ao impacto dos exercícios físicos nesse grupo específico de pacientes, indicando a necessidade premente de pesquisas adicionais sobre o tema.
Subject(s)
Arrhythmias, Cardiac , Mitral Valve Prolapse , Defibrillators, ImplantableABSTRACT
INTRODUÇÃO: O acometimento multivalvar é comumente encontrado no paciente reumático em idade precoce levando a várias intervenções cirúrgicas. O sucesso no tratamento via transcateter, possibilitou a abordagem destes pacientes de alto risco. DESCRIÇÃO DO CASO: Paciente masculino, 59 anos, acompanhado por 40 anos em hospital terciário, com múltiplas cirurgias valvares devido à febre reumática. Realizou troca valvar aórtica biológica em 1982, seguida de retroca aórtica por prótese mecânica e troca mitral por prótese mecânica em 1989. Houve trombose em ambas as próteses mecânicas levando à substituição por biopróteses em 1986. Em 2004, endocardite levou a retroca valvar mitral e aórtica por próteses biológicas. Evoluiu com fibrilação atrial em 2005. Ecocardiograma em 2010, apresentava função biventricular preservada, discreta hipertensão pulmonar e insuficiência tricúspide (IT) discreta à moderada, secundária ao remodelamento atrial com progressão para importante em 2016 (anel tricuspídeo de 45 mm). Evoluiu em 2023 com sintomas congestivos refratários ao tratamento clínico, na ocasião, diagnosticado com IT torrencial e disfunção estrutural de bioprótese aórtica do tipo insuficiência. Devido ao risco cirúrgico elevado após as 4 intervenções cirúrgicas prévias (17,9% EUROSCORE, 22% STS Score), foi contra-indicada a cirurgia e proposto procedimento percutâneo, com abordagem inicial na IT e posteriormente na valva aórtica. Em virtude da instabilidade clínica apresentada, procedeu-se à realização sequencial, durante a mesma internação, de intervenção percutânea por meio do Tric-Valve® e Valve-in-Valve aórtico, com êxito. No seguimento ambulatorial, após 1, 6 e 8 meses o paciente estava em classe funcional I (NYHA), sem necessidade de novas consultas ao Pronto-Socorro e em baixa dose de furosemida. CONCLUSÃO: A mortalidade intra-hospitalar com a associação de intervenção cirúrgica aórtica e tricúspide mostrou mortalidade de 13,2% na literatura, sem considerar o número de reoperações. O tratamento percutâneo com implante de stent nas veias cavas superior e inferior e o Valve-in-valve aórtico emergem como opção promissora para pacientes com alto risco cirúrgico, oferecendo melhorias significativas na sintomatologia e na qualidade de vida.