Combinación de bloqueos torácicos como método anestésico principal en mastectomía radical modificada para pacientes con compromiso respiratorio severo / Combination of thoracic blocks as a main anesthetic tecnique in modified radical mastectomy for patients with severe respiratory disease

En los últimos tiempos la incorporación de la ultrasonografía a las técnicas de anestesia locorregional ha permitido la descripción de diversos bloqueos torácicos fasciales con finalidad analgésica: PECS 1 y 2, bloqueo del plano del serrato, bloqueo fascial intercostal serrato, bloqueo en el plano del músculo transverso torácico..., que se han añadido a otros bloqueos nerviosos ya conocidos como el bloqueo paravertebral torácico o el bloqueo intercostal. En este sentido, las técnicas de anestesia locorregional han sido universalmente recomendadas en pacientes con procesos respiratorios severos para evitar el soporte ventilatorio y posterior destete que incrementan considerablemente las tasas de morbimortalidad postoperatoria. Sin embargo, a nivel de la pared torácica y hueco axilar, son escasas las referencias que identifiquen el uso de bloqueos nerviosos o fasciales como método anestésico principal. Presentamos 2 casos extremos de pacientes pluripatológicos con serio compromiso respiratorio que se someten de forma exitosa a mastectomía radical modificada más cirugía en el hueco axilar mediante una combinación de bloqueos torácicos ecoguiados que permitieron la cirugía sin necesidad de inducir anestesia general, evitando ventilación mecánica, y manteniendo durante todo el procedimiento quirúrgico y postoperatorio respiración espontánea. Describimos las principales indicaciones de los bloqueos anestésicos empleados, incidiendo en la técnica de realización de los mismos y subrayando de forma novedosa la posibilidad de afrontar una cirugía agresiva a nivel de la axila con solo anestesia locorregional

The addition of ultrasound to locoregional anaesthesia in the last few years has led to the description of various fascial thoracic blocks with analgesic purposes: PECS 1 and 2 block, serratus plane block, serratus intercostal fascial block, blockade in the plane of the thoracic transverse muscle..., which have been added to other well-known nerve blocks, such as thoracic paravertebral block or intercostal block. In this sense, locoregional anaesthesia has been universally recommended in patients with severe respiratory processes in order to avoid ventilatory support and subsequent weaning that considerably increases postoperative morbidity and mortality rates. However, as regards thoracic wall and axillary hollow, there are very few references which detail the use of nerve or fascial blocks as a main anaesthetic method. Two extreme cases are presented of multi-pathological patients with serious respiratory disease who successfully underwent a modified radical mastectomy plus surgery in the axillary space using a combination of ultrasound-guided thoracic blocks that allowed surgery without general anaesthesia, avoiding mechanical ventilation, and maintaining spontaneous breathing throughout the surgical procedure. The main indications of the anaesthetic blocks used are described, focusing on the performance of the technique and underlining, in a novel way, the possibility of facing aggressive surgery at the level of the armpit with only locoregional anaesthesia

Anestesia para cirugía de mama en una paciente con síndrome de Eisenmenger / Anaesthetic management of breast surgery in a patient with Eisenmenger syndrome

El síndrome de Eisenmenger (SE) es una combinación compleja de anomalías cardiovasculares definida por hipertensión pulmonar con inversión o bidireccionalidad del flujo a través de una comunicación intracardiaca o aortopulmonar, generalmente secundaria a cardiopatías congénitas no solucionadas oportunamente. Conlleva un riesgo significativo de mortalidad perioperatoria, pudiendo alcanzar valores próximos al 30% para cirugía no cardíaca. Se presenta el caso de una paciente adulta diagnosticada de SE sometida a cirugía mamaria bajo anestesia general combinada con la realización de bloqueos analgésicos torácicos. Se discuten las principales implicaciones fisiopatológicas de este síndrome, subrayando la importancia de una adecuada evaluación preoperatoria con valoración exhaustiva de los riesgos asociados, un cuidadoso manejo intraoperatorio y una vigilancia postoperatoria que inicialmente han de realizarse en una unidad de cuidados críticos. Se incide en la necesidad de individualizar y adaptar la elección de agentes y técnica anestésica al estado hemodinámico del paciente y al procedimiento quirúrgico (AU)

Eisenmenger syndrome (ES) is a complex combination of cardiovascular abnormalities defined as pulmonary hypertension with investment or bidirectional flow through an intracardiac or aortopulmonary communication, usually secondary to a congenital heart disease not resolved promptly. It carries a significant risk of perioperative mortality, with an incidence close to 30% for non-cardiac surgery. We report the anaesthetic management in a ES patient undergoing breast surgery, which was successfully performed under general anaesthesia combined with thoracic analgesic blocks. The main pathophysiological implications of this syndrome are discussed, emphasizing the importance of appropriate preoperative evaluation with thorough assessment of associated risks, careful intraoperative management, and postoperative care, which should be initially performed in a critical care unit. The need to individualize and tailor the choice of drugs and anesthetic technique to the hemodynamic condition of the patient and the surgical procedure is highlighted (AU)

Desarrollo e implantación de un protocolo perioperatorio de enfermería en cirugía plástica mamaria ambulatoria / Development and implantation of a perioperative nursing protocol in outpatient breast plastic surgery

Los cuidados perioperatorios de enfermería sitúan al paciente en las mejores condiciones posibles para su recuperación en el domicilio. Junto a la aplicación de los bloqueos paravertebral torácico y de nervios pectorales y una depurada técnica quirúrgica, hacen que sea posible la implantación de un programa de cirugía plástica mamaria en régimen ambulatorio. Nos planteamos como objetivo estandarizar la práctica asistencial de enfermería en este tipo de cirugía, garantizar la seguridad domiciliaria de las pacientes mediante el seguimiento telefónico y evaluar el grado de satisfacción utilizando una encuesta anónima. Elaboramos un protocolo de cuidados perioperatorios desarrollando los documentos de: entrevista preoperatoria de enfermería, listado de verificación prequirúrgica, cuidados preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios, hoja de cuidados y recomendaciones de enfermería, hoja protocolizada de tratamiento médico, hoja de seguimiento telefónico para evaluar el cumplimiento del tratamiento, dolor, control del drenaje, fiebre y tensión mamaria. Posteriormente realizamos una encuesta anónima entre las pacientes para evaluar su grado de satisfacción. Recogimos 35 intervenciones por diferentes patologías mamarias llevadas a cabo entre abril del 2012 y diciembre del 2013 de forma ambulatoria y bajo anestesia paravertebral torácica: 5 pacientes (14%) precisaron ingreso hospitalario, 2 por dolor, 2 por sangrado y 1 por vómitos y sangrado. Todas cumplieron el tratamiento prescrito; a las 24 horas, 28 pacientes (93,3%) presentaron una puntuación de dolor = 3 en una escala numérica de 0 a 10 y a las 48 horas todas presentaron una puntuación de dolor < 3. Veintisiete pacientes (90%) manifestaron que el grado de satisfacción respecto al proceso fue muy bueno. Creemos que el disponer de un protocolo de cuidados perioperatorios de enfermería en cirugía plástica mamaria ambulatoria con anestesia paravertebral torácica asegura la estandarización de la práctica enfermera incrementando la seguridad de las pacientes en su domicilio y mejorando su grado de satisfacción respecto a todo el proceso cuya evaluación resulta ser muy buena

Perioperative nursing cares place the patients in the best possible onditions for their recovery at home. This fact together with the blocking of the thoracic paravertebral and pectoral nerves as well as with a depurated surgical technique, have enabled the implantation of the breast plastic surgery program in the outpatient system. We elaborate a perioperative nursing care protocol developing the following documents: preoperative nursing interview, presurgical check list, preoperative, intraoperative and postoperative cares, nursing cares and recommendations sheet, protocolized medical treatment sheet, telephonic follow up sheet to evaluate the observance of the treatment, pain, fever, main drain and breast tension. Later an anonymous survey was made to evaluate patients' satisfaction degree. From April 2012 to December 2013, 35 operations with different pathologies were performed in outpatient surgery under thoracic paravertebral anesthesia: 5 patients needed hospitalization, 2 because of pain, 2 because of bleeding and 1 because of vomiting and bleeding. All patients observed the treatment. In the first 24 hours after surgery 28 patients (93,3%) had <3 points of pain in a numeric scale from 0 to 10 and after 48 hours all patients had <3 points of pain. Twenty seven patients (90%) reported that the satisfaction degree with the process was very good. To dispose of a perioperative nursing care protocol in outpatient breast lastic surgery with thoracic paravertebral anaesthesia assures the standarization of nursing practice increasing patient safety at home and improving their degree of satisfaction with all the process and with a very good evaluation

Contestación a las réplicas del artículo «Cirugía reconstructiva de mama. Efecto del bloqueo paravertebral con y sin bloqueo de los nervios pectorales» / Response to the comments on the article "Reconstructive breast surgery. Effect of paravertebral block with and without pectoral nerve block"

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