Role of Artificial Intelligence in Improving Syncope Management.

Syncope is common in the general population and is a common presenting symptom in acute care settings. Substantial costs are attributed to care of patients with syncope. Current challenges include differentiating syncope from its mimickers, identifying serious underlying conditions that caused the syncope, and wide variations in current management. While validated risk tools exist especially for short-term prognosis, there is inconsistent application, and the current approach does not meet the patient needs/expectations. Artificial intelligence (AI) techniques such as machine learning methods including natural language processing can potentially address the current challenges in syncope management. Preliminary evidence from published studies indicates that it is possible to accurately differentiate syncope from its mimickers and predict short-term prognosis/ hospitalization. More recently AI analysis of ECG has shown promise in detection of serious structural and functional cardiac abnormalities which has the potential to improve syncope care. Future AI studies have the potential to address current issues in syncope management. AI can automatically prognosticate risk in real time by accessing traditional and non-traditional data. However, steps to mitigate known problems such generalizability, patient privacy, data protection, and liability will be needed. In the past AI has had limited impact due to underdeveloped analytical methods, lack of computing power, poor access to powerful computing systems, and availability of reliable high-quality data. All impediments except data have been solved. AI will live up to its promise to transform syncope care if the health care system can satisfy AI requirement of large scale, robust, accurate, and reliable data.

Imprecision of high-sensitivity cardiac troponin assays at the female 99th-percentile.

BACKGROUND: An analytical benchmark for high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn) assays is to achieve a coefficient of variation (CV) of ≤ 10.0 % at the 99th percentile upper reference limit (URL) used for the diagnosis of myocardial infarction. Few prospective multicenter studies have evaluated assay imprecision and none have determined precision at the female URL which is lower than the male URL for all cardiac troponin assays. METHODS: Human serum and plasma matrix samples were constructed to yield hs-cTn concentrations near the female URLs for the Abbott, Beckman, Roche, and Siemens hs-cTn assays. These materials were sent (on dry ice) to 35 Canadian hospital laboratories (n = 64 instruments evaluated) participating in a larger clinical trial, with instructions for storage, handling, and monthly testing over one year. The mean concentration, standard deviation, and CV for each instrument type and an overall pooled CV for each manufacturer were calculated. RESULTS: The CVs for all individual instruments and overall were ≤ 10.0 % for two manufacturers (Abbott CVpooled = 6.3 % and Beckman CVpooled = 7.0 %). One of four Siemens Atellica instruments yielded a CV > 10.0 % (CVpooled = 7.7 %), whereas 15 of 41 Roche instruments yielded CVs > 10.0 % at the female URL of 9 ng/L used worldwide (6 cobas e411, 1 cobas e601, 4 cobas e602, and 4 cobas e801) (CVpooled = 11.7 %). Four Roche instruments also yielded CVs > 10.0 % near the female URL of 14 ng/L used in the United States (CVpooled = 8.5 %). CONCLUSIONS: The number of instruments achieving a CV ≤ 10.0 % at the female 99th-percentile URL varies by manufacturer and by instrument. Monitoring assay precision at the female URL is necessary for some assays to ensure optimal use of this threshold in clinical practice.

The hospital care and outcomes of long-term care patients treated by paramedics during an emergency call: exploring the potential impact of 'treat-and-refer' pathways and community paramedicine.

INTRODUCTION: Adults living in long-term care (LTC) are at increased risk of harm when transferred to the emergency department (ED), and programs targeting treatment on-site are increasing. We examined characteristics, clinical course, and disposition of LTC patients transported to the ED to examine the potential impact of alternative models of paramedic care for LTC patients. METHODS: We conducted a health records review of paramedic and ED records between April 1, 2016, and March 31, 2017. We included emergency calls originating from LTC centers and patients transported to either ED campus of The Ottawa Hospital. We excluded scheduled or deferrable transfers, and patients with Canadian Triage and Acuity Scale of 1. We categorized patients into groups based on care they received in the ED. We calculated standardized differences to examine differences between groups. RESULTS: We identified four groups: (1) patients requiring no treatment or diagnostics in the ED (7.9%); (2) patients receiving ED treatment within current paramedic directives and no diagnostics (3.2%); (3) patients requiring diagnostics or ED care outside current paramedic directives (54.9%); and (4) patients requiring admission (34.1%). CONCLUSION: This study found 7.9% of LTC patients transported to the ED did not receive diagnostics, medications, or treatment, and overall 11.1% of patients could have been treated by paramedics within current medical directives using 'treat-and-refer' pathways. This group could potentially expand utilizing community paramedics with expanded scopes of practice.

RéSUMé: INTRODUCTION: Les adultes qui vivent dans des établissements de soins de longue durée (SLD) courent un risque accru de subir des préjudices lorsqu'ils sont transférés à l'urgence (SU), et les programmes ciblant le traitement sur place augmentent. Nous avons examiné les caractéristiques, l'évolution clinique et la disposition des patients en SLD transportés à l'urgence afin d'examiner l'impact potentiel des modèles alternatifs de soins paramédicaux pour les patients en SLD. MéTHODES: Nous avons effectué un examen des dossiers médicaux des paramédics et des SU entre le 1er avril 2016 et le 31 mars 2017. Nous avons inclus les appels d'urgence provenant des centres de soins de longue durée et les patients transportés à l'un ou l'autre des campus de l'Hôpital d'Ottawa. Nous avons exclu les transferts planifiés ou reportables et les patients ayant un score d'acuité au triage canadien de 1. Nous avons catégorisé les patients en groupes en fonction des soins reçus à l'urgence. Nous avons calculé des différences normalisées pour examiner les différences entre les groupes. RéSULTATS: Nous avons identifié 4 groupes : 1) les patients qui n'ont pas besoin de traitement ou de diagnostic à l'urgence (7,9 %); 2) les patients qui reçoivent un traitement à l'urgence selon les directives actuelles des ambulanciers et aucun diagnostic (3,2 %); 3) les patients qui ont besoin de diagnostics ou de soins à l'urgence en dehors des directives actuelles des ambulanciers (54,9 %); et 4) patients nécessitant une admission (34,1 %). CONCLUSION: Cette étude a révélé que 7,9 % des patients en SLD transportés à l'urgence n'ont pas reçu de diagnostic, de médicaments ou de traitement et, dans l'ensemble, 11,1 % des patients auraient pu être traités par des ambulanciers paramédicaux selon les directives médicales actuelles en utilisant les voies de traitement et d'aiguillage. Ce groupe pourrait potentiellement prendre de l'expansion en utilisant des ambulanciers paramédicaux communautaires avec des champs de pratique élargis.

Implementation of the Canadian syncope pathway: a pilot non-randomized stepped wedge trial.

BACKGROUND: We developed the Canadian Syncope Pathway (CSP) based on the Canadian Syncope Risk Score (CSRS) to aid emergency department (ED) syncope management. This pilot implementation study assessed patient inclusion, length of transition period, as well as process measures (engagement, reach, adoption, and fidelity) to prepare for multicenter implementation. METHODS: A non-randomized stepped wedge trial at two hospitals was conducted over a 7-month period. After 2-3 months in the control condition, the hospitals crossed over in a stepwise fashion to the intervention condition. Study participants were ED and non-ED physicians, or their delegates, and patients (aged ≥ 18 years) with syncope. We aimed to analyze patient characteristics, ED management including disposition decision, and CSRS recommendations application for all eligible patients during the intervention period. Our targets were 95% inclusion rate, 70% adoption (proportion of physicians who applied the pathway), 60% reach (intervention applied to eligible patients) and 70% fidelity (appropriate recommendations application) for all eligible patients. Clinical Trials registration NCT04790058. RESULTS: 1002 eligible patients (mean age 56.6 years; 51.0% males) were included: 349 patients during the control and 653 patients during the intervention period. Physician engagement varied from 39.7% to 97.1% for presentation at meetings. Process measures for the first month and the end of the intervention were: adoption 70.7% (58/82) and 84.4% (103/122), reach 67.5% (108/160) and 55.0% (359/653), fidelity among patients with physician data form completion 86.3% (88/102) and 88.3% (294/333), versus fidelity among all eligible patients 83.8% (134/160) and 83.3% (544/653) respectively with no significant differences in fidelity at one month and the end of the intervention period. CONCLUSION: In this pilot study, we achieved all prespecified benchmarks for proceeding to the multicenter CSP implementation except reach. Our results indicate a 1-month transition period will be adequate though regular reminders will be needed during full-scale implementation.

RéSUMé: CONTEXTE: Nous avons mis au point la Canadian Syncope Pathway (CSP) basée sur le Canadian Syncope Risk Score (CSRS) pour aider les services d'urgence à gérer la syncope. Cette étude pilote de mise en œuvre a évalué l'inclusion des patients, la durée de la période de transition, ainsi que les mesures de processus (engagement, portée, adoption et fidélité) pour se préparer à la mise en œuvre multicentrique MéTHODES: Un essai par étapes non randomisé dans deux hôpitaux a été mené sur une période de 7 mois. Après 2 à 3 mois dans l'état de contrôle, les hôpitaux sont passés progressivement à l'état d'intervention. Les participants à l'étude étaient des médecins du service de l'urgence et non du service de l'urgence, ou leurs délégués, et des patients (âgés de 18 ans) atteints de syncope. Nous avons cherché à analyser les caractéristiques des patients, la prise en charge des urgences, y compris la décision de disposition, et l'application des recommandations du CSRS pour tous les patients admissibles pendant la période d'intervention. Nos cibles étaient le taux d'inclusion de 95 %, l'adoption de 70 % (proportion de médecins qui ont appliqué la voie), la portée de 60 % (intervention appliquée aux patients admissibles) et la fidélité de 70 % (application des recommandations appropriées) pour tous les patients admissibles. Enregistrement des essais cliniques NCT04790058. RéSULTATS: 1002 patients éligibles (âge moyen 56,6 ans; 51,0% d'hommes) ont été inclus : 349 patients pendant le contrôle et 653 patients pendant la période d'intervention. La participation des médecins variait de 39,7 % à 97,1 % pour la présentation aux réunions. Les mesures du processus pour le premier mois et la fin de l'intervention étaient les suivantes : adoption 70,7 % (58/82) et 84,4 % (103/122), atteinte de 67,5 % (108/160) et 55,0 % (359/653), fidélité chez les patients ayant rempli le formulaire de données médicales 86,3 % (88/102) et 88,3 % (294/333), versus fidélité chez tous les patients admissibles 83,8 % (134/160) et 83,3 % (544/653) respectivement, sans différence significative de fidélité à un mois et à la fin de la période d'intervention. CONCLUSION: Dans cette étude pilote, nous avons atteint tous les points de repère prédéterminés pour procéder à la mise en œuvre du PSC multicentrique, sauf la portée. Nos résultats indiquent qu'une période de transition d'un mois sera adéquate, bien que des rappels réguliers seront nécessaires pendant la mise en œuvre à grande échelle.

Developing Implementation Strategies to Support the Uptake of a Risk Tool to Aid Physicians in the Clinical Management of Patients With Syncope: Systematic Theoretical and User-Centered Design Approach.

BACKGROUND: The Canadian Syncope Risk Score (CSRS) was developed to improve syncope management in emergency department settings. Evidence-based tools often fail to have the intended impact because of suboptimal uptake or poor implementation. OBJECTIVE: In this paper, we aimed to describe the process of developing evidence-based implementation strategies to support the deployment and use of the CSRS in real-world emergency department settings to improve syncope management among physicians. METHODS: We followed a systematic approach for intervention development, including identifying who needs to do what differently, identifying the barriers and enablers to be addressed, and identifying the intervention components and modes of delivery to overcome the identified barriers. We used the Behaviour Change Wheel to guide the selection of implementation strategies. We engaged CSRS end users (ie, emergency medicine physicians) in a user-centered design approach to generate and refine strategies. This was achieved over a series of 3 qualitative user-centered design workshops lasting 90 minutes each with 3 groups of emergency medicine physicians. RESULTS: A total of 14 physicians participated in the workshops. The themes were organized according to the following intervention development steps: theme 1-identifying and refining barriers and theme 2-identifying the intervention components and modes of delivery. Theme 2 was subdivided into two subthemes: (1) generating high-level strategies and developing strategies prototypes and (2) refining and testing strategies. The main strategies identified to overcome barriers included education in the format of meetings, videos, journal clubs, and posters (to address uncertainty around when and how to apply the CSRS); the development of a web-based calculator and integration into the electronic medical record (to address uncertainty in how to apply the CSRS); a local champion (to address the lack of team buy-in); and the dissemination of evidence summaries and feedback through email communications (to address a lack of evidence about impact). CONCLUSIONS: The ability of the CSRS to effectively improve patient safety and syncope management relies on broad buy-in and uptake across physicians. To ensure that the CSRS is well positioned for impact, a comprehensive suite of strategies was identified to address known barriers.

Development of practice recommendations based on the Canadian Syncope Risk Score and identification of barriers and facilitators for implementation.

BACKGROUND: Wide variations in emergency department (ED) syncope management exist. The Canadian Syncope Risk Score (CSRS) was developed to predict the probability of 30-day serious outcomes after ED disposition. Study objectives were to evaluate the acceptability of proposed CSRS practice recommendations among providers and patients, and identify barriers and facilitators for CSRS use to guide disposition decisions. METHODS: We conducted semi-structured interviews with 41 physicians involved in ED syncope and 35 ED patients with syncope. We used purposive sampling to ensure a variety of physician specialties and CSRS patient risk levels. Thematic analysis was completed by two independent coders with consensus meetings to resolve conflicts. Analysis proceeded in parallel with interviews until data saturation. RESULTS: The majority (97.6%; 40/41) of physicians agreed with discharge of low risk (CSRS ≤ 0) but opined that 'no follow up' changed to 'follow-up as needed'. Physicians indicated current practices do not align with the medium-risk recommendation to discharge patients with 15-day monitoring (CSRS = 1-3; due to lack of access to monitors and timely follow-up) and the high-risk recommendation (CSRS ≥ 4) to potentially discharge patients with 15-day monitoring. Physicians recommended brief hospitalization of high-risk patients due to patient safety concerns. Facilitators included the CSRS-based patient education and scores supporting their clinical gestalt. Patients reported receiving varying levels of information regarding syncope and post-ED care, were satisfied with care received and preferred less resource intensive options. CONCLUSION: Our recommendations based on the study results were: discharge of low-risk patients with physician follow-up as needed; discharge of medium-risk patients with 15-day cardiac monitoring and brief hospitalization of high-risk patients with 15-day cardiac monitoring if discharged. Patients preferred less resource intensive options, in line with CSRS recommended care. Implementation should leverage identified facilitators (e.g., patient education) and address the barriers (e.g., monitor access) to improve ED syncope care.

RéSUMé: CONTEXTE: La prise en charge des syncopes par les services d'urgence varie considérablement. Le Canadian Syncope Risk Score (CSRS) a été mis au point pour prédire la probabilité d'une issue grave à 30 jours après la prise en charge par le service des urgences. Les objectifs de l'étude étaient d'évaluer l'acceptabilité des recommandations pratiques proposées par le CSRS parmi les prestataires et les patients, et d'identifier les barrières et les facilitateurs de l'utilisation du CSRS pour guider les décisions de disposition. MéTHODES: Nous avons mené des entretiens semi-structurés avec 41 médecins impliqués dans la syncope aux urgences et 35 patients souffrant de syncope aux urgences. Nous avons utilisé un échantillonnage raisonné pour assurer une variété de spécialités médicales et de niveaux de risque pour les patients du CSRS. L'analyse thématique a été réalisée par deux codeurs indépendants, avec des réunions de consensus pour résoudre les conflits. L'analyse s'est déroulée parallèlement aux entretiens jusqu'à saturation des données. RéSULTATS: La majorité (97,6 % ; 40/41) des médecins étaient d'accord avec la sortie des patients à faible risque (CSRS ≤ 0), mais ont estimé que " pas de suivi " devait être remplacée par " suivi en fonction des besoins ". Les médecins ont indiqué que leurs pratiques actuelles ne sont pas conformes à la recommandation à risque moyen de faire sortir les patients avec une surveillance de 15 jours (CSRS = 1-3 ; en raison du manque d'accès aux moniteurs et au suivi en temps opportun) et à la recommandation à risque élevé (CSRS ≥ 4) de potentiellement faire sortir les patients avec une surveillance de 15 jours. Les médecins ont recommandé une brève hospitalisation des patients à haut risque pour des raisons de sécurité. Les facilitateurs comprenaient l'éducation des patients basée sur le CSRS et les scores soutenant leur gestalt clinique. Les patients ont déclaré avoir reçu différents niveaux d'information concernant la syncope et les soins post-urgence, étaient satisfaits des soins reçus et préféraient des options moins gourmandes en ressources. CONCLUSIONS: Nos recommandations basées sur les résultats de l'étude sont les suivantes : sortie des patients à faible risque avec suivi par un médecin si nécessaire ; la sortie des patients à risque moyen avec une surveillance cardiaque de 15 jours et une brève hospitalisation des patients à risque élevé avec une surveillance cardiaque de 15 jours en cas de sortie. Les patients ont préféré des options moins gourmandes en ressources, conformément aux soins recommandés par le CSRS. La mise en œuvre devrait s'appuyer sur les facilitateurs identifiés (par exemple, l'éducation des patients) et s'attaquer aux obstacles (par exemple, le contrôle de l'accès) pour améliorer les soins aux urgences en cas de syncope.

Definitions and factors associated with emergency physician productivity: a scoping review.

PURPOSE: There currently exists no standard productivity measure for emergency physicians. The objectives of this scoping review were to synthesize the literature to identify components of definitions and measurements of emergency physician productivity and to evaluate factors associated with productivity. METHODS: We searched Medline, Embase, CINAHL, and ProQuest One Business from inception to May 2022. We included all studies that reported on emergency physician productivity. We excluded studies that only reported departmental productivity, studies with non-emergency providers, review articles, case reports, and editorials. Data were extracted into predefined worksheets and a descriptive summary was presented. Quality analysis was performed with Newcastle-Ottawa Scale. RESULTS: After screening 5521 studies, 44 studies met full inclusion criteria. Components of the definition for emergency physician productivity included: number of patients managed, revenue generated, patient processing time, and a standardization factor. Most studies measured productivity using patients per hour, relative value units per hour, and provider-to-disposition time. The most studied factors influencing productivity included scribes, resident learners, electronic medical record implementation, and faculty teaching scores. CONCLUSION: Emergency physician productivity is heterogeneously defined, but includes common elements such as patient volume, complexity, and processing time. Commonly reported productivity metrics include patients per hour and relative value units that incorporate patient volume and complexity, respectively. The findings of this scoping review can guide ED physicians and administrators to measure the impact of QI initiatives, promote efficient patient care, and optimize physician staffing.

RéSUMé: OBJECTIF: Il n'existe actuellement aucune mesure de productivité standard pour les médecins urgentistes. L'objectif de cet examen de la portée était de synthétiser la littérature afin d'identifier les composantes des définitions et des mesures de la productivité des médecins urgentistes et d'évaluer les facteurs associés à la productivité. MéTHODES: Nous avons effectué des recherches dans Medline, Embase, CINAHL et ProQuest One Business depuis le début jusqu'à mai 2022. Nous avons inclus toutes les études portant sur la productivité des médecins urgentistes. Nous avons exclu les études qui ne faisaient état que de la productivité du service, les études portant sur des prestataires de soins non urgents, les articles de synthèse, les rapports de cas et les éditoriaux. Les données ont été extraites dans des feuilles de travail prédéfinies et un résumé descriptif a été présenté. L'analyse de la qualité a été réalisée à l'aide de l'échelle de Newcastle-Ottawa. RéSULTATS: Après la sélection de 5521 études, 44 études répondaient à tous les critères d'inclusion. Les éléments de la définition de la productivité des médecins urgentistes comprenaient : le nombre de patients pris en charge, les revenus générés, le temps de traitement des patients et un facteur de normalisation. La plupart des études ont mesuré la productivité en utilisant le nombre de patients par heure, les unités de valeur relative par heure et le temps de prise en charge par le prestataire. Les facteurs influençant la productivité les plus étudiés comprenaient les scribes, les apprenants résidents, la mise en œuvre du dossier médical électronique et les scores d'enseignement de la faculté. CONCLUSION: La productivité des médecins urgentistes est définie de manière hétérogène mais comprend des éléments communs tels que le volume de patients, la complexité et le temps de traitement. Les indicateurs de productivité couramment utilisés sont le nombre de patients par heure et les unités de valeur relative qui intègrent respectivement le volume et la complexité des patients. Les résultats de cette étude de la portée peuvent aider les médecins et les administrateurs des urgences à mesurer l'impact des initiatives d'amélioration de la qualité, à promouvoir l'efficacité des soins aux patients et à optimiser la dotation en personnel médical.

Alternative care models for paramedic patients from long-term care centers: a national survey of Canadian paramedic services.

INTRODUCTION: Long-term care (LTC) patients do poorly when transported to emergency departments (ED). Community paramedic programs deliver enhanced care in their place of residence, yet few programs are reported in the literature. We conducted a national cross-sectional survey of land ambulance services to understand if such programs exist in Canada, and what the perceived needs and priorities are for future programs. METHODS: We emailed a 46 question survey to paramedic services across Canada. We asked about service characteristics, current ED diversion programs, existing diversion programs specific to LTC patients, priorities for future programs, the potential impact of such programs, and what the feasibility and barriers are to implementing programs that treat LTC patients on-site, avoiding an ED visit. RESULTS: We received responses from 50 sites across Canada, providing services to 73.5% of the total population. Almost a third (30.0%) had existing treat-and-refer programs, and 65.5% of services transported to destinations other than an ED. Almost all respondents (98.0%) felt the need for programs to treat LTC patients on-site, and 36.0% had existing programs. The top priorities for future programs were support for patients being discharged (30.6%), extended care paramedics (24.5%), and respiratory illness treat-in-place programs (20.4%). The highest potential impact was expected from support for patients being discharged (62.0%) and respiratory illness treat-in-place programs (54.0%). Required changes in legislation (36.0%) and required changes to the system of medical oversight (34.0%) were identified as top barriers to implementing such programs. CONCLUSION: There is a significant mismatch between the perceived need for community paramedic programs treating LTC patients on-site, and the number of programs in place. Programs could benefit from standardized outcome measurement and the publication of peer-reviewed evidence to guide future programs. Changes in legislation and medical oversight are needed to address the identified barriers to program implementation.

RéSUMé: INTRODUCTION: Les patients en soins de longue durée (SLD) se portent mal lorsqu'ils sont transportés aux services d'urgence (SU). Les programmes paramédicaux communautaires permettent de fournir des soins améliorés sur le lieu de résidence des patients, mais peu de programmes sont signalés dans la littérature. Nous avons mené une enquête transversale nationale auprès des services d'ambulance terrestre afin de déterminer si de tels programmes existent au Canada, et quels sont les besoins et les priorités perçus pour les programmes futurs. METHODS: Nous avons envoyé par courriel un sondage de 46 questions aux services paramédicaux partout au Canada. Nous avons posé des questions sur les caractéristiques des services, les programmes actuels de déjudiciarisation des urgences, les programmes de déjudiciarisation existants spécifiques aux patients en SLD, les priorités pour les programmes futurs, l'impact potentiel de ces programmes, et la faisabilité et les obstacles à la mise en œuvre de programmes qui traitent les patients atteints de SLD sur place, évitant ainsi une visite aux urgences. RESULTS: Nous avons reçu des réponses de 50 sites à travers le Canada, fournissant des services à 73,5 % de la population totale. Près d'un tiers (30,0 %) disposent de programmes de traitement et d'orientation, et 65,5 % des services sont transportés vers des destinations autres que les urgences. Presque tous les répondants (98,0 %) ont ressenti le besoin de programmes pour traiter les patients en SLD sur place, et 36,0 % disposaient de programmes existants. Les principales priorités des futurs programmes étaient le soutien aux patients sortant (30,6 %), les ambulanciers paramédicaux en soins prolongés (24,5 %) et les programmes de traitement sur place des maladies respiratoires (20,4 %). L'impact potentiel le plus élevé était attendu du soutien aux patients en cours de sortie (62,0%) de l'hôpital et des programmes de traitement sur place des maladies respiratoires (54,0%). Les changements nécessaires dans la législation (36,0%) et dans le système de surveillance médicale (34,0%) ont été identifiés comme les principaux obstacles à la mise en œuvre de tels programmes. CONCLUSION: Il existe un décalage important entre le besoin perçu de programmes paramédicaux communautaires pour traiter les patients en SLD sur place et le nombre de programmes en place. Les programmes pourraient bénéficier d'une mesure standardisée des résultats et de la publication de preuves évaluées par des pairs pour guider les futurs programmes. Des changements dans la législation et la surveillance médicale sont nécessaires pour éliminer les obstacles identifiés à la mise en œuvre du programme.

Performance of single serum progesterone in the evaluation of symptomatic first-trimester pregnant patients: a systematic review and meta-analysis.

OBJECTIVES: Pain and bleeding complicate 30% of pregnancies, raising concerns for viability. The objective is to evaluate the diagnostic characteristics of a single serum progesterone level in assessing pregnancy viability among symptomatic patients. METHODS: We conducted a predefined literature search in MEDLINE, Embase (OVID), CINAHL and Cochrane databases for studies that enrolled patients in first trimester with miscarriage symptoms, measured progesterone and reported pregnancy viability, from inception to July 2020. We extracted data for 2 × 2 tables, progesterone threshold levels and viability. We obtained summary estimates of sensitivity, specificity, Diagnostic Odds Ratio (DOR), and predictive values at given prevalence rates. RESULTS: We identified 54 publications. There was a total of 15,878 patients enrolled, of whom 7864 patients (49.5%) were confirmed to have a viable pregnancy and 8014 patients (50.5%) were confirmed to have a non-viable pregnancy. The cut-off value of progesterone ranged from 3.2 to 25 ng/mL (20.034-79.5 nmol/L). We evaluated the performance of the following progesterone cut-off categories: < 6.3, 6.3-12.6, 12.7-19.9, and 20-25 ng/mL. To detect non-viable pregnancy, progesterone with cut-off < 6.3 ng/mL had sensitivity 73.1%, specificity 99.2% and DOR 322.0 (PPV 0.91, 0.97 and 0.99 at prevalences 0.1, 0.25, 0.5, respectively, indicating higher likelihood of non-viable pregnancy), and cut-off category 20-25 ng/mL had sensitivity 91.3%, specificity 75% and DOR 31.4 (NPV 0.99, 0.96 and 0.89 at the prevalences above indicating higher likelihood of viable pregnancy). CONCLUSION: A single progesterone level provides a clinically useful prognostic information on pregnancy viability. More than nine out of ten patients with a level < 6.3 ng/mL (< 20.034 nmol/L) will be diagnosed with a non-viable pregnancy, and more than 90% of patients with a level ≥ 20-25 ng/mL (63.6-79.5 nmol/L) will have a viable pregnancy confirmed.

RéSUMé: OBJECTIVES: La douleur et les saignements compliquent 30% des grossesses, ce qui soulève des inquiétudes quant à la viabilité. L'objectif est d'évaluer les caractéristiques diagnostiques d'un seul taux sérique de progestérone dans l'évaluation de la viabilité de la grossesse chez les patientes symptomatiques. MéTHODES: Nous avons effectué une recherche littérature prédéfinie dans les bases de données MEDLINE, Embase (OVID), CINAHL et Cochrane pour des études qui ont recruté des patientes au cours du premier trimestre présentant des symptômes de fausse couche, mesuré la progestérone et signalé la viabilité de la grossesse, du début à juillet 2020. Nous avons extrait les données pour les tableaux 2 × 2, les niveaux de seuil de progestérone et la viabilité. Nous avons obtenu des estimations sommaires de la sensibilité, de la spécificité, du rapport de cotes diagnostiques (DOR) et des valeurs prédictives à des taux de prévalence donnés. RéSULTATS: On a identifié 54 publications. Il y avait un total de 15 878 patientes recrutées, dont 7864 patientes (49.5%) ont été confirmées comme ayant une grossesse viable et 8014 patientes (50,5%) ont été confirmées comme ayant une grossesse non viable. La valeur seuil de la progestérone variait de 3.2 ­ 25 ng/mL (20.034 ­ 79.5 nmol/L). Nous avons évalué les performances des catégories de seuil de progestérone suivantes: < 6.3, 6.3­12.6, 12.7­19.9 et 20­25 ng/mL. Pour détecter une grossesse non viable, la progestérone avec seuil < 6.3 ng/mL avait une sensibilité de 73.1%, une spécificité de 99.2% et une DOR 322.0 (PPV 0.91, 0.97 et 0.99 à des prévalences de 0.1, 0.25, 0.5 respectivement indiquant une probabilité plus élevée de grossesse non viable), et la catégorie de coupure 20­25 ng/mL avait une sensibilité de 91,3%, une spécificité de 75% et une DOR 31,4 (NPV 0.99, 0.96 et 0.89 aux prévalences ci-dessus indiquant une probabilité plus élevée de grossesse viable). CONCLUSION: Un seul niveau de progestérone fournit une information pronostique cliniquement utile sur la viabilité de la grossesse. Plus de neuf patientes sur dix avec un niveau < 6.3 ng/mL (< 20.034 nmol/L) sera diagnostiqué de grossesse non viable, et plus de 90% des patientes ayant un niveau ≥ 20­25 ng/mL (63.6­79.5 nmol/L) auront une grossesse viable confirmée.

Physician experience with the Epic electronic health record (EHR) system: longitudinal findings from an emergency department implementation.

OBJECTIVES: In June 2019, The Ottawa Hospital launched the Epic electronic health record system, which transitioned all departments from a primarily paper-based system to an electronic system using a 1-day "big bang" approach. We sought to evaluate emergency physicians' satisfaction with system implementation and perception of its impact on clinical practice in an academic emergency department (ED) setting. METHODS: Four electronic surveys were distributed to staff during pre-implementation (1-month prior [May 2019]) and post-implementation (1-month [July 2019], 9-month [March 2020], and 20-month [February 2021]) time periods. 5-point Likert scales were used to rate agreement with statements. Responses were compared using the Cochran-Mantel-Haenszel trend test to assess for significant differences. RESULTS: Response rates were consistent, ranging between 41 and 51%, with the exception of +9 months which was 27%. The majority of respondents were staff, working 8-15 shifts/month, with ≤ 10 years in practice. General satisfaction and confidence improved substantially from pre-implementation to 20 months post-implementation. Personalization sessions were perceived as not effective and lacking in quality, particularly immediately after Epic launch. Although clinical workflow tasks got easier, there were sustained challenges in efficiency and patient flow, including number of patients seen/hour, time spent after shift-end, and time spent on post-shift documentation. CONCLUSIONS: Although satisfaction and system confidence improved over time, there were sustained difficulties in overall efficiency long after implementation, with opportunities for future optimization. Training was lacking in terms of relevance to emergency physician workflow. These factors should be considered in future electronic health record implementations in ED settings.

RéSUMé: OBJECTIFS: En juin 2019, l'Hôpital d'Ottawa a lancé le système de dossiers de santé électroniques Epic, ce qui a permis de faire passer tous les services d'un système principalement basé sur le papier à un système électronique en utilisant une approche " big bang " d'une journée. Nous avons cherché à évaluer la satisfaction des médecins urgentistes quant à la mise en œuvre du système et la perception de son impact sur la pratique clinique dans un service d'urgence universitaire. MéTHODES: Quatre sondages électroniques ont été distribués au personnel pendant les périodes précédant la mise en œuvre (1 mois avant [mai 2019]) et suivant la mise en œuvre (1 mois [juillet 2019], 9 mois [mars 2020] et 20 mois [février 2021]). Des échelles de Likert à 5 points ont été utilisées pour évaluer l'accord avec les énoncés. Les réponses ont été comparées à l'aide du test de tendance de Cochran-Mantel-Haenszel pour évaluer les différences significatives. RéSULTATS: Les taux de réponse étaient constants, allant de 41 % à 51 %, à l'exception de celui de +9 mois qui était de 27 %. La majorité des répondants étaient des employés, travaillant de 8 à 15 quarts par mois, avec moins de 10 ans de pratique. La satisfaction générale et la confiance se sont considérablement améliorées entre la période précédant la mise en œuvre et la période de 20 mois suivant la mise en œuvre. Les sessions de personnalisation ont été perçues comme inefficaces et manquant de qualité, en particulier immédiatement après le lancement d'Epic. Bien que les tâches du flux de travail clinique aient été facilitées, l'efficacité et le flux de patients ont continué à poser problème, notamment le nombre de patients vus par heure, le temps passé après la fin du quart de travail et le temps consacré à la documentation après le quart de travail. CONCLUSIONS: Bien que la satisfaction et la confiance dans le système se soient améliorées au fil du temps, il y a eu des difficultés persistantes dans l'efficacité globale longtemps après la mise en œuvre, avec des possibilités d'optimisation future. La formation manquait de pertinence par rapport au flux de travail des médecins urgentistes. Ces facteurs devraient être pris en compte dans les futures mises en œuvre de dossiers médicaux électroniques dans les services d'urgence.

Development of a Novel Emergency Department Quality Measure to Reduce Very Low-Risk Syncope Hospitalizations.

STUDY OBJECTIVE: Emergency department (ED) evaluations for syncope are common, representing 1.3 million annual US visits and $2 billion in related hospitalizations. Despite evidence supporting risk stratification and outpatient management, variation in syncope hospitalization rates persist. We sought to develop a new quality measure for very low-risk adult ED patients with syncope that could be applied to administrative data. METHODS: We developed this quality measure in 2 phases. First, we used an existing prospective, observational ED patient data set to identify a very low-risk cohort with unexplained syncope using 2 variables: age less than 50 years and no history of heart disease. We then applied this to the 2019 Nationwide Emergency Department Sample (NEDS) to assess its potential effect, assessing for hospital-level factors associated with hospitalization variation. RESULTS: Of the 8,647 adult patients in the prospective cohort, 3,292 (38%) patients fulfilled these 2 criteria: age less than 50 years and no history of heart disease. Of these, 15 (0.46%) suffered serious adverse events within 30 days. In the NEDS, there were an estimated 566,031 patients meeting these 2 criteria, of whom 15,507 (2.7%; 95% confidence interval [CI] 2.48% to 3.00%) were hospitalized. We found substantial variation in the hospitalization rates for this very low-risk cohort, with a median rate of 1.7% (range 0% to 100%; interquartile range 0% to 3.9%). Factors associated with increased hospitalization rates included a yearly ED volume of more than 80,000 (odds ratio [OR] 3.14; 95% CI 2.02 to 4.89) and metropolitan teaching status (OR 1.5; 95% CI 1.24 to 1.81). CONCLUSION: In summary, our novel syncope quality measure can assess variation in low-value hospitalizations for unexplained syncope. The application of this measure could improve the value of syncope care.

International Validation of the Canadian Syncope Risk Score : A Cohort Study.

BACKGROUND: The Canadian Syncope Risk Score (CSRS) was developed to predict 30-day serious outcomes not evident during emergency department (ED) evaluation. OBJECTIVE: To externally validate the CSRS and compare it with another validated score, the Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio (OESIL) score. DESIGN: Prospective cohort study. SETTING: Large, international, multicenter study recruiting patients in EDs in 8 countries on 3 continents. PARTICIPANTS: Patients with syncope aged 40 years or older presenting to the ED within 12 hours of syncope. MEASUREMENTS: Composite outcome of serious clinical plus procedural events (primary outcome) and the primary composite outcome excluding procedural interventions (secondary outcome). RESULTS: Among 2283 patients with a mean age of 68 years, the primary composite outcome occurred in 7.2%, and the composite outcome excluding procedural interventions occurred in 3.1% at 30 days. Prognostic performance of the CSRS was good for both 30-day composite outcomes and better compared with the OESIL score (area under the receiver-operating characteristic curve [AUC], 0.85 [95% CI, 0.83 to 0.88] vs. 0.74 [CI, 0.71 to 0.78] and 0.80 [CI, 0.75 to 0.84] vs. 0.69 [CI, 0.64 to 0.75], respectively). Safety of triage, as measured by the frequency of the primary composite outcome in the low-risk group, was higher using the CSRS (19 of 1388 [0.6%]) versus the OESIL score (17 of 1104 [1.5%]). A simplified model including only the clinician classification of syncope (cardiac syncope, vasovagal syncope, or other) variable at ED discharge-a component of the CSRS-achieved similar discrimination as the CSRS (AUC, 0.83 [CI, 0.80 to 0.87] for the primary composite outcome). LIMITATION: Unable to disentangle the influence of other CSRS components on clinician classification of syncope at ED discharge. CONCLUSION: This international external validation of the CSRS showed good performance in identifying patients at low risk for serious outcomes outside of Canada and superior performance compared with the OESIL score. However, clinician classification of syncope at ED discharge seems to explain much of the performance of the CSRS in this study. The clinical utility of the CSRS remains uncertain. PRIMARY FUNDING SOURCE: Swiss National Science Foundation & Swiss Heart Foundation.

The performance of HEAR score for identification of low-risk chest pain: a systematic review and meta-analysis.

Chest pain is one of the most common presentations to the emergency department (ED) and HEART score (history, ECG, age, risk factors, and cardiac troponin) is recommended for risk stratification. It has been proposed that the sum of four items with no troponin (HEAR score) below 2 can be used safely to lower testing and reduce length of stay. To assess the performance of the HEAR score in hospital and prehospital settings, we performed a systematic review and meta-analysis. English studies on the performance of the HEAR score in patients with acute chest pain were included. They were excluded if data are inaccessible. MEDLINE, Embase, Evidence-Based Medicine Reviews, Scopus, and web of science were searched from 1946 to July 2021. The quality of studies was assessed using Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies version 2. Acute coronary syndrome or major adverse cardiac events prediction were outcomes of interest. The performance indices with 95% confidence intervals (CIs) were extracted. Inverse variance and the random-effects model were used to report the results. Of the 692 articles on the HEAR score, 10 studies were included in the analysis with 33 843 patients. Studies were at low to moderate risk of bias. Three studies were in prehospital and three were retrospective. The pooling of data on the HEAR score showed that the sensitivity at the HEAR<2, <3, and <4 cutoffs in the ED were 99.03% (95% CI, 98.29-99.77), 97.54% (95% CI, 94.50-100), and 91.80% (95% CI, 84.62-98.98), respectively. The negative predictive values (NPVs) for the above cutoffs were 99.84% (95% CI, 99.72-99.95), 99.75% (95% CI, 99.65-99.85), and 99.57% (95% CI, 99.11-100), respectively. Of note, for the HEAR<2, negative likelihood ratio was 0.07 (95% CI, 0.02-0.12). In the prehospital, at the HEAR<4 cutoff, the pooled sensitivity and NPV were 85.01% (95% CI, 80.56-89.47) and 91.48% (95% CI, 87.10-95.87), respectively. This study showed that in the ED, the HEAR score<2 can be used for an early discharge strategy. Currently, this score cannot be recommended in prehospital setting. Prospero (CRD42021273710).