O tempo e a anestesia obstétrica: da cosmologia caótica à cronobiologia / El tiempo y la anestesia obstétrica: de la cosmología caótica a la cronobiología / Time and obstetric anesthesia: from chaotic cosmology to chronobiology

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Ciclos temporais (claro/escuro; nascer/morrer, etc.) ao lado de condições ambientais (sincronizadores) influenciam a fisiologia do parto em função da existência de relógios endógenos (osciladores) que interagem com pistas sociais diuturnas. Nesta revisão foram ordenados os parâmetros anestésico-obstétricos cíclicos mais importantes no atendimento à parturiente. CONTEÚDO: Análise cronobiológica dos principais eventos da fisiopatologia obstétrica da Mulier sapiens: I) Período da embriogênese - risco de teratogênese; II) Da prematuridade ao pósdatismo: do parto eutócico à cerclagem uterina; III) A noite e o parto: maior incidência noturna do parto (facilitação fisiológica) e diurna da cesariana (opção do obstetra); IV) A lua e o parto - resultado não conclusivo; V) plantão noturno na Anestesia Obstétrica: contingência profissional de mais riscos; VI) Tempos da cesariana: retirada fetal: tempo UD (uterotomy - delivery) o mais curto possível; correção eficaz de hipotensão arterial e valorizar o tempo de jejum pré-anestésico; VII) Variação circadiana da distócia: dor; contração uterina; perda sanguínea; hipertensão arterial sistêmica (HAS); risco de alergia e asma brônquica. Na fase noturna há maior intensidade de contração e maiores riscos de hemorragia, de alergia e de asma. Em contraponto, há ausência de variação circadiana da HAS na eclâmpsia; VIII) Cronofarmacologia obstétrica: anestésicos locais, analgésicos, hipnóticos, anestésicos gerais e bloqueadores neuromusculares. A cronergia explica o pico analgésico matinal dos opioides, vespertino dos anestésicos locais e noturno dos anestésicos gerais inalatórios. CONCLUSÕES: A abordagem cronobiológica do atendimento anestésico ao parto na maternidade enfatiza a importância obstétrica da ritmicidade circadiana na humanização e segurança do parto.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Temporal cycles (dark/light; birth/death; etc.), along with environmental conditions (synchronizers), influence labor physiology because of the presence of endogenous clocks (oscillators) that interact with social diuturnal clues. In this review, the most important cyclic anesthetic-obstetric parameters in parturient care are listed. CONTENTS: Chronobiological analysis of the main events in the obstetric pathophysiology of Mulier sapiens: I) Embryogenesis - risk of teratogenesis; II) From prematurity to post-didacticism: from eutocic labor to cervical cerclage; III) Night and labor: higher incidence of nocturnal labor (physiological facilitation) and daylight cesarean section (choice of the obstetrician); IV) The moon and labor - non-conclusive results; V) The night shift in obstetric anesthesia: riskier professional contingency; VI) Phases of cesarean section: removal of the fetus: UD stage (uterotomy - delivery) as brief as possible; effective correction of hypotension and valorize pre-anesthetic fasting; VII) circadian variation of dystocia: pain; uterine contraction; blood loss; hypertension (HTN); risk of allergy and asthma. In the nocturnal phase, the intensity of contraction and risk of hemorrhage, allergy, and asthma are greater. On the other hand, HTN in eclampsia does not show circadian variation; VIII) Obstetric chronopharmacology: local anesthetics, analgesics, hypnotics, general anesthetics, and neuromuscular blockers. Chronoenergy explains the matinal peak of opioid analgesia, vespertine of local anesthetic, and nocturnal of inhalational anesthetics. CONCLUSIONS: The chronobiological approach of labor anesthesia emphasizes the obstetric importance of circadian rhythmicity in labor humanization and safety.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Ciclos temporales (claro/oscuro; nacer/morir, etc.), y las condiciones ambientales (sincronizadores), influyen en la fisiología del parto en función de la existencia de relojes endógenos (osciladores), que interactúan con pistas sociales diuturnas. En esta revisión, fueron abordados los parámetros anestésico-obstétricos cíclicos más importantes en la atención a la parturiente. CONTENIDO: Análisis cronobiológico de los principales eventos de la fisiopatología obstétrica de la Mulier sapiens: I) Período de la embriogénesis y riesgo de teratogénesis; II) de la prematuridad al postdatismo: del parto eutócico al cerclaje uterino; III) La noche y el parto: mayor incidencia nocturna del parto (facilitación fisiológica), y diurna de la cesárea (opción del obstetra); IV) La luna y el parto (resultado no conclusivo); V) guardia nocturna en la Anestesia Obstétrica: contingencia profesional de más riesgos; VI) Tiempos de la cesárea: retirada fetal: tiempo UD (uterotomy - delivery), el más corto posible; corrección eficaz de la hipotensión arterial y valorización del tiempo de ayuno preanestésico; VII) Variación circadiana de la distocia: dolor; contracción uterina; pérdida sanguínea; hipertensión arterial sistémica (HAS); riesgo de alergia y asma brónquica. En la fase nocturna, existe una mayor intensidad de contracción y más riesgos de hemorragia, de alergia y de asma. En contraposición, hay una falta de variación circadiana de la HAS en la eclampsia; VIII) Cronofarmacología obstétrica: anestésicos locales, analgésicos, hipnóticos, anestésicos generales y bloqueadores neuromusculares. La cronergia explica el pico analgésico matinal de los opioides, el vespertino de los anestésicos locales y el nocturno de los anestésicos generales inhalatorios. CONCLUSIONES: El abordaje cronobiológico de la atención anestésica al parto en la maternidad, enfatiza la importancia obstétrica del ritmo circadiano en la humanización y seguridad del parto.

[Time and obstetric anesthesia: from chaotic cosmology to chronobiology]. / O tempo e a anestesia obstétrica: da cosmologia caótica à cronobiologia.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Temporal cycles (dark/light; birth/death; etc.), along with environmental conditions (synchronizers), influence labor physiology because of the presence of endogenous clocks (oscillators) that interact with social diuturnal clues. In this review, the most important cyclic anesthetic-obstetric parameters in parturient care are listed. CONTENTS: Chronobiological analysis of the main events in the obstetric pathophysiology of Mulier sapiens: I) Embryogenesis - risk of teratogenesis; II) From prematurity to post-didacticism: from eutocic labor to cervical cerclage; III) Night and labor: higher incidence of nocturnal labor (physiological facilitation) and daylight cesarean section (choice of the obstetrician); IV) The moon and labor - non-conclusive results; V) The night shift in obstetric anesthesia: riskier professional contingency; VI) Phases of cesarean section: removal of the fetus: UD stage (uterotomy - delivery) as brief as possible; effective correction of hypotension and valorize pre-anesthetic fasting; VII) circadian variation of dystocia: pain; uterine contraction; blood loss; hypertension (HTN); risk of allergy and asthma. In the nocturnal phase, the intensity of contraction and risk of hemorrhage, allergy, and asthma are greater. On the other hand, HTN in eclampsia does not show circadian variation; VIII) Obstetric chronopharmacology: local anesthetics, analgesics, hypnotics, general anesthetics, and neuromuscular blockers. Chronoenergy explains the matinal peak of opioid analgesia, vespertine of local anesthetic, and nocturnal of inhalational anesthetics. CONCLUSIONS: The chronobiological approach of labor anesthesia emphasizes the obstetric importance of circadian rhythmicity in labor humanization and safety.

A serendipidade na medicina e na anestesiologia / Serendipity in medicine and anesthesiology

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Neste trabalho foram examinados mais de uma centena dos mais felizes acoplamentos de uma mente brilhante com a sorte benfazeja (serendipidade), através da releitura das mais relevantes histórias sobre invenções e descobertas relacionadas à ciência (n = 46), à Medicina (n = 46) e à Anestesiologia (n = 16). CONTEUDO: Conceito de serendipidade; exemplos célebres de serendipidade em Ciência e Tecnologia; serendipidade na pesquisa e prática médicas; serendipidade na Anestesiologia; serendipidade e criatividade na pesquisa. Através da história do desenvolvimento médico, a natureza provou que o caminho mais efetivo e mais barato na obtenção de drogas, instrumentos e serviços pode ser a sorte fortuita porque muitas descobertas são serendípticas. Este artigo educacional encoraja o anestesiologista a apreciar os eventos relacionados com invenções e descobertas científicas, mostrando-lhe que a serendipidade é possível, desde que seja aguardada. Cada descoberta ou invenção inclui história, biografia e explicação científica ou anedótica. Além das descobertas tradicionais como pão, vinho, gravidade, fotografia, velcro, air-bag, etc., há outras relacionadas à Medicina (microscópio, Raio X, vacina, penicilina, insulina, laser, esfregaço de Papanicolaou, etc.), e à Anestesiologia, como: isomeria, luvas, N2O, éter, barbitúrico, benzodiazepínicos, tampão sangüíneo, entre outros. Criatividade e serendipidade podem servir de linha mestra para pesquisa clínica e básica de invenções pioneiras para avanços médicos e anestesiológicos. Realmente, devem-se controlar tópicos relacionados com biologia, anatomia, física, química, fisiologia, farmacologia, astronomia, arqueologia e... muita sorte. CONCLUSÕES: Embora acidentes na pesquisa e na sala de operação sejam lamentáveis, há aqueles que acontecem e, às vezes, podem levar a avanços espetaculares, como tratamentos heróicos e até Prêmios Nobel. Manter a mente aberta é um traço comum àqueles que ensejam contar com a sorte grande, como afirmava o físico americano Henry (1842): "As sementes da descoberta flutuam constantemente à nossa volta, mas apenas lançam raízes nas mentes bem preparadas para recebê-las".

[Serendipity in medicine and anesthesiology.]. / A serendipidade na medicina e na anestesiologia.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: This study has evaluated more than a hundred of the most fortunate couplings of a brilliant mind with fortunate luck (serendipity), through the re-reading of most relevant histories on science-related (n = 46) and anesthesiology-related (n = 16) inventions and discoveries. CONTENTS: This educational article encourages anesthesiologists to appreciate events related to scientific inventions and discoveries, showing that serendipity is possible, provided it is expected. Each discovery or invention includes history, references and scientific or anecdotal explanation. In addition to traditional discoveries, such as wine, gravity, photograph, Velcro, airbag, etc., there are other Medicine-related (microscope, X-rays, vaccine, penicillin, insulin, laser, Paps smear, etc.) and Anesthesiology-related (isometry, gloves, N2O, ether, barbiturates, benzodiazepines, blood patch, etc.) discoveries. Creativity and serendipity may act as cornerstones for clinical and basic research of pioneer inventions for medical and anesthesiologic advances. In fact, topics related to biology, anatomy, physics, chemistry, physiology, pharmacology, astronomy and archeology should be master and lots of luck. CONCLUSIONS: Although research and operating room accidents are regrettable, some of them happen and may sometimes lead to spectacular advances, such as heroic treatments and even Nobel Prizes. Open-mindedness is a common trait to those willing to count on grand prize, as American physicist Henry would state (1842): 'Seeds of discovery are constantly floating around us, but the onlytake roots in minds well prepared to receive them'.

O conhecimento de diferenças raciais pode evitar reações idiossincrásicas na anestesia? / Could the understanding of racial differences prevent idiosyncratic anesthetic reactions?

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: No campo da variabilidade inter-étnica da resposta de drogas anestésicas e adjuvantes existem várias questöes sem resposta. Estamos na iminência de sermos capazes de identificar diferenças raciais herdadas que podem prever a resposta de cada paciente aos anestésicos pelo atual desenvolvimento farmacogenético. CONTEUDO: O conhecimento de fatores inter-étnicos que alteram a resposta à droga permitirá ao anestesiologista evitar reaçöes idiossincrásicas: (1) Branco caucasiano - aumento do efeito diurético da dopamina; apnéia prolongada após succinilcolina ou mivacúrio; arritmias cardíacas após uso de halotano e catecolaminas na síndrome de Riley-Day; ataques agudos de porfiria após tiopental. (2) Negro americano: diferentes abordagens terapêuticas, hipertensäo arterial essencial advêm da pior resposta aos anti-hipertensivos de IECA, inibidores do AT1, bloqueadores beta e à clonidina, contrastando com a melhor resposta anti-hipertensiva dos diuréticos, antagonistas de canais de cálcio e clarvedilol; açäo vasodilatadora atenuada do isoproterenol (beta2) e uma maior resposta vasodilatadora à nitroglicerina sublingual; menor açäo fibrinolítica do t-PA; recuperaçäo mais lenta da anestesia venosa pela associaçäo de remifentanil e propofol; menor glicuronidaçäo do paracetamol e menos analgesia da codeína nos fracos metabolizadores (CYP2D6); a melanina retarda o início da analgesia epidérmica do creme anestésico EMLA; menor midríase pela adrenalina; maior broncoespasmo à metacolina em crianças asmáticas; deficit da G-6-PD nas hemácias eleva o risco de hemólise a drogas oxidativas (10 por cento da populaçäo negra). (3) Asiáticos: alteraçöes cinéticas tóxicas da meperidina e codeína; maior duraçäo da ansiólise do diazepam; espasmo coronariano pela injeçäo de metilergonovina no pós-parto; inter-relaçäo do receptor GABA, das desidrogenases e do comportamento de beber nipônico, contribui para sua maior sensibilidade etanólica. Isoenzimas do citocromo P450 apresentam polimorfismo genético no metabolismo de neuropsicotrópicos e a lenta acetilaçäo da N-acetiltransferase na populaçäo equatorial (95 por cento) aumenta a toxicidade de isoniazida e hidralazina. CONCLUSÖES: A presente revisäo pretende dar algumas respostas específicas na área da idiossincrasia anestésica relacionada ao efeito da etnicidade sobre a farmacocinética, a farmacodinâmica das drogas e a segurança do paciente cirúrgico, objetivando otimizar uma neuropsicofarmacologia...

[Could the understanding of racial differences prevent idiosyncratic anesthetic reactions?]. / O Conhecimento de diferenças raciais pode evitar reações idiossincrásicas na anestesia?

BACKGROUND AND OBJECTIVES: There are several unanswered questions about the interethnic variability in anesthetic and adjuvant drugs responses. Current pharmacogenetic developments are taking us to the verge of being able to identify inherited racial differences which could predict individual patients anesthetic response. CONTENTS: The understanding of interethnic factors affecting drug response will allow anesthesiologists to prevent idiosyncratic reactions: (1) Caucasian: increased dopamine diuretic effect; prolonged apnea following succinylcholine or mivacurium; cardiac arrhythmias after halothane and catecholamines in Riley-Day syndrome; acute porphyria episodes after thiopental. (2) Afro-American: different therapeutic approaches, essential arterial hypertension caused by the poorert response to ACEI anti-hypertensives, AT1 blockers, beta-blockers and clonidine, contrasted with the best anti-hypertensive response of diuretics, calcium channel blockers, claverdilol; attenuated isoproterenol-mediated vasodilatation (beta2) and a better vasodilating response to sublingual nitroglycerine; lower t-PA-induced thrombolytic effect; slower recovery from intravenous anesthesia with propofol and remifentanil; less glycuronide conjugation of paracetamol and less pain relief by codeine in weak metabolizers (CYP2D6); melanin slows onset of epidermal analgesia with EMLA anesthetic cream; less epinephrine-induced mydriasis; major metacholine-induced bronchocospasm in asthmatic children; G-6-PD deficit in erythrocytes increases the risk for hemolysis to oxidative drugs in 10% of the Afro-American population. (3) Asians: toxic kinetic changes of meperidine and codeine; longer diazepam-induced anxiolysis; postpartum intravenous ergonovine-induced coronary artery spasm; inter-relationships of GABA receptor, dehydrogenases and Japanese drinking behavior contribute to their higher sensitivity to alcohol. Cytochrome P450 isoenzymes show genetic polymorphisms in neuropsychotropic drugs metabolism and the slow acetylation of N-acetyltransferase in equatorial populations (95%) increases isoniazid and hydrazine toxicity. CONCLUSIONS: This review aimed at answering specific questions in the area of anesthetic idiosyncrasy related to the effect of ethnicity on drugs pharmacokinetics and pharmacodynamics, in addition to surgical patients safety by optimizing a more individualized neuropsychopharmacotherapy.

Variaçäo circadiana do efeito do etomidato associado ao fentanil na anestesia para curetagem uterina / Ciradian variation of etomidate associated to fentanyl in uterine curettage anesthesia

Justificativa e objetivos - a maioria dasw funçöes orgânicas apresenta variaçöes farmacodinâmicas e farmacocinéticas controladas por sincronizadores externos e osciladores internos. O objetivo deste estudo foi verificar a variaçäo circadiana nos efeitos da associaçäo do etomidato com o fentanil em quatro períodos do dia, em pacients submetidas a anestesia para curetagem uterina. Métdo - participaram do estudo 24 pacientes, com idade entre 15 e 35 anos, estado físico ASA I, submetidas a anestesia venosa com etomidato (0,3 mg.kg elevado a menos um), para curetagem uterina de curta duraçäo, após a administraçäo prévia de fentanil - 2 µg.kg elevado a menos um (1º min.) e lidocaína - 0,5 mg.kg elevado a menos um (4º min.). Após a injeçäo de etomidato foram verificados o período de induçäo, o tempo de sono e o aparecimento de efeitos colaterais em cada hora do dia, sendo as pacientes agrupadas em quatro períodos para efeito comparativo dos resultados (manhä, tarde, noite, madrugada). Resultados - no período da madrugada observou-se induçäo mais rápida (43,3 ñ 6 s) com tempo de sono (12,2 ñ 2 min.) e inconsciência (13,2 ñ 2 min.) mais prolongados, mas sendo mais freqüente a apnéia. A tarde, ao lado de intensas mioclonias (83,3 por cento), näo se observou dor à injeçäo ou apnéia. De manhä, 23 das pacientes necessitaram de dose hipnótica complementar. Conclusöes - o etomidato associado ao fentanil induz hipnose noturna mais intensa e com grande estabilidade hemodinâmica, mas com freqüência variável de efeitos colaterais: à tarde, predominam as mioclonias e à noite, a apnéia. Há variaçäo circadiana no efeito hipnótico do etomidato para curetagem uterina.

Osciladores e sincronizadores na anestesia local / Synchronizers and oscillators in local anesthesia

Estudios cronobiológicos revelan cambios en la susceptibilidad de la membrana neuronal al efecto de los anestésicos locales. La flotación temporal en la eficacia y la toxidad de la lidocaina y de la bupivacaina está relacionada a otros fenómenos bioperiódicos con la permeabilidad de la membrana del nervio a ions. El sistema de osciladores (marcapasso endógeno circadianos que determina la temporización de las principales funciones corporales no es independiente de los sincronizadores ambientales (Zeitgeber) relacionados con las drogas usadas en anestesia conductiva, con el paciente, con el desempeño técnico del anestesiólogo, con el horario de la cirugía, ademas de las condiciones sépticas y térmicas del ambiente, pues los cincronizadores son capaces de influenciar la expresíon del ritmo circadiano