CAR-T: luces y sombras / CAR-T: lights and shades

La terapia celular adoptiva está revolucionando el panorama de la terapéutica actual. La gestión de los medicamentos CAR-T supone un reto para el sistema nacional de salud (SNS), pues se trata de medicamentos complejos de un elevado impacto sanitario. En esta línea, la elaboración de protocolos fármaco-clínicos con criterios claramente definidos ayudará a un correcto posicionamiento y selección de los pacientes candidatos a estas terapias. Así mismo, la administración de estos fármacos debe realizarse en centros previamente seleccionados y cualificados para tal fin, garantizando la equidad en el acceso. Por otro lado, es prioritario un abordaje multidisciplinar de todos los pacientes que sean tratados con las terapias CAR-T. Finalmente es fundamental la evaluación y el registro constante de resultados, los cuales contribuirán a determinar el beneficio real de la terapia, reclamando la necesidad de precios equitativos para garantizar la sostenibilidad del SNS y el acceso a los pacientes previamente seleccionados

Adoptive cell therapy is revolutionizing the current therapeutic landscape. The management of CAR-T drugs is a challenge for The National Health System (NHS), as they are complex drugs with high impact on health. This way, the development of clinical pharmaceutical protocols with clearly defined criteria, will help in correct positioning and selection of patients candidates for these therapies. Likewise, administration of these drugs must be carried out in centers previously selected and qualified for this purpose, guaranteeing equity of access. On the other hand, a multidisciplinary approach of all patients treated with CAR-T therapies is a priority. Finally, the assessment and the constant result recording are essencial, since they will contribute to determining the real benefit of these therapies, claiming the need for equitable prices, guaranteeing the sustainability of the NHS and the access of previously selected patients to them

Monitorización farmacocinética de niveles supraterapéuticos de adalimumab en paciente con enfermedad de Crohn / Pharmacokinetic monitoring of supratherapeutic adalimumab levels in patient with Crohn's disease

La monitorización farmacocinética de terapias biológicas dirigidas frente al factor de necrosis tumoral-a (TNF-a) ha sido recientemente introducida en nuestro centro hospitalario gracias a la iniciativa de nuestro equipo de enfermedad inflamatoria intestinal, formado por farmacéuticos, digestólogos y analistas clínicos, con la finalidad de optimizar la terapia en los pacientes que se mantienen en remisión clínica (monitorización "pro-activa"), o que presentan un fracaso terapéutico (monitorización "re-activa"). Se presenta un caso clínico de una paciente diagnosticada de enfermedad de Crohn y en tratamiento combinado con metotrexato y adalimumab. En septiembre de 2018, adalimumab fue intensificado de forma empírica a dosis de 40 mg administrados semanalmente por la aparición de manifestaciones extradigestivas (artralgias y parestesias en miembros inferiores). En febrero de 2019, la paciente se mantenía en remisión clínica con respecto a los síntomas intestinales, pero continuaba con las manifestaciones extradigestivas y refería aftas orales recurrentes. Por este motivo, se monitorizaron los niveles séricos de adalimumab, los cuales superaron ampliamente el intervalo terapéutico recomendado (5-12 mig/ml). En este sentido, se describe el seguimiento multidisciplinar del caso clínico y el ajuste posológico realizado en base a predicciones bayesianas, principios farmacocinéticos y farmacodinámicos y la clínica de la paciente. La monitorización farmacocinética de los niveles supraterapéuticos de adalimumab fue una herramienta útil para la optimización de dosis de adalimumab y la valoración objetiva de reacciones adversas en esta paciente. Este caso se ha notificado al Sistema Español de Farmacovigilancia

The pharmacokinetic monitoring of biological therapies against tumor necrosis-a (TNF-a) was recently introduced at our hospital thanks to the initiative of our inflammatory bowel disease team, composed of specialists in pharmacology, digestive system disease, and clinical analysis. The aim of the program was to optimize the therapy delivered to patients in clinical remission (pro-active monitoring) or clinical failure (reactive monitoring). We report the case of a patient diagnosed with Crohn's disease and under combined treatment with methotrexate and adalimumab. In September 2018, the dose of adalimumab was empirically increased to 40 mg/week due to the onset of extraintestinal manifestations (arthralgias and paraesthesias in lower limbs). In February 2019, the patient was in clinical remission with respect to the intestinal symptoms, but the extraintestinal manifestations persisted and the patient also reported anal aphthae. Consequently, serum adalimumab concentrations were monitored and found to widely exceed the recommended therapeutic interval (5-12 mig/ml). We report the multidisciplinary follow-up of the clinical case and the dosage adjustment based on Bayesian predictions, pharmacokinetic and pharmacodynamic principles, and the patient's clinical situation. Pharmacokinetic monitoring of supratherapeutic adalimumab levels proved to be a useful tool to achieve the optimal dosage of this drug and to objectively evaluate the patient's adverse reactions. The Spanish Pharmacosurveillance System has been notified of this case

Impacto de las alertas farmacoterapéuticas sobre la prescripción de clopidogrel e inhibidores de la bomba de protones en pacientes ingresados / Impact of pharmacotherapeutic warnings on the prescription of clopidogrel and proton pump inhibitors in hospitalised patients

Objetivo: Estimar el cambio en la frecuencia de la prescripción de clopidogrel combinado con inhibidores de la bomba de protones (IBP) en pacientes ingresados por enfermedad circulatoria, tras la aparición de alertas relacionadas con su asociación. Identificar la magnitud de la asociación de los factores que se relacionaron con la prescripción conjunta. Método Estudio observacional, analítico, longitudinal y retrospectivo en el que se evaluaron los cambios de prescripción de la asociación clopidogrel-IBP antes y después de la primera alerta oficial publicada. Se seleccionaron los pacientes que presentaron en el conjunto mínimo básico de datos (CMBD) algún código que incluyera enfermedad del sistema circulatorio, a los que se les prescribió durante su ingreso clopidogrel. Se registró el consumo concomitante de IBP (omeprazol y pantoprazol) en estos pacientes. Resultados Ingresaron 5.678 pacientes con diagnóstico de enfermedad circulatoria, de los que 13,6% llevaron clopidogrel durante el ingreso. En la fase prealerta la prescripción combinada fue significativamente mayor (80,8 vs 48,6). La prescripción conjunta disminuyó si el diagnóstico circulatorio fue el motivo principal de ingreso, si la enfermedad fue cardiaca, si el servicio médico de ingreso fue medicina interna/cardiología o medicina intensiva y cuantas más semanas transcurrieron tras la alerta. Conclusiones Ha disminuido la prescripción conjunta desde la primera alerta; sobre todo si el motivo de ingreso principal era circulatorio cardiaco y en el caso de omeprazol, que inhibe en mayor grado que pantoprazol el CYP2C19. Los servicios médicos más relacionados con las enfermedades circulatorias se adhieren más a las directrices de las alertas (AU)

Objective: to estimate the frequency of clopidogrel prescriptions in association with protonpump inhibitors (PPIs) in patients hospitalised with circulatory pathologies, after the publication of several warnings about this association. To identify and quantify the magnitude of the factors related to the prescription of both drugs. Methodology: observational, analytical, longitudinal, and retrospective study assessing changes in prescription of clopidogrel-PPIs association after and before the first official warning (about these drugs’ interactions) was published. We selected all patients with a code indicating a circulatory system disease in the Minimum Basic Data Set, who had been prescribed clopidogrel during hospital admission. We also evaluated proton pump inhibitor use in these patients (omeprazole and pantoprazole).Results: 5678 patients diagnosed with circulatory diseases were admitted during 2009, andclopidogrel was prescribed in 13.6% of them. In the pre-warning period, clopidogrel-PPIs prescriptions were significantly higher than in the post-warning period (80, 8% vs 48, 6%), especially in omeprazole. The combined prescription was lower if the circulatory diagnosis was the main cause for hospitalisation, if the patient had heart disease, if the patient was admitted in Internal Medicine/Cardiology or Intensive care units, and if the period of time was further fromwarning. Conclusion: combined prescription has decreased since the first warning, above all in patients with a primary circulatory heart disease. Omeprazole is a potent CYP2C19 inhibitor, so it was used in lower rates than pantoprazole in association with clopidogrel. Medical departments related to cardiovascular disease followed the warning more than others (AU)

Infecciones relacionadas con el catéter venoso central en pacientes con nutrición parenteral total / Central venous catheters-related infections in patients with parenteral nutrition

Introducción: Las infecciones relacionadas con el uso de catéteres venosos centrales (CVC) son complicaciones con una alta prevalencia y posibles consecuencias graves. La administración de nutrición parenteral total (NPT) constituye un factor de riesgo, aunque la información disponible para este tipo de pacientes en unidades de hospitalización convencionales es escasa. Objetivos: Determinar la tasa de bacteriemia relaciona con catéter (BRC) en pacientes hospitalizados con NPT y establecer posibles relaciones entre el tipo de vía o el lugar de canalización, determinar la situación actual y establecer posibles medidas preventivas. Métodos: Estudio prospectivo-observacional de 13 meses de duración. Se incluyeron todos los pacientes adultos ingresados que recibieron NPT. La tasa de infección empleada fue las BRC por 1.000 días de CVC. Resultados: Se analizaron 176 CVC en 159 pacientes. En el 47% de las canalizaciones la vía de acceso fue la vena yugular, a pesar de ser una localización de mayor riesgo de infección. En pacientes críticos, donde se siguió un protocolo de bacteriemia zero, no hubo ningún caso de infección. En el resto de enfermos, la tasa de bacteriemia fue de 13,10 por 1.000 días de CVC. La media de tiempo entre la inserción del catéter y la infección fue de 11 días (rango: 4-22) y las especies más frecuentes, S. epidermidis (38%) y S. hominis (19%). Discusión: En nuestro medio existe una elevada tasa de BRC en pacientes no críticos, con una elevada proporción de CVC en localizaciones con mayor riesgo de infección, a pesar de no haber encontrado en la muestra analizada una mayor tasa de infección en función de la vía canalizada. El lugar de canalización, quirófano frente a planta, se relaciona con una menor tasa de BRC. Medidas para estandarizar la práctica clínica podrían disminuir su incidencia. El proyecto Bacteriemia zero se confirma como un método altamente efectivo (AU)

Introduction: Infections related to central venous catheters (CVC) are complications with a high prevalence and possible serious consequences. Administration of total parenteral nutrition (TPN) is a risk factor, although the information available for these patients and conventional inpatient units is scarce. Objective: To determine the rate of catheter-related bacteremia (CRB) in patients with TPN and to identify possible relationships with administration route or place of insertion, to determinate the current situation and identify possible preventive measures. Method: Prospective-observational study of 13 months. All adult patients who received TPN were included. Infection rate used was the CRB per 1,000 days of CVC. Results: 176 CVC were registered in 159 patients. In 47% of CVC, vein access was jugular vein, despite being a location of greatest risk of infection. In critically ill patients, which followed a zero bacteremia project, there was no cases of infection. In other patients, bacteremia rate was 13.10 per 1,000 days of CVC. The average time elapsed between catheter insertion and infection was 11 days (range: 4-22) and the most frequent species were S. epidermidis (38%) and S. hominis (19%). Discussion: In our environment there is a high rate of BRC in non-critical patients, with a high proportion of CVC in locations with higher risk of infection, despite not having found in the sample a higher rate of infection depending on the access route. Place of insertion, operating room face ward, is related to a lower rate of BRC. Measures to standardize clinical practice may reduce its incidence. The zero bacteremia project is confirmed as a highly effective method (AU)

Proyecto de implantación del sistema de distribución de medicamentos en dosis unitarias en una unidad de cuidados intensivos / A project for the implementation of a unit-dose drug dispensation system in an intensive care unit

Objetivo: Describir la implantación del sistema de distribuciónde medicamentos en dosis unitarias (SDMDU) con orden médicainformatizada en una unidad de cuidados intensivos (UCI) dotadade 10 boxes de atención polivalente y obtener el índice de errorde medicación como indicador de la calidad del proceso.Método: Se definió el SDMDU con orden médica informatizadaa utilizar en cuidados intensivos. Se protocolizó, por consenso,entre personal de enfermería, intensivistas y farmacéuticos laadministración de las perfusiones de medicamentos de riesgo ypor sonda nasogástrica y se adaptó la orden médica informatizadaal dinamismo de una UCI, integrando tanto la fluidoterapia comola nutrición enteral y parenteral.Se realizó un estudio observacional prospectivo, durante ochomeses, con 15 cortes transversales para calcular el índice de errorglobal y el error medio por etapa del proceso de utilización demedicamentos. El índice de error se calcula dividiendo el númerode errores entre las oportunidades de error, expresado en tantopor ciento.Resultados: La orden médica informatizada favoreció el cumplimientode los protocolos consensuados, definidos en el aplicativoinformático del servicio de farmacia, aunque no se cuantificó elgrado de adhesión. También permitió la validación de todas lasprescripciones médicas por un farmacéutico antes de su dispensación.El número total de errores detectados en el periodo de estudiofue de 86. Las oportunidades de error fueron 26.695 y elíndice de error global fue de 0,32%. Durante el estudio se cometióun error por cada 312,5 oportunidades de error

Objective: To describe the implementation of a unitary dosedrug dispensation system (UDDDS) with computerized medicalorders in an intensive care unit (ICU) including 10 multi-purposeoffices, and to obtain a medication error index as an indicator ofthe process quality.Method: A UDDDS with computerized medical orders forintensive care was defined. By consensus among nurses, intensivistsand pharmacists, the administration of high-risk drugs byperfusion or through a gastric tube was protocolized, and computerizedmedical orders were adapted to ICU dynamics, with bothfluid therapy and enteral and parenteral nutrition becoming fullyintegrated.A prospective observational 8-month study with 15 cross-sectionaltime points was performed to estimate the overall errorindex and mean error per drug use process stage. The error indexis estimated by dividing the number of errors into error opportunities,and is expressed as a percentage.Results: Computerized medical orders favored compliancewith consensus protocols defined in software programs at thepharmacy department, even though the degree of adhesiondegree was not quantitized. They also allowed a validation of allmedical prescriptions by a pharmacist before dispensation.The total number of errors detected during the study periodwas 86. Error opportunities were 26,695, and the overall errorindex was 0.32%. During the study an error occurred every 312.5error opportunities