Síncope, presíncope y mareos en el adulto mayor: utilidad de la prueba de inclinación en el proceso diagnóstico / Syncope, presyncope and dizziness in the elderly: usefulness of the head-up tilt test in the diagnostic process

Objetivos: evaluar la utilidad de la prueba de inclinación (PI) en el adulto mayor con historia de síncope, presíncope o mareo de causa no aclarada. Secundariamente, describir el patrón hemodinámico durante la PI para subclasificar en diferentes grupos a los pacientes. Material y métodos: pacientes mayores de 60 años con historia de síncope o mareos que acudieron consecutivamente al Servicio de Arritmias de nuestro centro. Determinación de la aparición de alteraciones hemodinámicas y/o reproducción de la sintomatología a través de la PI. Se realizó masaje carotídeo en pacientes seleccionados. Resultados: el número total de pacientes fue de 141, edad media ± desviación estándar 74,0 ± 7,1 años (intervalo, 61-93), 51,1% mujeres. Ciento cuatro pacientes tenían historia de síncope previo (89 casos tuvieron 2 o más episodios). La PI fue positiva por síntomas en el 41,8% de pacientes: 36 presentaron mareos y 23, síncope. En 82 pacientes no se apreciaron síntomas, pero el comportamiento hemodinámico fue anormal en 9 casos. Se pudo identificar un patrón hemodinámico típico en el 61,7% de las PI: hipotensión ortostática en 63 pacientes y síncope mediado neuralmente en 24 pacientes. Conclusiones: la PI aportó un diagnóstico probable en dos tercios de los pacientes estudiados (suma del patrón hemodinámico típico más pruebas anormales), lo que permite documentar, medir y analizar estos cambios para orientar el tratamiento. La PI muestra gran utilidad en pacientes con síncope y otras manifestaciones clínicas inducidas por el ortostatismo

Objectives: the primary aim of this study was to evaluate the usefulness of the head-up tilt (HUT) test in the diagnosis of patients with history of syncope, presyncope or dizziness of unknown origin. A secondary aim was to describe the hemodynamic pattern during the HUT test in order to subclassify patients into distinct groups. Material and methods: patients aged more than 60 years old with a history of syncope or dizziness consecutively attending the arrhythmia unit in our center. The development of hemodynamic alterations and/or symptom reproduction was determined through the HUT test. Selected patients underwent carotid sinus massage. Results: we studied 141 patients. The mean age and standard deviation was 74 ± 7.1 years (range, 61-93); 72 (51.1%) were women. Of 104 patients with a history of syncope, 89 had had two or more episodes. The HUT test was positive for symptoms in 59/141 (41.8%) patients: 36 developed dizziness and 23 syncope. Eighty-two patients showed no symptoms, but hemodynamic abnormalities were observed in 9/82 (11%). A typical hemodynamic pattern was identified in 87/141 (61.7%): 63 patients developed orthostatic hypotension, and 24 patients developed neurally mediated syncope. Conclusions: the HUT test gave a probable diagnosis in two-thirds of the patients studied (typical hemodynamic pattern plus an abnormal test) and allowed hemodynamic changes to be measured and analyzed with a view of guiding treatment. This test was highly useful in patients with syncope and symptoms related to orthostatic stress

¿Se puede predecir el riesgo de muerte súbita luego de sufrir un infarto de miocardio? / Can sudden death be predicted after myocardial infarcts?

La muerte súbita es responsable de más de la mitad de las muertes debidas a causas cardíacas. Nuestra habilidad para reconocer a los pacientes de alto riesgo de muerte súbita se ha incrementado, pero 90 por ciento de las muertes ocurren en sujetos sin factores de riesgo identificables. Además, sabemos que la mayoría tiene enfermedad coronaria preexistente y que la muerte súbita cardíaca es fundamentalmente un problema extrahospitalario. Una población de alta mortalidad y fácil de detectar es la que ya ha sufrido un infarto de miocardio. La mortalidad posinfarto de miocardio oscila entre 5 por ciento a 11 por ciento, dentro de los seis a 12 meses luego del alta y 20 por ciento a los cinco años. Numerosos marcadores se han identificado, pero su valor predictivo positivo es relativamente bajo. El más importante es la disfunción ventricular izquierda. Otras variables: clínicas, basadas en imágenes, autonómicas, electrocardiográficas, además de algunos biomarcadores, métodos invasivos y combinación de variables, se han descripto para estratificar el riesgo y se comentan en este trabajo. Desafortunadamente, aún desconocemos cuál es la combinación que tiene la capacidad predictiva más poderosa. Actualmente, la estratificación del riesgo de muerte súbita se lleva a cabo utilizando solamente la historia clínica, la clase funcional y la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI). En principio, los pacientes de alto riesgo deben recibir betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora, espironolactona y antitrombóticos. En casos seleccionados se deberá considerar el implante de un cardiodesfibrilador. Otras variables se incorporarán para identificar mejor a los grupos de mayor riesgo.

Fibrilación auricular: más vale prevenir que tratar / Arial fibrillation: more prevention than cure

La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca sostenida más frecuente. Afecta a 0,6 por ciento de la población, y a 6 por ciento y 8 por ciento de los sujetos mayores de 60 y 80 años, respectivamente. Los pacientes con fibrilación atrial tienen una morbilidad cinco veces mayor y el doble de mortalidad. En esta revisión analizamos la remodelación auricular eléctrica y anatómica. También discutimos sobre los factores de riesgo más relevantes para desarrollar fibrilación atrial. La edad es el más importante, seguida por la disfunción diastólica, provocada en la gran mayoría por la hipertensión arterial. El tratamiento agresivo de la hipertensión puede invertir los cambios estructurales provocados por la hipertensión en el corazón y retardar o prevenir la ocurrencia de la fibrilación atrial. Se describe el efecto de fármacos no antiarrítmicos y antiarrítmicos. Finalmente enfocamos aspectos de la prevención primaria y secundaria. La fibrilación auricular no es una entidad homogénea, varios parámetros afectan su origen, perpetuación y terminación. En algunos pacientes nuestro objetivo es modesto, reducir la frecuencia, duración y severidad de los episodios. Pero en otros se puede prevenir en forma definitiva.

Atrioventricular block during upright tilt table test.

Patients with a cardioinhibitory response (asystole or atrioventricular block [AVB]) during upright tilt table test (UTT) constitute a therapeutic challenge. Our present knowledge is partial and in those who experience AVB is absent. Furthermore, we ignore if there is any difference between both groups, particularly pacemaker indication. We aimed to study patients with a cardioinhibitory response during UTT and incidence of AVB during UTT, compared to asystole; plus the outcome during prolonged follow-up. Of 867 patients who underwent UTT, 172 were positive for a neurally mediated response, all with normal neurocardiovascular evaluation. Of the 172 patients, 6 (3.4%) developed AV block (group A), and 26 (15.1%) experienced asystole (group B). Group A included 6 women (100%), mean age 21 +/- 12 years. All patients in group A had sinus rate deceleration during AVB. Group B included 10 women (38%), mean age 28 +/- 17 years, and a mean pause of 15 +/- 9 seconds. We contacted 30 of 32 patients, mean follow-up of 45 +/- 38 months. Seven patients in group B had syncopal recurrences; five had 2 or more episodes. One patient from group B received a DDD pacemaker. In group A, one had one recurrence. No deaths were observed. AVB during UTT is rare, occurs in young women, and is always associated with sinus rate deceleration. Medium- to long-term prognosis is good, and equivalent to patients with asystole. There is no evidence that patients with AVB during UTT require a pacemaker implant.

Pericarditis exudativo-constrictiva / Effusive-constrictive pericarditis

El diagnóstico de pericarditis exudativo-constrictiva es complejo y diferente al de la pericarditis constrictiva crónica, donde el pericardio es una cáscara rígida. Esta constricción fibroelástica comprime el corazón durante todo el ciclo cardíaco; los cambios respiratorios de la presión intratorácica se trasmiten a las cavidades cardíacas. Esta forma subaguda de compresión fibroelástica se parece más al taponamiento cardíaco que a la pericarditis constrictiva. Mostramos un caso clínico con esta pericarditis con una evolución favorable luego de dificultades diagnósticas y terapéuticas.

Taquicardia ventricular bidireccional / Bidirectional ventricular tachycardia

La intoxicación digitálica es proarrítmica, pudiendo provocar gran variedad de arritmias. En este trabajo presentamos una arritmia poco común, secundaria a intoxicación digitálica pero con un patrón electrocardiográfico típico, conocida como taquicardia ventricular bidireccional.