Parches transdérmicos anticonceptivos: evaluación de tecnología sanitaria / Contraceptive transdermal patches: health technology assessment

INTRODUCCIÓN: La anticoncepción es un derecho, y es obligación del Estado garantizar el acceso a métodos anticonceptivos efectivos, seguros y de calidad. Se realizó una evaluación de tecnología sanitaria sobre los parches anticonceptivos transdérmicos. MÉTODOS: Un equipo multidisciplinario e independiente designado por el Comité Provincial de Biotecnologías de Neuquén buscó información epidemiológica, regulatoria y evidencias científicas sobre eficacia, seguridad y adherencia. Se analizó y sistematizó siguiendo metodología GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) y CASPe (Critical Appraisal Skills Programme Español). RESULTADOS: El único parche autorizado en Argentina para su comercialización libera 33,9 µg/día de etinilestradiol y 203 µg/día de norelgestromina. Su prospecto en Argentina, EE.UU. y Europa lo asocia al doble de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa si se compara con las píldoras anticonceptivas que provee el Estado. Esto coincide con resultados de estudios de cohortes de alta calidad. Los parches proveen similar eficacia anticonceptiva a corto plazo, pero con altas tasas de abandono en el seguimiento. La Organización Mundial de la Salud no los ha incluido en su listado de medicamentos esenciales. Los parches son más costosos que otros métodos disponibles. DISCUSIÓN: Sobre la base de los principios de beneficencia, no maleficencia, de precaución y de proporcionalidad, no se recomienda la incorporación de parches.(AU)

INTRODUCTION: Contraception is a right, being an obligation of the State to guarantee access to effective, safe and quality contraceptive methods. A health technology assessment was carried out on transdermal contraceptive patches. METHODS: A multidisciplinary and independent team appointed by the Provincial Biotechnology Committee of Neuquén searched for epidemiological and regulatory information and scientific evidence on efficacy, safety and adherence. It was analyzed and systematized following the GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) and CASPe (Critical Appraisal Skills Programme Español) methodology. RESULTS: The only patch authorized for commercialization in Argentina releases 33.9 µg/day of ethinylestradiol and 203 µg/day of norelgestromin. Its package insert in Argentina, the US and Europe highlights that the risk of venous thromboembolic disease is twice as high compared to the contraceptive pills provided by the State. This is consistent with results from high-quality cohort studies. Patches provide similar short-term contraceptive efficacy, but with high dropout rates at follow-up. The World Health Organization has not included them in its list of essential medicines. Patches are more expensive than other available methods. DISCUSSION: Based on the principles of beneficence, non-maleficence, precaution and proportionality, the incorporation of patches is not recommended.(AU)

Lenalidomide para tratamiento de pacientes con Mieloma Múltiple en recaída / Lenalidomide for treatment of patients with relapsed multiple myeloma

CONTEXTO: El mieloma múltiple (MM) es un cáncer de las células que producen anticuerpos en la médula ósea. Causa la destrucción ósea y los pacientes generalmente presentan un riesgo mayor de infecciones y daño renal. Se considera que el Mieloma es una enfermedad incurable (MSAL Uruguay, MSAL Brasil). La vida del paciente se puede prolongar con quimioterapia en altas dosis y rescate con células madres autólogas. Debido a que la mayoría de las células plasmáticas no se dividen, los agentes citotóxicos dependientes del ciclo celular son de efectividad limitada. Las células producidas en MM tienden a desarrollar resistencia a la medicación (Instituto Nacional de Cáncer de los Institutos Nacionales de la Salud de EEUU). El trasplante de células madre autólogas se ha establecido como tratamiento inicial estándar para los pacientes adecuados con mieloma múltiple sintomático. Es considerado actualmente el gold standard de tratamiento (MSAL Brasil). Pese a esto, en un lapso variable según las series publicadas, la regla es la recaída de la enfermedad. Durante el trasplante de células madre autólogas, las células madre hematopoyéticas se extraen del paciente antes de recibir quimioterapia intensa y posteriormente se administran nuevamente al mismo paciente. Pero muchos pacientes no son candidatos a trasplante. El tratamiento de estos pacientes se basa en quimioterapia, existiendo diferentes medicamentos y esquemas que han sido estudiados. El trasplante y la quimioterapia prolongan la sobrevida pero los pacientes tienden a recaer, ante lo cual existen diferentes opciones terapéuticas. Entre ellas nuevos esquemas de quimioterapia, segundos trasplantes autólogos de médula ósea, y eventualmente los cuidados paliativos (MSAL Brasil). TECNOLOGÍA: Lenalidomide es un derivado de la Talidomida. Actúa como antiangiogénico e inmunomodulador, inhibiendo la proliferación de determinadas células hematopoyéticas tumorales. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda no sistemática de bibliografía científica priorizando la inclusión de revisiones sistemáticas y metanálisis, evaluaciones de tecnologías sanitarias e informes de seguridad, Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia científica y realizadas sin conflictos de intereses. RESULTADOS: No se han publicado estudios prospectivos comparando Lenalidomide con Talidomida. Son escasos los estudios comparando al Lenalidomide con otras drogas. Los estudios pivotales se realizaron comparando con placebo, donde muestra ser más efectivo pero más tóxico que el uso de placebo. En los estudios comparados con placebo se asoció a mayor riesgo de toxicidad hematológica, enfermedad tromboembólica, neuropatía periférica e infecciones. CONCLUSIONES: El Mieloma múltiple es una enfermedad onco-hematológica incurable. Existen diversos medicamentos que pueden utilizarse, la mayoría de los cuales no fueron adecuadamente estudiados en forma comparativa. Lenalidomide es un derivado de Talidomide que no fue estudiado en forma comparativa en forma prospectiva para Mieloma Múltiple en recaída. Por tal motivo existe una importante incertidumbre respecto a sus verdaderos resultados de eficacia y seguridad comparativas en este tipo de pacientes. No puede establecerse una superioridad en eficacia comparativa en pacientes con recaida de MM. Lenalidomide presenta un riesgo de efectos adversos severos aparentemente similar a Talidomide, presentándolos en más de la mitad de los pacientes que lo utilizan. En el estudio observacional publicado, existiría un menor riesgo de toxicidad de tipo tromboembólico y neuropatía periférica. Sin embargo esta comparación entre Lenalidomide y Talidomide, es a partir de estudios retrospectivos y observacionales que presentan alto riesgo de sesgo. Se ha observado un incremento en el riesgo de infecciones, segundas neoplasias, tromboembolismo, neutropenia, plaquetopenia y neuropatía periférica cuando se ha comparado Lenalidomide con placebo. El costo del tratamiento con Lenalidomide a valores de venta al por menor actualmente es de 3,7 millones de pesos por paciente por año, lo que representa un costo 621 veces más elevado que con Talidomide. Ante cuatro potenciales pacientes anuales para ser cubiertos por salud pública, el impacto presupuestario asciende a 14,8 millones. El costo de oportunidad es importante. Por mencionar dos tecnologías sanitarias solicitadas exclusivamente para diagnóstico y tratamiento de patologías hematológicas, han sido solicitados y aún no pudieron incorporarse aguardando asignación presupuestaria los equipamientos diagnósticos para cadenas livianas, gamapatías y hemoglobinopatías por Nefelometría, y el Tromboelastógrafo para reposición de hemoderivados en pacientes politransfundidos. El primero de estos equipos podría incorporarse en comodato con un costo anual equivalente a medio tratamiento con Lenalidomide.El Tromboelastógrafo podría comprarse con el costo de un cuarto de tratamiento anual con Lenalidomide.

Metreleptina para pacientes con Lipodistrofia generalizada congénita / Metreleptin for patients with congenital generalized lipodystrophy

INTRODUCCIÓN: Las lipodistrofias pueden ser clasificadas según 1) su origen: congénitas y adquiridas; 2) la pérdida del tejido adiposo: parcial o generalizada. En la literatura, se describen los siguientes tipos: lipodistrofia generalizada adquirida (o síndrome de Lawrence); lipodistrofia parcial adquirida (o síndrome de Barraquer-Simmons); lipodistrofia parcial congénita (o síndrome de Köbberling-Dunnigan) y la lipodistrofia generalizada congénita (o síndrome de Berardinelli-Seip).La lipodistrofia generalizada adquirida (o síndrome de Lawrence-Seip) es un diagnóstico diferencial (Orpha.net). La Lipodistrofias pueden resultar de un amplio espectro de trastornos y mutaciones genéticas (por ejemplo AGPAT2,seipin, LMNA, PPARγ, ZMPSTE24, and LMNB2), que pueden deberse a patrones hereditarios trastornos autosomicos recesivos (AGPAT2, seipin) o autosomico dominantes (LMNA) (Chan, J. el at. 2011). Algunos autores plantean que el gen seipin, que codifica para una proteína de 398 aminoacidos, cuya función es desconocida, y el gen AGPAT2, que codifica para una 1-acyl-sn-glycerol-3-fosfato aciltransferasa 2, fueron identificados como los genes causales de la Lipodistrofia Congénita Generalizada. Las mutaciones en la Seipin se encontraron en pacientes pertenecientes a familias originarias de Europa y del Medio-Oriente, mientras que las mutaciones de AGPAT2 se encontraron predominantemente en pacientes con antepasados africanos. (Ebihara K, 2004). DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA: La Metreleptina es un fármaco análogo de leptina humana recombinante no glicosilado de 16.15 kDa que difiere de su homólogo endógeno por una metionina en el extremo amino terminal. La metreleptina es un análogo recombinante de la hormona humana leptina producida por los adipocitos (células del tejido adiposo). La leptina fue identificada en 1994, como resultado de estudios que buscaban identificar al gen inductor de la obesidad en ratas. El producto del gen ob es la leptina, que es producida predominantemente en el tejido adiposo. La leptina actúa a nivel del hipotálamo reduciendo la ingesta de alimentos e incrementando el gasto energético, provocando, de esa forma, un efecto antiobesidad, lo que sugiere una utilidad potencial en el tratamiento de la obesidad y de la diabetes tipo 2. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Dos investigadores independientes realizaron una búsqueda bibliográfica. Se realizó una búsqueda en las bases de datos bibliográficas Medline-Pubmed, Cochrane, CRD de la Universidad de York, Tripdatabase, en buscadores genéricos de Internet como google, Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Agencias nacionales e internacionales reguladoras de alimentos y medicamentos. Se buscaron Guías de Práctica Clínica en sitios especializados como NationalClearinghouse, GIN, EBSCO, NORD, Orphanet, Se realizó además una búsqueda del precio de la tecnología contactando al laboratorio proveedor el día 3/10/2016. Se complementó la búsqueda sobre políticas de cobertura de la tecnología dentro de los países miembro de RedETSA (Red de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de las Americas, propiciada por la Organización Panamericana de la Salud), el Instituto de Seguridad Social de Neuquén (ISSN) y consultando a las autoridades de PROFE a nivel provincial y a la Superintendencia de Servicios de Salud del Ministerio de Salud de la Nación. Se utilizaron como criterios de inclusión textos en inglés, español o portugués a los que se pueda tener acceso a texto completo, publicados sin restricción de fecha de publicación y que sean específicos para el tratamiento de la Lipodistrofia generalizada. Se utilizaron como motores de búsqueda tanto Metreleptina y sus equivalentes así como Lipodistrofia generalizada congénita o Sindrome de Berardinelli-Seip, Lipodistrofia generalizada adquirida o Sindrome de Lawrence-Seip. Se excluyeron textos en otro idioma y los que no se pudieran acceder a texto completo. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas y metanálisis, evaluaciones de tecnologías sanitarias, Guías de Práctica Clínica e informes de seguridad. La búsqueda se realizó en Octubre del 2016. RESULTADOS: Hay pocos estudios publicados, son abiertos, no controlados, ni randomizados, con seguimientos cortos, analizando puntos finales subrogados (de laboratorio principalmente) realizados o financiados por la industria farmacéutica. Estos estudios muestran mejoría en los resultados de laboratorio (glucemia, hemoglobina glicosilada y perfil lipídico principalmente). No se encuentran evidencias de mejoría en la calidad de vida y sobrevida. Se han reportado efectos adversos y hubo pacientes muertos en los ensayos con Metreleptina, aunque los autores no los relacionan con el medicamento. La agencia regulatoria FDA lo autorizó solicitando la realización de nuevos estudios. En Argentina no está autorizada y sólo puede ingresar por el mecanismo de uso compasivo. El costo del tratamiento farmacológico por paciente varía con la dosis y con la cotización del dólar en nuestro país. La ampolla cuesta $ARG 47.848,50. Con las distintas dosis que requirió la paciente índice para la cual se solicita la tecnología, el tratamiento anual puede costar entre 5,74 y 34,45 millones de pesos según la dosis utilizada. RECOMENDACIONES: Intervención no recomendada. Fuerza de la recomendación: Débil. Calidad de laEvidencia: Baja. Balance entre efectos deseables e indeseables: Desfavorable. Consumo de recursos o costo: Elevado. Pone en riesgo la equidad en la asignación de recursos públicos y la sustentabilidad de la provisión de servicios del sistema de salud.

Fentanilo Parches para el tratamiento del dolor severo por cáncer / Fentanilo Parches para el tratamiento del dolor severo por cáncer

Manejo farmacológico seguro, eficaz y costo-efectivo del dolor severo por cáncer en pacientes en cuidados paliativos en la Provincia de Neuquén. El fármaco más utilizado para el tratamiento del dolor por cáncer es la morfina, que se utiliza por vía oral, subcutánea y endovenosa. El fentanilo en parches es un analgésico opiáceo agonista µ 50-100 veces más potente que la morfina que se absorbe por vía transdérmica. Se analiza si esta tecnología ofrece ventajas en términos de efectividad, seguridad, tolerancia o costo-efectividad sobre las formas disponibles de morfina. Se realiza una búsqueda bibliográfica en medline, lilacs, cochrane, diversos buscadores y sitios de internet.