¿Estamos los intensivistas dejando de creer en los beneficios de la nutrición? / Are intensivists losing faith in the benefits of nutrition?

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Utilidad de la resonancia magnética potenciada en difusión en pacientes con lesiones focales por traumatismo craneoencefálico grave / Utility of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in severe focal traumatic brain injuries

Objetivo Describir el coeficiente de difusión aparente (CDA) medido mediante resonancia magnética potenciada en difusión (RMD) en una serie de pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) grave, sus aspectos clínicos y pronósticos y sus posibles implicaciones Diseño Estudio observacional, descriptivo de serie de casos Pacientes e intervenciones Pacientes con TCE grave, ingresados en UCI que no presentan contraindicaciones para traslado y realización de resonancia magnética (RM). Se realizó RM usando un scanner de 1.5 Tesla. Las imágenes potenciadas en difusión se obtuvieron usando una secuencia de pulso eco-planar con las siguientes características: TR 10.000 ms, TE 126,9 ms, valores b 1.000 s/mm2 en las tres direcciones del espacio. Combinando los tres sets de imágenes se obtuvo una imagen isotrópica que constituyó el mapa de los CDA medios. Resultados RMD se realizó en 23 pacientes con TCE grave ingresados en UCI entre 2001 y 2004. Se seleccionaron para su análisis 26 regiones de interés y se recogió el CDA en cada una de ellas. Se observó un incremento en la difusión en las lesiones ocupantes de espacio no evacuadas respecto a otros tipos de lesión y a valores normales. El pronóstico, según la escala de resultados de Glasgow, fue peor en los pacientes con valores de CDA más bajos. Conclusiones Los CDA medios fueron mayores que los valores normales y mayores en las contusiones que en otros tipos de lesión, como expresión de edema extracelular. Los CDA estaban disminuidos en pacientes con mal pronóstico sugiriendo una asociación entre isquemia y pronóstico(AU)

Objective To describe the apparent diffusion coefficient (ADC) in a series of severe traumatic brain injuries, their clinical and outcome features, and possible implications. Design A descriptive, observational case-series study was carried out. Patients and interventions Patients with severe traumatic brain injuries (TBIs) admitted to the ICU were subjected to MRI study using a 1.5 T scanner. Diffusion-weighted images (DWMR) were obtained using the following echo-planar pulse sequence: TR 10000 ms, TE 126.9 ms, with b values 1000 s/mm2 in the three spatial dimensions. Combining the three sets of images, an isotropic image conforming a map of the mean ADCs was obtained. Results DWMR was performed in 23 patients with severe TBI admitted to the ICU between 2001 and 2004. In the MR images we selected 26 regions of interest (ROIs) where ADC was recorded. We observed a clear increase in diffusion in non-treated space-occupying lesions versus other types of injuries and the normal values. A poorer outcome was recorded in patients with lower ADC values. Conclusions Mean ADC in the lesions was greater than the normal values and greater in contusions than in other types of injuries, as an expression of extracellular edema. ADCs were decreased in patients with a poor outcome, suggesting an association between ischemia and the patient prognosis (AU)

[Utility of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in severe focal traumatic brain injuries]. / Utilidad de la resonancia magnética potenciada en difusión en pacientes con lesiones focales por traumatismo craneoencefálico grave.

OBJECTIVE: To describe the apparent diffusion coefficient (ADC) in a series of severe traumatic brain injuries, their clinical and outcome features, and possible implications. DESIGN: A descriptive, observational case-series study was carried out. PATIENTS AND INTERVENTIONS: Patients with severe traumatic brain injuries (TBIs) admitted to the ICU were subjected to MRI study using a 1.5 T scanner. Diffusion-weighted images (DWMR) were obtained using the following echo-planar pulse sequence: TR 10000 ms, TE 126.9 ms, with b values 1000 s/mm2 in the three spatial dimensions. Combining the three sets of images, an isotropic image conforming a map of the mean ADCs was obtained. RESULTS: DWMR was performed in 23 patients with severe TBI admitted to the ICU between 2001 and 2004. In the MR images we selected 26 regions of interest (ROIs) where ADC was recorded. We observed a clear increase in diffusion in non-treated space-occupying lesions versus other types of injuries and the normal values. A poorer outcome was recorded in patients with lower ADC values. CONCLUSIONS: Mean ADC in the lesions was greater than the normal values and greater in contusions than in other types of injuries, as an expression of extracellular edema. ADCs were decreased in patients with a poor outcome, suggesting an association between ischemia and the patient prognosis.

Hipotensión grave y prolongada tras sobredosis de candesartán y amlodipino por intento autolítico: primer caso comunicado en la literatura / Severe and prolonged hypotension after overdose of candesartan and amlodipine from attempted suicide: first case

La asociación de varios hipotensores para el tratamiento de la hipertensión arterial suele ser una práctica frecuente y útil, aunque en ocasiones puede dificultar el manejo de una sobredosificación o de posibles efectos adversos. Se presenta el caso de un paciente joven que requirió cuidados intensivos por hipotensión grave y prolongada con hipoperfusión y acidosis metabólica, tras la ingesta estimada de 1280 mg de candesartán y 500 mg de amlodipino por intento autolítico, suponiendo la primera citación en la literatura de una sobredosis por esta combinación terapéutica. Se describe la situación clínica y analítica del enfermo durante las primeras 25 horas de su evolución y el tratamiento al que fue sometido, haciendo especial énfasis en la fisiopatología provocada por las características farmacológicas de ambos medicamentos (AU)

The combination of several antihypertensives drugs for the treatment of hypertension is common and useful, though sometimes difficult to deal with a possible overdose or adverse effects. We report the case of a young patient who required intensive care for severe and prolonged hypotension with hypoperfusion and metabolic acidosis after the estimated ingestion of 1280 mg of candesartan and 500 mg of amlodipine for attempted suicide, assuming the first citation in the literature of an overdose by this therapy. We describe the clinical and laboratory status of the patient during the first 25 hours of evolution and the treatment applied, with special emphasis on the pathophysiology caused by the pharmacological characteristics of both drugs (AU)

Coma y acidosis metabólica: intoxicación por metanol / Coma and metabolic acidosis: methanol poisoning

La intoxicación por metanol es un proceso poco frecuente en la actualidad, a pesar de su uso habitual en la industria, laboratorios y hogar. La vía de intoxicación suele ser la oral y, dada su elevada mortalidad, debe considerarse siempre una intoxicación grave. Se presenta el caso clínico de un paciente joven extranjero sin antecedentes, en coma y con acidosis metabólica grave, que evoluciona a muerte encefálica a pesar de establecer medidas de soporte y tratamiento específico (corrección de acidosis, etanol, diálisis) instaurado empíricamente a las 12 horas del ingreso, confirmándose posteriormente la intoxicación por metanol. En conclusión, debe destacarse la importancia del diagnostico precoz, dado el amplio periodo de latencia, la escasa sintomatología inicial y la alta mortalidad, sospechándose ante un paciente con acidosis metabólica con anión gap aumentado y alteraciones neurológicas, pues el diagnóstico de certeza es su presencia en plasma, técnica no disponible en la mayoría de los hospitales (AU)

Today, the methanol poisoning is an uncommon disease, although it is the regular use in the industry, the laboratories and home products. The more frequent route of intoxication is oral and always it has to considerate that is a severe poisoning. The case report is about a foreign young male without personal history. On first examination he presents coma and severe metabolic acidosis developing encephalic death, despite supportive measures and specific treatment (correction of acidosis, ethanol and dialysis) administered 12 hours after the admission time. Later, the methanol poisoning was confirmed. In conclusion, we want to emphasize the importance of early diagnostic, because this intoxication has a wide latent period, poor initial symptoms and high mortality, and it should be suspected when a patient shows metabolic acidosis with increased gap anion and neurological disorders, since certainly diagnostic is the presence of methanol in blood and this technique is not available in most hospitals (AU)

¿Es más eficiente el implante de marcapasos permanentes en hospitales de nivel I? / Is the permanent pacemaker implant more efficient in level 1 hospital?

Objetivo Determinar si el implante de marcapasos permanentes (MPP) y cambio de generador resultan más eficientes en hospitales pequeños.DiseñoAnálisis de costeefectividad. Estudio retrospectivo, transversal y observacional de cinco GDR.AmbitoLos datos son procedentes del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) nacional del año 2007, facilitado por el Ministerio de Sanidad.PacientesSon el total de los pacientes que requirieron asistencia en algún hospital nacional por 5 GRD: 115, complicación bradiarrítmica durante la fase aguda de un síndrome coronario, insuficiencia cardíaca o shock; 116, trastorno de conducción sintomático aislado; 117, revisión pero sin cambio de batería; 118, aplicación de una nueva, y 549, implantación o revisión pero con complicaciones graves.Variables de interés principalesSe analizaron variables demográficas, clínicas (número de diagnósticos secundarios (NDS), de procedimientos (NP), mortalidad) y de gestión (estancia total y preoperatoria (Epo), forma de acceso y alta, tamaño de hospital), definiendo ineficiente una estancia superior 2 días a la media.Resultados23.154 episodios (5,3% en hospitales<200 camas). El estudio bivariado comparativo entre hospitales pequeños y el resto, no discriminado por GDR, mostró estancia media 7,87±11,01 días vs 8,78±12,95 (p=0,005, IC 95% [0,17; 1,65]) y Epo 3,62±6,14 vs 4,22±6,68 días [p=0,015]), sin mayor comorbilidad, medida como proxy por NDS (5,23±2,88 vs 5,42±3,28 [p=0,055]); y NP como proxy de esfuerzo diagnóstico-terapéutico (3,79±2,50 vs 3,55±2,69 [p=0,002]). 24,1% fueron ineficientes, encontrándose asociación con Epo, NDS, NP y acceso urgente.ConclusionesLa implantación de marcapasos y cambio de generador en hospitales pequeños es más eficiente, con consistencia interna por subgrupos (AU)

Abstract Objective: To determine if permanent pacemaker implants (PPM) interventions and change ofgenerator are more efficient in small hospitals.Design: A cost-effective analysis and retrospective, cross-sectional and observational study ofdiagnostic related groups (DRG).Setting: The data was obtained from the national Minimum Basic Data Set (MBDS) for the year2007 provided by the Health Ministry.Patients: This includes the total number of patients who required treatment in all nationalhospitals for 5 DRG: 115 - bradyarrhythmic complication during the acute coronary syndrome,heart failure or shock; 116 -symptomatic isolated conduction defects; 117 -revisions, but withoutchanging the battery, 118- application of a new one, 549 - implementation or revision butwith serious complications.Principal variables of interest: demographic, clinical (number of secondary diagnoses (NSD)and procedures (NP), mortality) and management (total and preoperative length of stay (LOS),access, discharge, hospital size), defining inefficient stays as those exceeding 2 days on theaverage.Results: 23,154 episodes, 5.3% small hospitals. The comparative bivariate study between smallhospitals and the rest, not discriminated by DRG, showed a mean LOS of 7.87±8.78 days vs11.01±12.95 (p=0.005, 95% CI for mean difference [0.17, 1.65]) and also lower than preoperatively(3.62±6.14 vs. 4.22±6.68 days (p=0.015)) without greater comorbidity, as measured byproxy through the NSD (5.23±2.88 vs 5.42±3.28 (p=0.055)) and NP as proxy of diagnostic andtherapeutic effort (3.79±2.50 vs 3.55±2.69 (p=0.002)). A total of 24.1% were inefficient, therebeing an association with preoperative stay, NDS, NP and emergency access.Conclusion: Pacemaker implantation and generator change in small hospitals is more efficient,with internal consistency by subgroups (AU)

Efectos adversos, intercomunicación, gestión del conocimiento y estrategias de cuidados en enfermería intensiva / Adverse effects, intercommunication, management of knowledge and care strategies in intensive nursing

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[Is the permanent pacemaker implant more efficient in level 1 hospital?]. / ¿Es más eficiente el implante de marcapasos permanentes en hospitales de nivel I?

OBJECTIVE: To determine if permanent pacemaker implants (PPM) interventions and change of generator are more efficient in small hospitals. DESIGN: A cost-effective analysis and retrospective, cross-sectional and observational study of diagnostic related groups (DRG). SETTING: The data was obtained from the national Minimum Basic Data Set (MBDS) for the year 2007 provided by the Health Ministry. PATIENTS: This includes the total number of patients who required treatment in all national hospitals for 5 DRG: 115 - bradyarrhythmic complication during the acute coronary syndrome, heart failure or shock; 116 -symptomatic isolated conduction defects; 117 -revisions, but without changing the battery, 118- application of a new one, 549 - implementation or revision but with serious complications. PRINCIPAL VARIABLES OF INTEREST: demographic, clinical (number of secondary diagnoses (NSD) and procedures (NP), mortality) and management (total and preoperative length of stay (LOS), access, discharge, hospital size), defining inefficient stays as those exceeding 2 days on the average. RESULTS: 23,154 episodes, 5.3% small hospitals. The comparative bivariate study between small hospitals and the rest, not discriminated by DRG, showed a mean LOS of 7.87±8.78 days vs 11.01±12.95 (p=0.005, 95% CI for mean difference [0.17, 1.65]) and also lower than preoperatively (3.62±6.14 vs. 4.22±6.68 days (p=0.015)) without greater comorbidity, as measured by proxy through the NSD (5.23±2.88 vs 5.42±3.28 (p=0.055)) and NP as proxy of diagnostic and therapeutic effort (3.79±2.50 vs 3.55±2.69 (p=0.002)). A total of 24.1% were inefficient, there being an association with preoperative stay, NDS, NP and emergency access. CONCLUSION: Pacemaker implantation and generator change in small hospitals is more efficient, with internal consistency by subgroups.

[Economics and equity in urgency and emergency care]. / Economía y equidad en urgencias y emergencias.

The financial sustainability of public health systems (PHS) is currently threatened by population growth, increased prevalence of chronic conditions and disabilities, inequality in access and use of resources, zero cost delivery and global economic crisis. The emergency department (ED) is one for which demand is highest--without relation to the health model--because disease becomes established in disadvantaged socio-demographic areas and inequalities, hyperconsumption and decision making more closely linked to the user are maintained. The medical device of ED is a multiple one and its diverse product lines make it difficult to measure. This review discusses the need to deploy measurement tools in ED, where there are high direct costs--primarily structural--and other variables related to the activity, where the marginal cost is higher than the average and there is no economy of scale in such interventions. The possible mechanisms of private copayment in financing the supply of EDs are also studied, showing their advantages and disadvantages, with the conclusion that they are not recommendable--due to their scarce fund raising and deterrent capacity, which is why fundamental strategic changes in the management of these resources are needed.

Economía y equidad en urgencias y emergencias / Economics and equity in urgency and emergency care

públicos (SSP) está amenazada por el crecimientopoblacional, la mayor prevalencia de procesos crónicosy discapacidades, la inequidad residual en el acceso yutilización de los recursos, el coste nulo en la prestacióny la crisis económica mundial.Los servicios de Urgencias y Emergencias (SUE)son uno de los más demandados –sin relación con elmodelo de salud– porque la enfermedad asienta enáreas sociodemográficas menos favorecidas, se mantieneninequidad, hiperconsumo y capacidad de decisiónmás ligada al usuario. El producto sanitario de los SUEes múltiple y con líneas de producción diversas quedificultan su medición. En esta revisión se analiza lanecesidad de implantar herramientas de medida en losSUE, donde existen altos costes directos –fundamentalmenteestructurales– y otros variables relacionadoscon la actividad, donde el coste marginal es superior almedio y sin economía de escala en estas intervenciones.Se estudian, asimismo, los posibles mecanismos decoparticipación privada en la financiación de la ofertade los SUE, se muestran sus ventajas e inconvenientesy se concluye que no son recomendables –por su escasacapacidad recaudadora y disuasoria– por lo queson necesarios cambios estratégicos fundamentales enla gestión de estos recursos(AU)

The financial sustainability of public health systems(PHS) is currently threatened by populationgrowth, increased prevalence of chronic conditions anddisabilities, inequality in access and use of resources,zero cost delivery and global economic crisis.The emergency department (ED) is one for whichdemand is highest – without relation to the health model– because disease becomes established in disadvantagedsocio-demographic areas and inequalities, hyperconsumptionand decision making more closely linkedto the user are maintained. The medical device of EDis a multiple one and its diverse product lines make itdifficult to measure.This review discusses the need to deploy measurementtools in ED, where there are high direct costs– primarily structural – and other variables related tothe activity, where the marginal cost is higher than theaverage and there is no economy of scale in such interventions.The possible mechanisms of private copaymentin financing the supply of EDs are also studied,showing their advantages and disadvantages, with theconclusion that they are not recommendable – due totheir scarce fund raising and deterrent capacity, whichis why fundamental strategic changes in the managementof these resources are needed(AU)

Traqueostomía percutánea de emergencia en un paciente politraumatizado / Emergency percutaneous tracheostomy in a polytraumatised patient

El abordaje de la vía aérea difícil en situación de urgencia supone un reto continuo para los médicos que trabajan con pacientes críticos. La técnica de la traqueostomía percutánea mediante múltiples dilatadores de calibre progresivo fue descrita por Ciaglia en1985. Desde entonces se han desarrollado nuevas variantes de las técnicas percutáneas por dilatación. Actualmente disponemos de procedimientos más sencillos, rápidos y con baja tasa de complicaciones, cuando son realizados por personal experimentado. Este hecho hace que las técnicas percutáneas actuales puedan plantearse, en determinadas situaciones, como alternativa a la cricotiroidotomía en el manejo de la vía aérea difícil en situación de urgencia, ofreciendo algunas ventajas sobre ésta. Presentamos un caso clínico que ilustra el abordaje de la vía aérea difícil en un paciente politraumatizado mediante la técnica de traqueostomía percutánea por dilatación en un solo paso con dilatador de calibre progresivo con cubierta hidrofílica (Ciaglia BlueRhino. Cook Critical Care®, Bloomington, EEUU) (AU)

Approaching the difficult airway in an emergency situation represents a continuing challenge for physicians working with critical patients. The technique of percutaneous tracheostomy by means of multiple progressive-size dilators was described by Ciaglia in 1985. since then, new variations have been developed in the percutaneous dilation techniques. At present we have available simpler and quicker procedures with a lower complication rate when they are carried out by experienced personnel. Because of this the current percutaneous techniques may be put forward, undercertain circumstances, as an alternative to cricothyroidotomy in the emergency management of the difficult airway, providing some advantages over the latter. We present one case illustrating the approach to the difficult air way in a polytraumatised patient using the single-step dilation percutaneous tracheostomy technique with a progressive-size dilator with hydrophylliccoating (Ciaglia Blue Rhino. Cook Critical Care®, Bloomington, USA) (AU)

Desarrollo de un modelo predictivo de estancia prolongada en Cuidados Intensivos tras cirugía cardíaca con circulación extracorpórea / Development of a predictive model for prolonged hospital stay in an Intensive Care Unit after open-heart surgery with cardiopulmonary bypass

Objetivo. Desarrollar un modelo predictivo de estancia prolongada en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en pacientes intervenidos de cirugía cardíaca bajo circulación extracorpórea (CEC). Diseño. Estudio prospectivo observacional durante un período de tres años de una cohorte de pacientes postoperados de cirugía cardíaca bajo CEC. Ámbito. UCI médico-quirúrgica de 24 camas en un hospital universitario de tercer nivel. Pacientes y métodos. Fueron estudiados 483 pacientes. Se excluyeron aquellos casos menores de 18 años y también los intervenidos sin necesidad de bypass cardiopulmonar. Se seleccionaron variables predictoras de una estancia en UCI superior a 7 días. Con las variables identificadas como predictoras se construyó un modelo probabilístico mediante regresión logística múltiple. Intervenciones. Ninguna. Variables de interés principales. Para cada caso se consignaron sexo, edad, superficie corporal, cirugía cardíaca o vascular previas, días de estancia hospitalaria pre-UCI, valor de la escala de riesgo preoperatorio de Parsonnet, tipo de intervención, tiempos de clampaje, isquemia y CEC; duración de la intervención, uso de balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA), valores al ingreso en UCI del índice cardíaco, presión venosa central (PVC), gasometría arterial; puntuaciones de gravedad APACHE II, APS de APACHE III y SAPS II en el día de ingreso; número de horas de intubación tras la intervención; número de días de estancia en UCI y mortalidad o supervivencia como resultado del ingreso. Como variable dependiente se fijó la presencia o ausencia de una estancia superior a 7 días en UCI. Resultados. Los pacientes fueron 299 hombres y 184 mujeres, con edad media de 64 años. Fueron seleccionadas como predictoras las siguientes variables (odds ratio [OR]: IC 95%): sexo masculino (0,585; 0,371-0,923), edad en años (1,028; 1,006-1,051), necesidad de BCIA (4,214; 1,631-10,89), valor de la PVC en mmHg (1,149; 1,077-1,225), presencia de pH inferior a 7,30 (2,420; 1,263-4,635), IC ≤ 2,2 (1,846; 1,138-2,994) y duración de la intubación endotraqueal > 12 horas (2,439; 1,507-3,946). Las pruebas de calibración y discriminación del modelo mostraron un valor 7,62 (8 grados de libertad; p = 0,47) para el Chi cuadrado de Hosmer Lemeshow y un valor del área bajo la curva ROC de 0,760 (IC 95%: 0,713-0,807). Conclusiones. Algunas variables postoperatorias elementales tras cirugía cardíaca con circulación extracorpórea permiten estimar la probabilidad de estancia en UCI > 7 días. El análisis de resultados mediante modelos predictivos puede suponer una mejora en la evaluación de los cuidados intensivos perioperatorios de cirugía cardíaca

Objective. To develop a predictive model for prolonged hospital stay in an intensive care unit (ICU) for patients after open-heart surgery with cardiopulmonary bypass (CPB). Design. Observational prospective study over 3 years on a cohort of patients after open-heart surgery with CPB. Context. Medical-surgical ICU with 24 beds in a third level university hospital. Patients and methods. 483 patients were studied. Patients below 18 years of age and patients without CPB were excluded. Predictive variables for a hospital stay in ICU higher than 7 days were selected. A probabilistic model was built through multiple logistic regression using the variables identified as predictors. Interventions. None. Primary endpoints. Variables identified in every patient were sex, age, body surface area, history of cardiac or vascular surgery, hospital stay (days) before ICU, Parsonnet preoperative risk scale score, type of intervention, clamping time, ischemia and CPB; lenght of the intervention, use of intraaortic counterpulsation balloon (IACB), cardiac index at ICU admission, central venous pressure, arterial gasometry; APACHE II, APACHE III PHC, and SAPS II severity scores at ICU admission; hours of intubation after the intervention; days of stay in ICU, and mortality or survival as a result of admission in ICU. Presence or absence of an ICU stay higher than 7 days was adopted as dependent variable. Results. Patients were 299 men and 184 women with a mean age of 64 years. The following variables (odds ratio; CI 95%) were selected as predictors: male (0.585; 0.371-0.923), age (in years) (1.028; 1.006-1.051), need of IACB (4.214; 1.631-10.89), PVC in mmHg (1.149; 1.077-1.225), pH lower than 7.30 (2.420; 1.263-4.635), CI ≤ 2.2 (1.846; 1.138-2.994), and endotracheal intubación > 12 hours (2.439; 1.507-3.946). Calibration and discrimination tests of the model showed p = 0.47 for Hosmer Lemeshow chi-square, and the area under receiver operating characteristics curve was 0,760 (CI 95%: 0.713-0.807). Conclusions. Some basic postoperative variables after open-heart surgery with cardiopulmonary bypass make possible estimate the probability of a stay in ICU > 7 days. The analysis of results through predictive models can imply an improvement in the evaluation of the open-heart surgery perioperative intensive care