La sepsis, la campaña de "Sobrevivir a la sepsis" y la medicina basada en la evidencia (1a parte) / Sepsis, Surviving sepsis campaign and medicine based on evidence (part 1)

Objetivos: El objetivo central de esta serie de trabajos es presentar los conocimientos más actuales sobre el problema complejo de la sepsis. Fuentes de consulta: Como método de estudio utilizaremos la bibliografía proveniente de reuniones de consenso de expertos en el tema y las publicaciones periódicas que tratan sobre el problema, utilizando como motor de búsqueda los métodos electrónicos, en especial las publicaciones indexadas en Pubmed, la Cochrane Data Base of Systematic Reviews, revistas nacionales, la Revista Argentina de Anestesiología y las revisiones sobre la sepsis efectuadas por la Revista Electrónica de Medicina Intensiva (REMI), cuya página web es http://remi.uninet.edu. Resultados: La sepsis severa es una importante causa de muerte tanto en las unidades de cuidados intensivos (UTI) como en otros medios asistenciales, incluyendo la sala de operaciones. Aun cuando nuestra comprensión de la fisiopatología, del grave proceso mejoró notablemente, han quedado todavía muchos aspectos que permanecen sin recibir un consenso unánime. En muchos países se carece de estadísticas sobre incidencia y mortalidad asociadas a la sepsis, ya que al no ser diagnosticada tampoco es informada en las estadísticas hospitalarias ni en los certificados de defunción. Por este motivo, es frecuente que debamos recurrir a estudios epidemiológicos a veces referidos a años muy anteriores al inicio de la campaña de "Sobrevivir a la sepsis". La sepsis puede ser definida como una respuesta inflamatoria sistémica a la infección. En las conferencias de consenso se definieron lo que es infección, sepsis, sepsis severa, shock séptico y síndrome de la disfunción orgánica múltiple, que acompaña habitualmente al síndrome séptico, en especial a la sepsis severa y al shock séptico. También en esas conferencias se definió la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), que es una consecuencia de la sepsis o guarda mucha similitud con sus manifestaciones y fisiopatología. En un terreno de evol...

La sepsis, la campaña de "Sobrevivir a la sepsis" y la medicina basada en la evidencia (1a parte) / Sepsis, Surviving sepsis campaign and medicine based on evidence (part 1)

Objetivos: El objetivo central de esta serie de trabajos es presentar los conocimientos más actuales sobre el problema complejo de la sepsis. Fuentes de consulta: Como método de estudio utilizaremos la bibliografía proveniente de reuniones de consenso de expertos en el tema y las publicaciones periódicas que tratan sobre el problema, utilizando como motor de búsqueda los métodos electrónicos, en especial las publicaciones indexadas en Pubmed, la Cochrane Data Base of Systematic Reviews, revistas nacionales, la Revista Argentina de Anestesiología y las revisiones sobre la sepsis efectuadas por la Revista Electrónica de Medicina Intensiva (REMI), cuya página web es http://remi.uninet.edu. Resultados: La sepsis severa es una importante causa de muerte tanto en las unidades de cuidados intensivos (UTI) como en otros medios asistenciales, incluyendo la sala de operaciones. Aun cuando nuestra comprensión de la fisiopatología, del grave proceso mejoró notablemente, han quedado todavía muchos aspectos que permanecen sin recibir un consenso unánime. En muchos países se carece de estadísticas sobre incidencia y mortalidad asociadas a la sepsis, ya que al no ser diagnosticada tampoco es informada en las estadísticas hospitalarias ni en los certificados de defunción. Por este motivo, es frecuente que debamos recurrir a estudios epidemiológicos a veces referidos a años muy anteriores al inicio de la campaña de "Sobrevivir a la sepsis". La sepsis puede ser definida como una respuesta inflamatoria sistémica a la infección. En las conferencias de consenso se definieron lo que es infección, sepsis, sepsis severa, shock séptico y síndrome de la disfunción orgánica múltiple, que acompaña habitualmente al síndrome séptico, en especial a la sepsis severa y al shock séptico. También en esas conferencias se definió la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), que es una consecuencia de la sepsis o guarda mucha similitud con sus manifestaciones y fisiopatología. En un terreno de evol...(AU)

Exacerbation of preexisting neurological deficits by neuraxial anesthesia: report of 7 cases.

We undertook this case series to determine if preexisting neurological disease is exacerbated by either spinal or epidural anesthesia. In the website of the Arachnoiditis Foundation, we posted an offer to advise anesthesiologists in cases of neurological problems after either of these techniques was used. Contacts were made first by way of the Internet, confirmed by telephone, and maintained by fax, e-mail, or by special mail. Patients here described were cared for and observed by one of the authors, in a hospital, in Argentina or in Mexico. A total of 7 adult, ASA physical status I and II patients, including 3 men and 4 women, with subtle symptoms of neurological disease before anesthesia, are described. Two patients had continuous lumbar epidural anesthesia, 3 had spinals; in 2 more, attempted epidural blocks led to accidental dural puncture and were converted to subarachnoid anesthetics. All patients accepted neuraxial anesthesia without informing the anesthesiologists that they had mild neurological symptoms before surgery. Because anesthesiologists did not specifically inquire about subclinical neurological symptoms or prior neurological disease, anesthesiologists are advised to carefully inquire about prior neurological disease whether neuraxial anesthesia techniques are considered.

Criterios para la transfusión de sangre y de sus componentes en el paciente anémico y en el paciente quirúrgico / Criteria for the transfusion of blood and its components in the anemic and the surgical patient

La mayoría de las transfusiones de sangre se efectúan durante una operación, por lo cual todo lo relacionado con el manejo de ella es relevante para el anestesiólogo. Esto adquiere importancia especialmente durante la anestesia y la cirugía, cuando ocurre una alteración de la fisiología normal del paciente; en estas situaciones pueden estar ausentes (en especial durante anestesia general), o al menos ser difíciles de interpretar, los síntomas y signos de una inadecuada provisión de oxígeno a los tejidos. En este trabajo presentamos las alternativas con que se enfrenta el anestesiólogo frente al paciente sangrante, y las condiciones o los criterios para la utilización de la sangre o sus sustitutos -sobre todo la posibilidad de utilizar soluciones libres de hematíes (hemoglobina libre del estroma de los glóbulos rojos). Además nos referimos a las soluciones fluoradas como transportadores de oxígeno, sustitutas de la hemoglobina. Analizamos también los problemas secundarios a la transfusión masiva y sus complicaciones más frecuentes.

Criterios para la transfusión de sangre y de sus componentes en el paciente anémico y en el paciente quirúrgico / Criteria for the transfusion of blood and its components in the anemic and the surgical patient

La mayoría de las transfusiones de sangre se efectúan durante una operación, por lo cual todo lo relacionado con el manejo de ella es relevante para el anestesiólogo. Esto adquiere importancia especialmente durante la anestesia y la cirugía, cuando ocurre una alteración de la fisiología normal del paciente; en estas situaciones pueden estar ausentes (en especial durante anestesia general), o al menos ser difíciles de interpretar, los síntomas y signos de una inadecuada provisión de oxígeno a los tejidos. En este trabajo presentamos las alternativas con que se enfrenta el anestesiólogo frente al paciente sangrante, y las condiciones o los criterios para la utilización de la sangre o sus sustitutos -sobre todo la posibilidad de utilizar soluciones libres de hematíes (hemoglobina libre del estroma de los glóbulos rojos). Además nos referimos a las soluciones fluoradas como transportadores de oxígeno, sustitutas de la hemoglobina. Analizamos también los problemas secundarios a la transfusión masiva y sus complicaciones más frecuentes. (AU)

Las lecciones derivadas del ASA Closed Claims Project (ASACCP). Proyecto de la ASA acerca de las razones que promovieron demandas contra anestesiólogos cuyos casos estuviesen ya archivados: 4a. parte. Anestesia Regional. Análisis de las demandas sobre casos/hechos asociados con la anestesia regional en la sala de operaciones / Lessons learned fron the ASA Closed Claims Project (ASACCP). Project about the reasons for which claims against anesthesiologists were renewed in cases that had already been closed: part. 4. Regional Anesthesia. Analysis of claims concerning regional anesthesia in the OR

Cuando se comparan las consecuencias de los accidentes anestésicos reclamados que constan en la base de datos del ASA CCP (Closed Claims Project), es significativo señalar que hubo un alto porcentaje de lesiones temporarias o no incapacitantes en los casos de anestesia regional (64 por ciento vs 46 por ciento p<0,05). Entre las lesiones incapacitantes permanentes derivadas de injurias del sistema nervioso periférico se hallan manifestaciones como la paraplejía y la cuadriplejía. Catorce de las reclamaciones legales asociadas con la paraplejía se debieron a síndromes de la anestesia espinal anterior. Los daños neurológicos permanentes fueron la causa más común de los daños incapacitantes, el más frecuente de los cuales (23 por ciento) fue asociado a bloqueos nerviosos para anestesia ocular (13 retrobulbares, 3 peribulbares) en los que hubo pérdida de la visión del ojo afectado. De todas maneras, se debe señalar que las complicaciones neurológicas como manifestaciones secundarias a la utilización de anestésicos locales para anestesia regional son muy poco frecuentes (0,02 y 0,07 por ciento de los casos), aunque es bastante común observar la aparición de manifestaciones neurológicas transitorias (entre 0,01 y 0,8 por ciento). La parestesia y el dolor durante la inyección son señales peligrosas ya que anuncian la posibilidad de la complicación. Se han descripto también abscesos peridurales y meningitis, en especial cuando se realizan bloqueos centrales con catéteres de pequeño diámetro a fin de alcanzar analgesia central para el dolor crónico. En la base de datos de la Mutual de Médicos Anestesiólogos de Buenos Aires están registradas las demandas realizadas contra anestesiólogos y los casos en los cuales los médicos, enfrentados a un incidente crítico, notifican la situación en previsión de una eventual demanda. Al igual que en el estudio de la ASACCP, desconocemos el número total de anestesia realizadas por los colegas adheridos. Hasta el 2004 hubo 339 notificaciones que incluyen 74 demandas, 24 causas penales y 50 causas civiles; 124 casos correspondieron a la anestesia regional, mientras que 215 formaron el grupo de pacientes que recibieron anestesia general. En 8 de los pacientes que presentaron radiculopatías se realizó una anestesia subaracnoidea con bupivacaína al 0,5 por ciento en solución hiperbara, habiéndose inyectado 15 mg (3 ml) de la solución anestésica...

Las lecciones derivadas del ASA Closed Claims Project (ASACCP). Proyecto de la ASA acerca de las razones que promovieron demandas contra anestesiólogos cuyos casos estuviesen ya archivados: 4a. parte. Anestesia Regional. Análisis de las demandas sobre casos/hechos asociados con la anestesia regional en la sala de operaciones / Lessons learned fron the ASA Closed Claims Project (ASACCP). Project about the reasons for which claims against anesthesiologists were renewed in cases that had already been closed: part. 4. Regional Anesthesia. Analysis of claims concerning regional anesthesia in the OR

Cuando se comparan las consecuencias de los accidentes anestésicos reclamados que constan en la base de datos del ASA CCP (Closed Claims Project), es significativo señalar que hubo un alto porcentaje de lesiones temporarias o no incapacitantes en los casos de anestesia regional (64 por ciento vs 46 por ciento p<0,05). Entre las lesiones incapacitantes permanentes derivadas de injurias del sistema nervioso periférico se hallan manifestaciones como la paraplejía y la cuadriplejía. Catorce de las reclamaciones legales asociadas con la paraplejía se debieron a síndromes de la anestesia espinal anterior. Los daños neurológicos permanentes fueron la causa más común de los daños incapacitantes, el más frecuente de los cuales (23 por ciento) fue asociado a bloqueos nerviosos para anestesia ocular (13 retrobulbares, 3 peribulbares) en los que hubo pérdida de la visión del ojo afectado. De todas maneras, se debe señalar que las complicaciones neurológicas como manifestaciones secundarias a la utilización de anestésicos locales para anestesia regional son muy poco frecuentes (0,02 y 0,07 por ciento de los casos), aunque es bastante común observar la aparición de manifestaciones neurológicas transitorias (entre 0,01 y 0,8 por ciento). La parestesia y el dolor durante la inyección son señales peligrosas ya que anuncian la posibilidad de la complicación. Se han descripto también abscesos peridurales y meningitis, en especial cuando se realizan bloqueos centrales con catéteres de pequeño diámetro a fin de alcanzar analgesia central para el dolor crónico. En la base de datos de la Mutual de Médicos Anestesiólogos de Buenos Aires están registradas las demandas realizadas contra anestesiólogos y los casos en los cuales los médicos, enfrentados a un incidente crítico, notifican la situación en previsión de una eventual demanda. Al igual que en el estudio de la ASACCP, desconocemos el número total de anestesia realizadas por los colegas adheridos. Hasta el 2004 hubo 339 notificaciones que incluyen 74 demandas, 24 causas penales y 50 causas civiles; 124 casos correspondieron a la anestesia regional, mientras que 215 formaron el grupo de pacientes que recibieron anestesia general. En 8 de los pacientes que presentaron radiculopatías se realizó una anestesia subaracnoidea con bupivacaína al 0,5 por ciento en solución hiperbara, habiéndose inyectado 15 mg (3 ml) de la solución anestésica...(AU)

Las lecciones derivadas del ASA Closed Claims Project (ASACCP): proyecto de la ASA acerca de las razones que promovieron demandas contra anestesiólogos cuyos casos estuviesen ya archivados. 3a. parte, Paro cardíaco infantil perioperatorio (Registro POCA). (Con 3 apéndices) / Lessons learned from the ASA Closed Claims Project (ASACCP): ASA project about the reasons for wich claims against anesthesiologists were renewed in cases that had already been closed. 3rd. part, Infantile perioperative cardiac arrest (POCA register). (With 3 appendices)

Se definen los paros cardíacos infantiles como aquellas situaciones que se producen durante la inducción o durante el mantenimiento de la anestesia, o que se originan en las unidades de cuidados posanestésicos y requieren una resucitación cardiopulmonar en niños de hasta dieciocho a±os de edad. La muerte dentro de las 24 horas fue el resultado final en el 43 por ciento de los casos de los ni±os estudiados, mientras que el 4 por ciento murió dentro de 4 días de la operación. En el 42 por ciento de los casos el da±o fue menor, mientras que el 6 por ciento requirió de cuidados especiales (siguientes a una reanimación cardiopulmonar). El 4 por ciento de los ni±os quedaron con secuelas definitivas. Ni±os menores de 1 mes de edad presentaron el 25 por ciento de todos los paros cardíacos y tuvieron una mortalidad elevada (66 por ciento). Esta tasa de mortalidad es mßs elevada que la que corresponde a cualquier otro grupo etario. Un 24 por ciento de paros cardíacos adicionales ocurrieron en niños entre 1 y 5 meses de edad. La mortalidad en el grupo fue del 39 por ciento. Los niños mayores de 6 meses de edad, pero menores de los 12 meses fueron el 49 por ciento, lo que representa el 20 por ciento de los 289 casos estudiados. Faltan datos adecuados para calcular la incidencia de los paros cardíacos y de muerte basado únicamente en la edad de los pacientes (ver introducción de la primera parte para encontrar la razón de este hecho). Sin embargo, considerando que los ni±os menores de 1 año de edad constituyen la mayoría de los pequeños anestesiados, estos hallazgos no hacen mes que confirmar que los niños por debajo del año de vida son mes susceptibles de sufrir eventos adversos con peligro de muerte que los niños mayores. El estado fésico ASA P1-P2 correspondió a 26 (20 por ciento) de todos los casos. Aún cuando el paro cardíaco en este grupo fue también frecuentemente relacionado a causas cardiovasculares (50 por ciento), los problemas vinculados con la administración de drogas (sobredosis anestésica relativa, error de dosis y reacción alérgica) fue observado en el 27 por ciento de los casos cuando se los compara con sólo el 8 por ciento en los pacientes con un estado físico P3-P5. El impacto de la anestesia fue descrito por los revisores institucionales como la mayor causa total del paro cardíaco (81 por ciento) de los pacientes con estado físico P1-P2, comparado con únicamente el 29 po ciento de los pacientes con estado físico P3-P5...

Las lecciones derivadas del ASA Closed Claims Project (ASACCP): proyecto de la ASA acerca de las razones que promovieron demandas contra anestesiólogos cuyos casos estuviesen ya archivados. 3a. parte, Paro cardíaco infantil perioperatorio (Registro POCA). (Con 3 apéndices) / Lessons learned from the ASA Closed Claims Project (ASACCP): ASA project about the reasons for wich claims against anesthesiologists were renewed in cases that had already been closed. 3rd. part, Infantile perioperative cardiac arrest (POCA register). (With 3 appendices)

Se definen los paros cardíacos infantiles como aquellas situaciones que se producen durante la inducción o durante el mantenimiento de la anestesia, o que se originan en las unidades de cuidados posanestésicos y requieren una resucitación cardiopulmonar en niños de hasta dieciocho a±os de edad. La muerte dentro de las 24 horas fue el resultado final en el 43 por ciento de los casos de los ni±os estudiados, mientras que el 4 por ciento murió dentro de 4 días de la operación. En el 42 por ciento de los casos el da±o fue menor, mientras que el 6 por ciento requirió de cuidados especiales (siguientes a una reanimación cardiopulmonar). El 4 por ciento de los ni±os quedaron con secuelas definitivas. Ni±os menores de 1 mes de edad presentaron el 25 por ciento de todos los paros cardíacos y tuvieron una mortalidad elevada (66 por ciento). Esta tasa de mortalidad es mßs elevada que la que corresponde a cualquier otro grupo etario. Un 24 por ciento de paros cardíacos adicionales ocurrieron en niños entre 1 y 5 meses de edad. La mortalidad en el grupo fue del 39 por ciento. Los niños mayores de 6 meses de edad, pero menores de los 12 meses fueron el 49 por ciento, lo que representa el 20 por ciento de los 289 casos estudiados. Faltan datos adecuados para calcular la incidencia de los paros cardíacos y de muerte basado únicamente en la edad de los pacientes (ver introducción de la primera parte para encontrar la razón de este hecho). Sin embargo, considerando que los ni±os menores de 1 año de edad constituyen la mayoría de los pequeños anestesiados, estos hallazgos no hacen mes que confirmar que los niños por debajo del año de vida son mes susceptibles de sufrir eventos adversos con peligro de muerte que los niños mayores. El estado fésico ASA P1-P2 correspondió a 26 (20 por ciento) de todos los casos. Aún cuando el paro cardíaco en este grupo fue también frecuentemente relacionado a causas cardiovasculares (50 por ciento), los problemas vinculados con la administración de drogas (sobredosis anestésica relativa, error de dosis y reacción alérgica) fue observado en el 27 por ciento de los casos cuando se los compara con sólo el 8 por ciento en los pacientes con un estado físico P3-P5. El impacto de la anestesia fue descrito por los revisores institucionales como la mayor causa total del paro cardíaco (81 por ciento) de los pacientes con estado físico P1-P2, comparado con únicamente el 29 po ciento de los pacientes con estado físico P3-P5...(AU)

Las lecciones derivadas del ASA Closed Claims Project (ASACCP). Proyecto de la ASA acerca de las razones que promovieron demandas contra anestesiólogos cuyos casos estaban ya archivados (2a parte): La paciente obstétrica. Una actualización / Lessons learned from the ASA Closed Claims Project (ASACCP). ASA Project about the reasons for wich claims against anesthesiologists were rewed in cases that had already been close (part 2): The obstetric patient. An update

El análisis de los últimos casos relacionados con el tema fue publicado en el año 1996 cuando en la base de la ASACCP constaban 3533 demandas terminadas. De éstas, 434 estuvieron relacionadas con la anestesia obstétrica. De las 434 demandas relacionadas con la anestesia obstétrica, 310 correspondieron a la operación cesárea y 124 al parto por vía vaginal con anestesia regional. Las muertes maternas (n=83) y el daño cerebral del recién nacido (n=82) continúan siendo las injurias más frecuentes en las pacientes obtétricas. La muerte materna estuvo más comúnmente relacionada con la anestesia general y con la operación cesárea. A pesar de que el número de muertes maternas consecutivas a la anestesia general se mantuvo estable a través de los años, el número de muertes asociadas a la anestesia regional declinó en forma marcada. Este decremento de muertes maternas bajo anestesia regional ocurrió sobre todo en los años 80, coincidiendo con la prohibición del uso de bupivacaína al 0,75 por ciento. Además, esta declinación se debe, sin duda, a la solución de los problemas creados por la vía aérea, la cual es más difícil de acceder en la mujer embarazada (1:270 en la paciente obstétrica, contra 1:2.230 de la no obstétrica). La necesidad de controlar la vía aérea es crucial para reducir los casos de muerte durante anestesia general. Lo mismo sucede con la anestesia regional cuando la altura del bloqueo es muy elevada o por cualquier otra razón que obligue a convertir una anestesia regional en una general. Siempre existe el temido problema de la aspiración de contenido gástrico, que sigue siendo la primera causa de muerte materna durante la anestesia y casi siempre asociada con una intubación dificultosa o fallida. El daño cerebral del recién nacido se produjo en el 19 por ciento de las demandas estudiadas por la ASACCP. En una Unidad de Cuidados Intensivo de recién nacidos en EE.UU se realizó un estudio retrospectivo, como los estudios de la ASACCP, para analizar el número de demandas relacionadas con los casos internados en dicha unidad. El estudio comprendió el período 1972-1992 durante el cual se produjeron 31 demandas por mala praxis sobre 9367 internaciones, con una incidencia de 0,33 por ciento. Según los autores, la frecuencia de juicios contra los anestesiólogos por problemas vinculados con el recién nacido se incrementó del 0,19 por ciento entre los años 1772-1974 al 0,39 entre 1980 y 1992...

Las lecciones derivadas del ASA Closed Claims Project (ASACCP). Proyecto de la ASA acerca de las razones que promovieron demandas contra anestesiólogos cuyos casos estaban ya archivados (2a parte): La paciente obstétrica. Una actualización / Lessons learned from the ASA Closed Claims Project (ASACCP). ASA Project about the reasons for wich claims against anesthesiologists were rewed in cases that had already been close (part 2): The obstetric patient. An update

El análisis de los últimos casos relacionados con el tema fue publicado en el año 1996 cuando en la base de la ASACCP constaban 3533 demandas terminadas. De éstas, 434 estuvieron relacionadas con la anestesia obstétrica. De las 434 demandas relacionadas con la anestesia obstétrica, 310 correspondieron a la operación cesárea y 124 al parto por vía vaginal con anestesia regional. Las muertes maternas (n=83) y el daño cerebral del recién nacido (n=82) continúan siendo las injurias más frecuentes en las pacientes obtétricas. La muerte materna estuvo más comúnmente relacionada con la anestesia general y con la operación cesárea. A pesar de que el número de muertes maternas consecutivas a la anestesia general se mantuvo estable a través de los años, el número de muertes asociadas a la anestesia regional declinó en forma marcada. Este decremento de muertes maternas bajo anestesia regional ocurrió sobre todo en los años 80, coincidiendo con la prohibición del uso de bupivacaína al 0,75 por ciento. Además, esta declinación se debe, sin duda, a la solución de los problemas creados por la vía aérea, la cual es más difícil de acceder en la mujer embarazada (1:270 en la paciente obstétrica, contra 1:2.230 de la no obstétrica). La necesidad de controlar la vía aérea es crucial para reducir los casos de muerte durante anestesia general. Lo mismo sucede con la anestesia regional cuando la altura del bloqueo es muy elevada o por cualquier otra razón que obligue a convertir una anestesia regional en una general. Siempre existe el temido problema de la aspiración de contenido gástrico, que sigue siendo la primera causa de muerte materna durante la anestesia y casi siempre asociada con una intubación dificultosa o fallida. El daño cerebral del recién nacido se produjo en el 19 por ciento de las demandas estudiadas por la ASACCP. En una Unidad de Cuidados Intensivo de recién nacidos en EE.UU se realizó un estudio retrospectivo, como los estudios de la ASACCP, para analizar el número de demandas relacionadas con los casos internados en dicha unidad. El estudio comprendió el período 1972-1992 durante el cual se produjeron 31 demandas por mala praxis sobre 9367 internaciones, con una incidencia de 0,33 por ciento. Según los autores, la frecuencia de juicios contra los anestesiólogos por problemas vinculados con el recién nacido se incrementó del 0,19 por ciento entre los años 1772-1974 al 0,39 entre 1980 y 1992... (AU)